La reserva fraccional de flujo (RFF) tiene claramente demostrada su importancia clínica en los ensayos clínicos aleatorizados1. La alteración del flujo coronario puede evaluarse de manera alternativa mediante la reserva de flujo coronario (RFC), que también se ha demostrado que proporciona información pronóstica significativa acerca de los eventos adversos cuando son menores, independientemente de la presencia o ausencia de estenosis epicárdicas2,3. Se ha observado que los pacientes con RFF conservada y RFC reducida muestran peores resultados que aquellos con RFF y RFC conservadas. Al contrario, comparados con los pacientes con RFF y RFC concordantemente isquémicas, aquellos con RFF isquémica y RFC conservada mostraron mejores resultados4. Aunque previamente habíamos publicado que la RFF más baja y la disfunción microvascular eran predictores independientes de la presencia de fibroateroma de cubierta delgada (thin-cap fibroatheroma [TCFA])5, determinado mediante tomografía de coherencia óptica (OCT), no se han publicado comparaciones en función de los cuadrantes RFF/RFC en lo que respecta a las características de las placas de alto riesgo obtenidas mediante OCT.
Se investigaron retrospectivamente 473 lesiones coronarias nuevas de gravedad intermedia (estenosis visual del 30-80%) en 419 pacientes que se habían sometido a OCT y a evaluaciones fisiológicas durante la misma intervención. Las imágenes de OCT se obtuvieron con los sistemas de OCT de dominio de frecuencia (ILUMIEN, Abbott Vascular; Santa Clara, California, Estados Unidos; o LUNAWAVE; Terumo, Tokyo, Japón). Las evaluaciones fisiológicas se realizaron utilizando una guía intracoronaria de presión (Pressure Wire Certus), tal como se ha descrito anteriormente2. Se evaluaron la prevalencia del TCFA y la rotura de placa (RP). Los valores de corte establecidos de los índices fisiológicos derivados de la presión (RFF ≤ 0,80 y RFC ≤ 2,0) se utilizaron para dividir RFF/RFC en cuadrantes en 2 grupos clasificados de manera concordante (RFF+/RFC+ [173 vasos] y RFF–/RFC– [103 vasos]) y 2 grupos clasificados de manera discordante (RFF+/RFC– [171 vasos] y RFF–/RFC+ [26 vasos]). Se compararon las características de la placa obtenidas mediante OCT entre los cuadrantes RFF/RFC.
La RFC se relacionaba con la RFF (r=0,454; p<0,001) y la toma de decisiones basada en la RFF era discordante con la RFC en el 41,7% (197 vasos). Se detectaron TCFA y RP en 66 (14,0%) y 73 vasos (15,4%) de la cohorte total. El paciente y las características de la lesión de los cuadrantes RFF/RFC se resumen en la tabla 1. Comparados con el grupo de RFF–/RFC+, los pacientes del grupo RFF+/RFC– eran considerablemente más jóvenes. No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de lesiones no responsables de síndrome coronario agudo en los 4 cuadrantes. La prevalencia de TCFA y RP difería de manera significativa entre los 4 cuadrantes (figuras 1A y B). Comparadas con la RFF+/RFC–, las prevalencias tanto del TCFA como de la RP tendían a ser mayores, aunque en el análisis post-hoc esta diferencia no era significativa en el grupo de RFF–/RFC+. El índice de reclasificación neta y el índice de mejora de discriminación integrada mejoraban considerablemente cuando se añadía la RFC a la clasificación basada en la RFF para predecir RP y TCFA (RP: índice de reclasificación neta, 0,462, p <0,001; índice de mejora de discriminación integrada, 0,031, p <0,001; TCFA: índice de reclasificación neta, 0,320, p=0,012; índice de mejora de discriminación integrada, 0,017, p=0,002).
Lesión y características de la intervención
| Total | RFF+/RFC+ 4 | RFF+/RFC– 2 | RFF–/RFC+ 3 | RFF–/RFC– 1 | p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Número de vasos | 473 | 173 | 171 | 26 | 103 | |
| Número de pacientes | 419 | 136 | 161 | 26 | 96 | |
| Características iniciales | ||||||
| Edad (años) | 68,0 [61,0-74,0] | 69,0 [61,0-75,5] | 66,0 [60,0-72,0] | 72,5 [66,0-77,5] | 69,0 [60,0-74,3] | 0,004a |
| Mujeres | 82 (19,6) | 29 (21,5) | 25 (15,4) | 8 (30,8) | 20 (20,8) | 0,236 |
| Hipertensión | 294 (70,2) | 95 (70,4) | 113 (69,8) | 19 (73,1) | 67 (69,8) | 0,988 |
| Diabetes mellitus | 162 (38,7) | 63 (46,7) | 58 (35,8) | 12 (46,2) | 29 (30,2) | 0,052 |
| Dislipemia | 283 (67,5) | 84 (62,2) | 108 (66,7) | 18 (69,2) | 73 (76,0) | 0,172 |
| Fumador en el momento del estudio | 125 (29,8) | 35 (25,9) | 48 (29,6) | 9 (34,6) | 33 (34,4) | 0,528 |
| Fracción de eyección (%) | 64,0 [58,0-69,0] | 63,0 [55,5-68,5] | 64,5 [59,0-69,0] | 64,0 [57,3-68,5] | 65,0 [60,0-69,3] | 0,288 |
| TFGe (ml/min/1,73 m2) | 69,7 [58,4-82,6] | 68,0 [55,4-80,7] | 70,1 [60,0-84,0] | 70,0 [55,4-78,3] | 71,0 [59,4-82,0] | 0,367 |
| SCA, lesión no responsable | 56 (13,4) | 21 (15,6) | 17 (10,5) | 5 (19,2) | 13 (13,5) | 0,478 |
| Hallazgos angiográficos | ||||||
| Diámetro de la estenosis (%) | 57,3 [50,3-65,8] | 63,4 [55,5-73,1] | 56,3 [49,6-62,7] | 59,4 [53,3-67,3] | 52,4 [46,3-57,5] | <0,001b,c,d,e |
| Diámetro de referencia (mm) | 2,68 [2,27-3,06] | 2,65 [2,19-3,05] | 2,54 [2,25-2,90] | 2,97 [2,45-3,26] | 2,95 [2,53-3,22] | <0,001d |
| Diámetro mínimo de la luz (mm) | 1,11 [0,88-1,37] | 0,95 [0,68-1,20] | 1,11 [0,91-1,32] | 1,12 [0,94-1,41] | 1,36 [1,15-1,58] | <0,001b,c,d,e |
| Longitud de la lesión (mm) | 11,7 [8,5-16,2] | 13,1 [9,0-18,6] | 10,9 [8,0-15,8] | 11,1 [9,5-15,8] | 10,4 [8,2-13,5] | <0,001b,c |
| Hallazgos en la OCT | ||||||
| Área mínima de la luz (mm2) | 1,28 [0,91-1,19] | 0,97 [0,72-1,28] | 1,33 [1,03-1,72] | 1,62 [1,06-1,90] | 1,98 [1,40-2,45] | <0,001b,c,d,f |
| Fibroateroma | 328 (69,3) | 125 (72,3) | 112 (65,5) | 19 (73,1) | 72 (69,9) | 0,559 |
| Calcificación | 205 (43,4) | 81 (46,8) | 82 (48,0) | 11 (42,3) | 31 (30,1) | 0,021c,d |
| TCFA | 66 (14,0) | 38 (22,0) | 14 (8,2) | 6 (23,1) | 8 (7,8) | <0,001b,c |
| Rotura de placa | 73 (15,4) | 39 (22,5) | 11 (6,4) | 6 (23,1) | 17 (16,5) | <0,001b |
OCT: tomografía de coherencia óptica; RFC: reserva de flujo coronario; RFF: reserva fraccional de flujo; SCA: síndrome coronario agudo; TCFA: fibroateroma de cubierta delgada; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.
Salvo otra indicación, los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].
Prevalencia de las RP y los TCFA. A: prevalencia de las RP en función de los cuadrantes RFF/RFC. B: prevalencia de los TCFA en función de los cuadrantes RFF/RFC. RFC: reserva de flujo coronario; RFF: reserva fraccional de flujo; RP: rotura de placa; TCFA: fibroateroma de cubierta delgada.
Estos resultados indican que las clasificaciones fisiológicas de estenosis coronaria evaluadas por la RFF y la RFC se relacionan con la diferencia en la inestabilidad de la placa. Incluso en pacientes con lesiones que muestran RFF conservada, la RFC puede añadir información creciente sobre la inestabilidad de la placa, que podría relacionarse con peores resultados. En el presente estudio, se trata la importancia de la RFC además de la RFF en la evaluación de la vulnerabilidad de la placa. Esta difiere de nuestro estudio previo5, en el que se evaluó la significación de la disfunción microvascular además de la RFF. Se requieren más estudios para probar la hipótesis de la posible relación entre la evaluación de las lesiones fisiológicas y su inestabilidad, así como su impacto en posteriores eventos cardiacos adversos.
