La hipercolesterolemia no solo es un factor de riesgo cardiovascular (CV) importante e independiente, sino que también es la causa subyacente de la ateroesclerosis1. La ateroesclerosis es una enfermedad vascular progresiva que suele comenzar en la infancia. Está relacionada con muchos factores de diversa etiología, como la genética, el medio ambiente, los hábitos de vida, las alteraciones metabólicas, los factores de riesgo y las enfermedades subyacentes. Por lo tanto, la aparición de las consecuencias de la enfermedad CV depende no solo del estilo de vida o de la concomitancia de otros factores de riesgo sino, lo que es más importante, de la exposición a altas concentraciones de colesterol a lo largo de la vida2,3. Dado que la enfermedad ateroesclerótica se ralentiza o incluso remite cuando las concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) están por debajo de 55mg/dl4, es imprescindible el tratamiento precoz de todos los grupos de riesgo para reducir la carga CV mediante la reducción del cLDL con un tratamiento hipolipemiante2. Sobre la base de esta evidencia, se debería seguir no solo el criterio de «cuanto más bajo, mejor» y «cuanto más largo, mejor», sino también el de «cuanto antes (el objetivo de cLDL), mejor»5. En particular, esto es cierto no solo para los pacientes en prevención primaria de mediana edad, sino también para los más jóvenes y los mayores2,6,7.

Para los pacientes sin enfermedad CV ateroesclerótica establecida, la vigente guía europea recomienda una intervención que afecta al estilo de vida y valorar la adición de fármacos hipolipemiantes si el cLDL es ≥ 116, ≥ 100, ≥ 70 y ≥ 55mg/dl para los pacientes en riesgo bajo, moderado, alto y muy alto respectivamente. Sin embargo, se recomienda un tratamiento hipolipemiante inmediato, además de la intervención en el estilo de vida, si el cLDL es ≥ 190mg/dl (en pacientes con riesgo al menos moderado), ≥ 100mg/dl (pacientes en alto riesgo), ≥ 70mg/dl (prevención primaria para pacientes en muy alto riesgo) y ≥ 55mg/dl (prevención secundaria para pacientes en muy alto riesgo)1. Además, cuando se requieren fármacos hipolipemiantes, la guía europea recomienda un abordaje gradual, comenzando con estatinas hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar los objetivos establecidos para el riesgo CV específico (I A). Si no se alcanzan los objetivos de cLDL, se recomienda una combinación con ezetimiba (I B). Respecto a los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina 9 (PCSK9), estos fármacos pueden tenerse en cuenta si no se alcanzan los objetivos de prevención primaria en pacientes con riesgo muy alto pero sin hipercolesterolemia familiar (IIb C), y se recomiendan para pacientes con riesgo muy alto e hipercolesterolemia familiar (I C)1. En comparación con la guía de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS) de 2016, la aplicación de la guía actual incluso podría duplicar el número de personas designadas para la prevención primaria con estatinas a causa de los objetivos de cLDL más bajos y por el envejecimiento de la población, lo que mejoraría la prevención de la enfermedad CV ateroesclerótica8. Esto es especialmente importante porque en muchos países europeos la mayoría de estos pacientes todavía presentan concentraciones de cLDL por encima de los objetivos recomendados9. Lamentablemente, muchos pacientes en prevención primaria no alcanzan los objetivos de cLDL9. Esto es de gran importancia clínica, ya que los datos de la vida real han demostrado recientemente que incluso una proporción considerable de los pacientes con alto riesgo de enfermedad CV no reciben el tratamiento hipolipemiante adecuado para la prevención primaria, lo que genera la aparición de eventos CV10. Por lo tanto, no solo es importante mejorar la concienciación sanitaria tanto de los médicos como de los pacientes, con el fin de reducir la brecha entre las recomendaciones de las guías y la práctica clínica, sino también ofrecer instrumentos simples que ayuden a implementarlas1,2. No obstante, una de las razones de la implementación insuficiente de los tratamientos hipolipemiantes en la prevención primaria consiste en que las recomendaciones de la guía son demasiado rígidas y quizá no sean muy pragmáticas en algunas circunstancias en que el tiempo podría ser fundamental (¡cuanto antes, mejor!)2. En consecuencia, queda justificado un enfoque más práctico y fácil para complementar las recomendaciones de las guías y facilitar el logro rápido y eficiente de los objetivos. El primer intento fue presentado el año pasado por miembros del International Lipid Expert Panel5. Curiosamente, en prevención secundaria se ha observado que la aplicación de algoritmos específicos a pacientes ingresados por un síndrome coronario agudo (SCA) mejoró la proporción de pacientes que alcanzaron los objetivos de cLDL en Francia11. Recientemente, el International Lipid Expert Panel, dentro del ACS EuroPath Central & South European Countries Project, también ha propuesto los nuevos algoritmos, que recomiendan el necesario tratamiento combinado inmediato para pacientes con SCA5. Del mismo modo, en España, la Sociedad Española de Cardiología ha propuesto 3 algoritmos de toma de decisiones sencillos y viables que incluyen la mayoría de las situaciones clínicas de pacientes con cardiopatía isquémica (es decir, pacientes agudos y crónicos), con el objetivo de alcanzar los objetivos terapéuticos de cLDL tan pronto como sea posible12. Además, se ha creado una aplicación web para ayudar a implementarlos13. Actualmente, también se está validando en un estudio la utilidad de aplicar estos algoritmos a la práctica clínica diaria.

Teniendo en cuenta que en prevención primaria la mayoría de los pacientes no alcanzan los objetivos recomendados y las dificultades para aplicar las guías en la práctica habitual, en un reciente documento de consenso publicado en REC CardioClinics14 la Sociedad Española de Cardiología ha propuesto 4 algoritmos de toma de decisiones sencillos y viables en función del riesgo CV (bajo, moderado, alto y muy alto), con la finalidad de que la mayoría de los pacientes en prevención primaria alcancen los objetivos de cLDL rápida y eficazmente.

Este documento de consenso contiene importantes novedades y algunas diferencias relevantes respecto a la guía europea. Así, aunque en este consenso se incluyen 4 niveles de riesgo CV, como en la guía, se han introducido nuevos perfiles clínicos, como la enfermedad renal crónica moderada con albuminuria (alto riesgo CV), vasculopatía subclínica importante en zonas coronarias y carotídeas (alto riesgo CV), hipertensión con lesión orgánica específica (alto riesgo CV), lipoproteína (a) ≥ 180mg/dl y al menos 1 factor de riesgo CV (alto riesgo CV), y varones mayores de 55 años o mujeres mayores de 60 sin otros factores de riesgo CV (riesgo CV moderado). Además, el documento incorpora una serie de factores que modulan el riesgo y se debe tener en cuenta en el riesgo CV bajo-alto, como el ajuste ascendente del riesgo CV en personas con al menos 1 de estos factores14.

Al igual que en el consenso sobre prevención secundaria de la Sociedad Española de Cardiología, el documento contiene una tabla con los diferentes fármacos hipolipemiantes en monoterapia o en combinación, y su capacidad para reducir la concentración de cLDL. Es de destacar que, además de las estatinas, la ezetimiba y los inhibidores de la PCSK9, solos o combinados, también se han añadido nutracéuticos que se han demostrado eficaces en ensayos clínicos15 y ácido bempedoico16, ya que podrían ser una buena opción para algunos pacientes14.

Por último, se crearon 4 algoritmos sencillos según el riesgo CV. En este documento de consenso, los objetivos de cLDL son los mismos que los propuestos por la guía europea (< 55, <70, <100 y <116mg/dl para riesgo CV muy alto, alto, moderado y bajo respectivamente). En los algoritmos de riesgo muy alto y alto, se debe tener en cuenta la toma de estatinas anterior y si se han recetado a las dosis máximas toleradas. Es de destacar que, a diferencia del enfoque paso a paso, en algunos casos se recomienda combinar una estatina de alta intensidad con ezetimiba como primera opción terapéutica. En cuanto a los inhibidores de la PCSK9, si bien la guía de ESC/EAS no recomienda el tratamiento con estos fármacos para pacientes con riesgo CV alto en prevención primaria1, los autores del documento tuvieron en cuenta que algunos pacientes podrían beneficiarse de este tratamiento, aunque deben tenerse en cuenta consideraciones económicas. En los algoritmos de riesgo moderado y bajo, se deben recomendar encarecidamente cambios en el estilo de vida y sus repercusiones en la concentración de cLDL14.

En resumen, parece que el documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología para mejorar el tratamiento lipídico de los pacientes en prevención primaria es una buena alternativa que complementa las recomendaciones de la guía europea y puede ser de gran ayuda para reducir la brecha entre las guías y la práctica clínica y prevenir la inercia clínica.