El implante de la válvula aórtica transcatéter aumenta la supervivencia en pacientes con estenosis aórtica grave sintomáticos y no subsidiarios de cirugía de reemplazo valvular1. No siempre se puede utilizar los accesos habituales, transfemoral o transapical, u otros como la arteria subclavia2–4, de uso creciente. Se han descrito además implantaciones a través de la aorta ascendente por minitoracotomía anterior y a través de la arteria axilar izquierda con apertura o cierre quirúrgicos5.
Presentamos el caso de un paciente con estenosis aórtica grave sintomática, con episodios repetidos de insuficiencia cardiaca, al que se implantó una válvula aórtica mediante acceso totalmente percutáneo axilar izquierdo.
El paciente había sido rechazado para cirugía convencional por alto riesgo basado en su edad (85 años), presencia de fibroenfisema con difusión pulmonar de monóxido de carbono muy alterada (33,1%), insuficiencia renal crónica grave (aclaramiento de creatinina, 24ml/min), disfunción ventricular moderada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 0,40), arteriopatía periférica (presencia de aneurismas y estenosis en el eje iliofemoral) y cirugía de revascularización coronaria previa (cinco puentes: mamaria interna izquierda a descendente anterior, mamaria interna derecha a bisectriz, así como radial en T a marginal y descendente posterior). En relación con la implantación de una válvula por vía endovascular, se descartó el acceso femoral por la enfermedad aortoiliaca. Se desestimó el acceso subclavio3 por encontrarse permeables los injertos de mamarias izquierda y derecha por riesgo potencial de daño. Los accesos quirúrgicos, por minitoracotomía o esternotomía, aunque no contraindicados, no parecían buena opción por la enfermedad pulmonar grave y la cirugía previa. Todos estos condicionantes clínicos contribuyeron a buscar alternativas que supusieran el mínimo trauma, tanto desde el punto de vista vascular como respiratorio. Una ecografía Doppler demostró una arteria axilar izquierda con calibre adecuado y pared engrosada pero sin placas ateroscleróticas, por lo que fue nuestro acceso de elección.
El procedimiento se realizó con apoyo del servicio de cirugía cardiaca, con anestesia general, intubación orotraqueal y respiración asistida. La medida del anillo aórtico con ecocardiograma transesofágico fue 20 mm. Se avanzó un catéter PigTail de 5 Fr desde la arteria femoral derecha hacia la arteria axilar izquierda. Desde el hueco axilar, utilizando el punto de máxima pulsación y con la porción distal del catéter como diana, ayudados por repetidas inyecciones de contraste para evitar la bifurcación de la arteria subescapular, se canalizó la arteria axilar izquierda y se colocó un único dispositivo de cierre vascular Prostar XL® (Abbott Vascular) como precierre (fig. 1). Desde la arteria femoral, se avanzó una guía teflonada hasta la braquial izquierda para asegurar la línea arterial en caso de fallo del cierre percutáneo posterior. Se realizó la valvuloplastia aórtica, tras colocar un introductor corto (Cook, 18 Fr), con balón de 22 mm (Nucleus®, Numed) y se implantó una válvula aórtica CoreValve® (Medtronic, Inc.; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos) n.o 26 de la manera habitual (fig. 2A).
A: posición del paciente para el abordaje transaxilar, con abducción del brazo de más de 60°. B: imagen de escopia de la angiografía de la arteria axilar izquierda y de marcador radioopaco externo en un intento de canalizar la arteria. C: imagen de escopia en el momento de canalizar la arteria. D: imagen de escopia con el Prostar XL® en el momento de comprobar la salida de las cuatro agujas.
A: resultado de la implantación de la CoreValve®. B y D: estenosis residual tras cierre de la arteria axilar con Prostar XL® único. C: grado de estenosis con angiografía cuantitativa, en la que también se puede apreciar el tamaño de la arteria axilar, adecuado para el procedimiento. D: distal; P: proximal.
La hemostasia se consiguió inmediatamente y sin problemas mediante el Prostar XL®. La angiografía axilar posterior reflejó ausencia de extravasación y presencia de una estenosis moderada que no comprometía el flujo (figs. 2B-D). No hubo complicaciones, salvo por un bloqueo auriculoventricular completo, que requirió implantar un marcapasos bicameral definitivo a las 24 h. Además, el paciente refería al alta parestesias leves limitadas a la mano izquierda, sin déficit motor asociado, que habían desaparecido completamente a los 3 meses del procedimiento.
Este es el primer caso descrito de acceso axilar completamente percutáneo para implantar con éxito una prótesis aórtica. Queremos resaltar la dificultad para la adecuada canalización de la arteria axilar izquierda desde el hueco axilar, que requirió apoyarse con escopia, angiografía y palpación externa. La ausencia de plataforma ósea posterior y la profundidad de la arteria con respecto a la piel contribuyen a la dificultad de la punción. El abordaje de Hamburgo-St. George4 se realiza, a diferencia del nuestro, en la pared anterior torácica a nivel del surco deltopectoral, y se accede a la arteria subclavia distal cerca de la unión con la arteria axilar, de modo que no plantea la dificultad de un abordaje lateral.
Queremos hacer énfasis en que estudiar y conocer detalladamente la anatomía y el calibre axilares es imprescindible para planificar el procedimiento y decidir la técnica de cierre hemostático percutáneo. En nuestro caso realizamos angiografía cuantitativa y ecografía. Aunque consideramos usar dos dispositivos Proglide® (Abbott Vascular), de menor diámetro que el barril proximal del Prostar XL®, que podrían haber minimizado el daño al paquete nervioso circundante, decidimos utilizar un solo dispositivo Prostar XL®, con base en el calibre de la arteria axilar y la experiencia de uso en estos procedimientos. En este sentido, el paciente sólo sufrió parestesias autolimitadas en el tiempo. No hubo problemas en conseguir hemostasia, pero pueden desarrollarse complicaciones vasculares como disección o perforación que exijan actuación inmediata. En prevención, se garantizó la línea arterial mediante una guía teflonada avanzada hasta la arteria braquial, y se disponía de balones y endoprótesis ajustados al tamaño de las arterias axilar y subclavia, y del apoyo de cirujanos expertos si todo lo anterior fallaba.
Esta experiencia inicial totalmente percutánea por vía axilar amplía de nuevo las posibilidades de implantes de válvulas aórticas vía transcatéter.