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DOI: 10.1016/j.recesp.2020.09.021
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Disponible online el 17 de Octubre de 2020
Prolongación del intervalo QT por fármacos en la neumonía por COVID-19: influencia en la supervivencia durante el ingreso
Drug-induced QT prolongation in COVID-19 pneumonia: influence on in-hospital survival
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Daniel García-Rodríguez
Autor para correspondencia
dgarciarodriguez2@salud.madrid.org

Autor para correspondencia:
, Paloma Remior, Eusebio García-Izquierdo, Jorge Toquero, Víctor Castro, Ignacio Fernández Lozano
Departamento de Cardiología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
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Tabla 1. Características basales de la población del estudio
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La pandemia de COVID-19ha supuesto un reto epidemiológico y para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. Los fármacos empleados en pacientes afectados por SARS-CoV-2 conllevan un riesgo arritmogénico asociado con la prolongación del intervalo QT, incluso para los pacientes con un QT previo normal1. Registros recientes han confirmado que el tratamiento con hidroxicloroquina (HCQ), en monoterapia o combinada con azitromicina, se asocia con una prolongación significativa del intervalo QT en estos pacientes1–3. Sin embargo, salvo algunos casos comunicados, no está clara su asociación con la mortalidad de causa arrítmica, y algunos estudios apuntan un efecto neto neutro en la mortalidad hospitalaria en tratamiento de la neumonía por COVID-194, lo que hace más necesarios los estudios sobre el riesgo arritmogénico de los tratamientos empleados.

Nuestro objetivo fue conocer la evolución del intervalo QT al inicio del ingreso y su relación con las combinaciones de fármacos empleadas en el tratamiento de la neumonía por COVID-19. Se analiza la supervivencia en el primer mes en función del grado de prolongación del intervalo QT en las primeras 48 h de ingreso.

Se incluyó retrospectivamente a todos los pacientes ingresados en nuestro centro por neumonía por COVID-19 al inicio de la pandemia (marzo de 2020) con electrocardiograma (ECG) basal y a las 48 h tras el inicio del tratamiento (realizados por protocolo en nuestro centro). Todos los ECG se almacenaron en formato digital. El intervalo QT corregido por Bazett (QTc) se midió automáticamente (DXL ECG Algorithm, TMV, Philips, Países Bajos) y lo confirmaron 2 cardiólogos independientes en caso de duda. Se definió como grupo de riesgo a los pacientes con QTc largo > 460 ms o con un incremento (iQTc) > 60 ms. Aunque otros trabajos han considerado como grupo de mayor riesgo el de QTc > 500 ms y han recomendado precaución con QTc > 460-480 ms4. La elección de un punto de corte menos restrictivo permitió un seguimiento más estrecho del grupo de riesgo hasta conocer el comportamiento arrítmico en pacientes con COVID-19.

Se incluyó a 226 pacientes entre el 1 y el 20 de marzo de 2020. El reclutamiento se detuvo cuando la cantidad diaria de ingresos impidió un seguimiento exhaustivo. Se excluyó a 65 pacientes por no disponerse del ECG basal o el ECG a las 48 h digitalizado, por lo que el número final de pacientes para el análisis estadístico fue de 161. El régimen terapéutico específico más utilizado fue el tratamiento doble con HCQ y lopinavir-ritonavir (LPV-r) (n = 111; 68,9%), seguido del tratamiento triple con HCQ, LPV/r y azitromicina o una quinolona (n = 30; 18,6%). La monoterapia con azitromicina o LPV/r fue la estrategia menos empleada (n = 12; 7,5%). Un total de 8 pacientes (5,0%) recibieron otras combinaciones alternativas.

Las dosis de fármacos empleadas son similares a las utilizadas en otros centros: de HCQ se administraron 400 mg/12 h en las primeras 24 h y posteriormente 200 mg/12 h. La dosis de LPV-r fue de 400+100 mg/12 h y la de azitromicina, 500 mg/24 h. Se compararon las variables cualitativas mediante la prueba de la χ2 y las cuantitativas, mediante la prueba de la t de Student. El análisis de supervivencia fue un análisis actuarial mediante la prueba de Wilcoxon-Gehan.

En general, el intervalo QTc a las 48 h fue significativamente mayor que al ingreso (443 ± 30 frente a 435 ± 25 ms; p = 0,001) con un iQTc medio de 8 ± 28 ms. No se encontraron diferencias significativas en el iQTc ni en el QTc a las 48 h entre las distintas combinaciones de fármacos.

La utilización de fármacos no específicos para SARS-CoV2 aumentó significativamente del 22,4% al ingreso al 37,9% a las 48 h (p = 0,003), y los añadidos más frecuentemente fueron metoclopramida, ondansetrón, loperamida y levofloxacino. La utilización de estos se asoció con mayor del iQTc comparado con los pacientes que no los tomaron, rozando la significación estadística (13 ± 28 frente a 4 ± 28 ms; p = 0,066).

En total, 37 pacientes (23%) fueron clasificados como «grupo con QT de riesgo». La tabla 1 muestra las características basales de este grupo, que fueron similares a las del resto de los pacientes. Un total de 19 pacientes (12%) fallecieron durante el ingreso, ninguno por causa arrítmica. Solo 7 pacientes presentaron QTc > 500 ms a las 48 h y su supervivencia al mes tampoco fue significativamente distinta (86%; p = 0,187). Al mes de seguimiento (figura 1), la supervivencia fue similar entre los pacientes de mayor riesgo y aquellos con intervalo QT no prolongado (el 88% en ambos grupos; p = 0,882). No hubo diferencias en la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (23 pacientes en el grupo de QT normal y 7 en el grupo de riesgo; p = 0,920).

Tabla 1.

Características basales de la población del estudio

  Todos (n = 161)  Grupo con QT normal (n = 124)  Grupo con QT de riesgo (n = 37) 
Varones  103 (64)  80 (49,7)  23 (14,3)  0,899 
Edad (años)  63,9 ± 14,8  63,6 ± 15,6  64,7 ±12,1  0,709 
Hipertensión arterial  71 (44,1)  52 (32,3)  19 (11,8)  0,279 
Diabetes mellitus  25 (15,5)  17 (10,6)  8 (5)  0,235 
Dislipemia  57 (35,4)  47 (29,2)  10 (6,2)  0,214 
Obesidad (IMC > 30)  42 (26,1)  33 (20,5)  9 (5,6)  0,785 
EPOC/asma  26 (16,2)  19 (11,8)  7 (4,4)  0,591 
Cardiopatía  26 (16,2)  18 (11,2)  8 (5)  0,293 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal.

Figura 1.

Análisis actuarial de supervivencia al mes de seguimiento comparando el grupo de pacientes con intervalo QT de riesgo y el grupo de pacientes con QT normal en las primeras 48 horas de ingreso. QTc: intervalo QT corregido.

(0,1MB).

Esta serie concuerda con otras previas y muestra una prolongación del intervalo QT en pacientes tratados con HCQ y azitromicina por neumonía por COVID-19. A diferencia de otras series, en esta la mayoría de los pacientes recibieron LPV-r. No se han detectado diferencias significativas en la prolongación del intervalo QT entre las diferentes combinaciones de fármacos específicos. Es fundamental prestar atención no solo a los fármacos para el tratamiento de la infección, sino también a otros fármacos que se administran durante el ingreso y pueden prolongar el intervalo QT de manera importante. La prolongación del intervalo QT no se asoció con mayor mortalidad durante el primer mes de seguimiento, y no se ha observado mortalidad de causa arrítmica.

Bibliografía
[1]
E. Chorin, M. Dai, E. Shulman, et al.
The QT interval in patients with COVID-19 treated with hydroxychloroquine and azithromycin.
Nat Med., 266 (2020), pp. 808-809
[2]
A. Ramireddy, H. Chugh, K. Reinier, et al.
Experience with hydroxychloroquine and azithromycin in the coronavirus disease 2019 pandemic: implications for QT interval monitoring.
J Am Heart Assoc., 9 (2020), pp. e017144
[3]
J.R. Giudicessi, P.A. Noseworthy, P.A. Friedman, M.J. Ackerman.
Urgent guidance for navigating and circumventing the QTc-prolonging and torsadogenic potential of possible pharmacotherapies for coronavirus disease 19 (COVID-19).
May Clin Proc., 95 (2020), pp. 1213-1221
[4]
E.S. Rosenberg, E.M. Dufort, T. Udo, et al.
Association of treatment with hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with COVID-19 in New York State.
JAMA., 323 (2020), pp. 2493-2502
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