La enfermedad cardiovascular (ECV) es uno de los mayores problemas de salud en el mundo. A su elevada incidencia y prevalencia en los países desarrollados, se une su creciente importancia en los países en vías de desarrollo. Al estar asociada a elevadas tasas de morbimortalidad y afectar a personas de un amplio abanico de edades, especialmente en la edad media de la vida, las consecuencias sanitarias, económicas y sociales son muy importantes. Por un lado, esta enfermedad va a consumir un elevado número de recursos económicos, tanto en el aspecto sanitario como en el laboral, y por otro, va a afectar a la vida familiar y social.

Cada año las ECV causan más de 4,3 millones de muertes en Europa y más de 2 millones de muertes en la Unión Europea (UE) y constituyen la causa de casi la mitad de todas las muertes en Europa (48%) y en la UE (42%). Se calcula que en la UE, la ECV tiene un coste de 192.000 millones de euros anuales. De ellos, alrededor del 57% se debe a los costes sanitarios, el 21% a pérdidas de productividad y el 22% restante, a los gastos sociales y familiares derivados del cuidado de las personas con ECV1.

Los programas de rehabilitación cardiovascular (PRCV) y prevención secundaria multidisciplinarios han demostrado, sin lugar a dudas, sus beneficios en la mortalidad cardiovascular (CV) de estos pacientes y han disminuido el número de complicaciones e ingresos hospitalarios2-8. Además, mejoran la capacidad física de los pacientes, el control de los factores de riesgo CV y la afección psicológica consiguiendo la vuelta al trabajo en mejor situación física y psicológica9.

Sin embargo, en nuestro país los PRCV no se han desarrollado como correspondería a su nivel socioeconómico y sanitario10,11. Las barreras que han influido en su falta de desarrollo son variadas y, aunque las político-económicas son importantes, no lo es menos el escaso interés demostrado por los profesionales sanitarios, especialmente los cardiólogos.

Actualmente los PRCV son multidisciplinarios, es decir, deben estar formados por diferentes profesionales para poder actuar sobre todos los aspectos implicados en la prevención secundaria de la ECV4,12,13. Estos programas se realizan habitualmente en hospitales o unidades específicamente diseñadas para ello; en nuestro país, en la mayoría de los casos el paciente acude desde su domicilio. Sin embargo, existen diferentes tipos de programas según las necesidades de cada paciente y el grado de supervisión que el riesgo de complicaciones requiera.

A pesar de los beneficios ampliamente demostrados de los PRCV, su implantación en los diferentes países es muy variable y, en la mayoría, insuficiente. En Europa, disponemos de los datos que aportó el estudio ECRIS (European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey), basados en una encuesta realizada por la Sociedad Europea de Cardiología en el año 2007. El número de unidades y el porcentaje de pacientes rehabilitados son muy diferentes de unas naciones a otras. Así, frente a países como Lituania (que incluye al 90% de su población) o Alemania (más del 50%), en otros como España o Portugal las cifras disminuyen al 3 o el 4%10,14.

En Canadá se incluye a un 25-30% de los pacientes15 en unidades de PRCV multidisciplinarias. Sin embargo, aparecen diferencias regionales importantes, de forma que en algunas regiones, como Ontario, se superan esas cifras16. En Estados Unidos, las cifras publicadas por Medicare son variables y oscilan entre un 7 y un 54%, según los diferentes estados17. En México existen pocas unidades de PRCV y se calcula que son menos del 1% los pacientes que acceden a ellos18. Por el contrario, en otros países como Cuba existe un Programa Nacional de Rehabilitación Cardiaca, de forma que el número de cardiópatas que realiza PRCV es elevado19 y alcanza cifras de casi el 95% en algunas enfermedades.

Se han barajado diferentes razones para justificar la falta de desarrollo de los PRCV en algunos países como España. Podríamos dividirlas en tres aspectos:

• 1.

  Razones político-económicas: a pesar de los indudables beneficios, no se han considerado prioritarios a la hora de redistribuir los recursos económicos. Hay escaso apoyo de las administraciones sanitarias públicas y de la medicina privada.

• 2.

  Desconocimiento y escaso interés de los profesionales sanitarios, especialmente de los cardiólogos, por algunos aspectos de la prevención de la ECV20.

• 3.

  Los propios pacientes desconocen su existencia y sus beneficios respecto a la disminución en la mortalidad y el número de complicaciones CV.

En los países en que los PRCV son habituales, se han realizado diferentes estudios para conocer los factores que influyen en que se incluya o no a los pacientes cardiópatas en dichos programas. Entre estos factores, destacarían por su efecto negativo el sexo femenino21,22, la edad avanzada23, el bajo nivel cultural y económico24, el estilo de vida sedentario24,25, el aislamiento social, la existencia de ansiedad o depresión26, la situación geográfica y, por supuesto, las dificultades en el transporte22,27. Pero quizá lo más importante para que el paciente acuda o no a un PRCV sería la recomendación de su médico28.

En los últimos años, algunos países han diseñado diferentes estrategias para mejorar la llegada de los pacientes a las unidades de PRCV y conseguir así un descenso en la morbimortalidad29-33. Para ello, además de tratar de controlar esos factores negativos, y considerando que la mayor parte de los obstáculos giran en torno a la remisión inicial del paciente desde el hospital al programa, se ha propuesto la adopción de medidas que automaticen el envío de los pacientes a un PRCV tras el alta hospitalaria.

La American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), junto con la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC), publicaron en 2007 una serie de documentos29,31 que el profesional sanitario debe cumplimentar y firmar al alta de los pacientes. En ellos se enumeran las distintas recomendaciones de prevención secundaria de obligado cumplimiento, al ser reconocidas como prioritarias por sus efectos en el pronóstico: desde el uso de antiagregantes o bloqueadores beta hasta el envío a un PRCV. Se debe rellenar el documento y, en caso de que no se realice alguna de las medidas, se debe explicar los motivos específicos.

Con la adopción de algunas de estas estrategias, se ha demostrado que es posible duplicar las cifras de llegada de pacientes a unidades de PRCV31.

Otro importante problema es el abandono progresivo de la práctica de ejercicio físico, de la toma de medicación y, en general, del estilo de vida aprendido durante los PRCV34,35. Para evitar esto, se han diseñado diferentes estrategias36-38 que van desde prolongar la duración de los programas hasta continuar con diferentes intervenciones preventivas durante los meses o años siguientes.

La Organización Mundial de la Salud ha diferenciado tres fases progresivas dentro de un PRCV39 (tabla 1):

Fase I u hospitalaria. Comprendería el tiempo que el sujeto permanece ingresado en el hospital por un síndrome coronario agudo (SCA) u otro evento CV. Este tiempo se ha ido reduciendo en las últimas décadas, salvo que haya complicaciones. Durante este periodo, se moviliza precozmente al paciente para contrarrestar los efectos nocivos de la inmovilización prolongada, el paciente realiza ejercicios de baja intensidad y aprende la respiración diafragmática. Los aspectos psicológicos son muy importantes en esta fase, en la que deben iniciarse el estudio y el control de los cuadros depresivos, de ansiedad y miedo al futuro40. Se debe realizar también en estos días, o precozmente tras el alta hospitalaria, las pruebas necesarias para valorar el riesgo (test de esfuerzo, ecocardiograma, etc.), lo que determina el tipo de programa que el paciente debe realizar en la segunda fase.

Fase II o de convalecencia. Tras el alta hospitalaria, es la fase en que el paciente participa activamente en el programa multidisciplinario, en el que se incluye entrenamiento físico supervisado, actuaciones psicológicas, consejo sobre alimentación, control de factores de riesgo, programa educativo, etc. (figs. 1 y 2). La fase II puede realizarse en el hospital o en unidades especializadas de RCV. En estos casos, los pacientes están ingresados en el centro 3–4 semanas (programas residenciales intensivos) o acuden desde su domicilio a la unidad de RCV durante un periodo variable, habitualmente 8–12 semanas, aunque en ocasiones el programa puede durar varios meses. En muchos países, especialmente los centroeuropeos, la fase II solía realizarse con el paciente ingresado, normalmente en centros exclusivamente dedicados a PRCV. Sin embargo, en la actualidad conviven ambos tipos de programas: pacientes ingresados y pacientes externos que acuden diariamente a las unidades41,42. En España existen pocos programas residenciales43, y en la mayoría de los casos los pacientes acuden a los centros con PRCV desde sus domicilios. Los pacientes considerados de bajo riesgo podrían realizar PRCV supervisados en centros de atención primaria (AP) o programas domiciliarios. Estos programas tienen la ventaja de ser más accesibles al disminuir las barreras de la distancia geográfica y el transporte. En los programas domiciliarios, el paciente realiza todas las actuaciones en su casa, con diferentes grados de supervisión externa44,45. Actualmente, se puede controlar y supervisar estos programas utilizando tecnología moderna46,47, como telefonía móvil, internet o videoconferencias. En ocasiones, el paciente recibe una formación inicial de varias semanas en un centro especializado y posteriormente continúa la rehabilitación en su domicilio; estos serían los llamados programas mixtos. Los PRCV realizados en centros de salud tienen la ventaja de la accesibilidad de los pacientes y la supervisión directa de los diferentes profesionales que trabajan en AP48,49.

Figura 1.

Componentes de un programa de rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria multidisciplinario. El ejercicio físico aislado no se considera en la actualidad como un programa de rehabilitación cardiovascular

(0.08MB).

Figura 2.

Debe realizarse una valoración del riesgo de los pacientes para poder indicar el programa de rehabilitación cardiovascular adecuado.

(0.08MB).

Fase III o de mantenimiento. Tras el alta de la fase II, el paciente deberá continuar practicando las recomendaciones de prevención dadas de forma individual durante el resto de su vida. El objetivo de esta fase es mantener los cambios de estilo de vida aprendidos en las fases I y II. Aunque muchos pacientes son capaces de continuar con las modificaciones introducidas en la alimentación, el control de factores de riesgo CV y práctica de ejercicio físico individualmente, con el tiempo las cifras de abandono son elevadas50. Para evitar que el sujeto abandone el estilo de vida aprendido y la práctica habitual del ejercicio, se han buscado diferentes fórmulas. Así, en Estados Unidos, Canadá y diferentes países europeos, existen programas a nivel comunitario51,52. En los primeros dos países, los programas están adscritos a unidades de rehabilitación hospitalarias, están dirigidos por cardiólogos y participan médicos de familia y especialistas en medicina deportiva. En Europa, especialmente en los países escandinavos, también es habitual realizar la fase III en programas comunitarios52. En otros países, como Francia o Alemania, se crearon los clubes coronarios, asociaciones en las que los propios pacientes gestionan de forma conjunta las diferentes actividades: sesiones de entrenamiento, programas educativos, etc., en locales regentados por ellos, ayudados habitualmente por personal sanitario implicado en PRCV. En España, los polideportivos municipales de diferentes ciudades han puesto en marcha programas de entrenamiento especialmente dirigidos a la fase III de los pacientes cardiópatas. Allí pueden realizar ejercicio físico indefinidamente, supervisados por médicos especialistas en medicina deportiva. En ocasiones, estos programas se realizan en colaboración con los médicos de AP de los centros de salud de referencia. Existen también centros médicos dirigidos por cardiólogos, habitualmente dentro de la sanidad privada, dedicados específicamente a continuar las actividades aprendidas durante la fase II: el entrenamiento físico, el control de los factores de riesgo CV y la promoción de un estilo de vida saludable. Recientes ensayos, algunos aleatorizados, han puesto de manifiesto los beneficios de que los profesionales de la unidad de rehabilitación continúen con cierto grado de contacto o supervisión de los pacientes durante la fase III53,54. Para ello se puede utilizar las actuales tecnologías de comunicación47: telefonía móvil, internet o videoconferencias. Mediante ellas se enviaría información o recordatorios a los pacientes sobre el ejercicio y el estilo de vida e incluso se podría controlar la realización del entrenamiento, por ejemplo marchas o carreras.

El médico de AP tiene un papel fundamental en la promoción de estilos de vida saludable y en la prevención de la ECV. Dado que en este nivel asistencial el objetivo es actuar sobre toda la población, dichas actividades pueden tener un gran impacto en la prevención tanto primaria como secundaria de la ECV55,56. Además, al estar más cercanos a los pacientes, su apoyo en los PRCV resulta esencial. Por un lado, puede identificar a los sujetos que se beneficiarán de un PRCV y, por otro, darles apoyo para realizar y completar el programa y, posteriormente durante la fase III, controlar su cumplimiento y su adherencia a los cambios en el estilo de vida. Como hemos comentado, en diferentes países son los responsables de los programas comunitarios en la fase de mantenimiento de la rehabilitación51,52.

Dado el escaso número de unidades de rehabilitación CV que existen en nuestro país y contando con los recursos profesionales y materiales disponibles en los centros de salud, en las últimas décadas se ha animado a los médicos de AP a participar directamente en la fase II de los PRCV de pacientes considerados de bajo riesgo. El Ministerio de Sanidad y Consumo español publicó en 2006 el Plan Integral para la Cardiopatía Isquémica. Entre las estrategias recomendadas, se considera a los PRCV en los centros de salud ejemplos de buena práctica clínica dentro de la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica57.

El riesgo de un PRCV viene dado fundamentalmente por el ejercicio físico y depende del tipo de cardiopatía y de que haya isquemia, disfunción ventricular o arritmias potencialmente malignas. Se considera de bajo riesgo a los pacientes que no tengan ninguno de estos condicionantes ni alteraciones psicológicas graves y tengan buena capacidad física en la prueba de esfuerzo. Diferentes estudios han confirmado que en este grupo de pacientes el riesgo de complicaciones durante las sesiones de entrenamiento de los PRCV es bajo39.

En nuestro país, además, disponemos de una estructura sanitaria que cubre a la totalidad de la población. La amplia red de centros de salud es de fácil acceso y cuenta con suficientes recursos materiales y profesionales cualificados para poder realizar estos programas multidisciplinarios. Los diferentes profesionales (médicos, enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos, etc.) que trabajan en este nivel asistencial podrían intervenir en las distintas actuaciones que debe cumplir un PRCV en pacientes de bajo riesgo12,13,58. Además, se facilitaría el acceso a pacientes con barreras geográficas o con problemas de transporte para poder acudir a un programa hospitalario y se lograría un control continuado a medio y largo plazo.

Estos programas estarán adscritos a un programa hospitalario y lógicamente deberá existir una buena relación profesional entre el centro de AP y el hospital de referencia, de forma que el coordinador general será un cardiólogo de una unidad de rehabilitación CV hospitalaria y el coordinador local, un médico de AP. La comunicación será directa e inmediata en ambas direcciones. El cardiólogo realizará la valoración del riesgo de los pacientes, tanto al alta hospitalaria tras un episodio CV agudo como de los remitidos desde el centro de salud para realizar el PRCV. Una vez estratificado el riesgo, se dirigirá al paciente al programa idóneo: hospitalario o en AP.

Los PRCV han demostrado sus beneficios en la calidad de vida y la morbimortalidad de los pacientes con cardiopatías. En España, sin embargo, su número es pequeño y habitualmente se centra en unidades hospitalarias urbanas. Los PRCV en centros de salud son todavía escasos.

Una correcta planificación de los recursos del Sistema Nacional de Salud permitiría incluir en estos programas a la práctica totalidad de los pacientes con indicación. Los cardiópatas de medio y alto riesgo que requieren supervisión cardiológica seguirían PRCV en unidades especializadas, pero los pacientes de bajo riesgo podrían acceder a estos programas de prevención secundaria en los centros de salud.

Esta distribución aumentaría significativamente el número de pacientes con acceso a PRCV y permitiría un reparto más racional de los recursos sanitarios. Las unidades hospitalarias con personal especializado deben dedicar sus recursos a pacientes de riesgo medio-alto (con isquemia, disfunción ventricular, arritmias, etc.), mientras que los pacientes de bajo riesgo se van a beneficiar más de programas en AP, más accesibles, con recursos materiales suficientes y con profesionales totalmente preparados.

Ninguno.