INTRODUCCIÓN
La evidencia indica que la patogénesis de la aterosclerosis comienza en la niñez. Estudios de anatomía patológica han demostrado la presencia de precursores tempranos de aterosclerosis, como las estrías lipoideas y el engrosamiento intimal, en arterias de niños1. Actualmente, las guías de la Sociedad y el Colegio Americano de Cardiología en prevención primaria en niños y adolescentes incluyen sólo el estudio de los factores de riesgo tradicionales, basándose en que éstos continúan en la edad adulta, y se relacionan con cambios ateroscleróticos a esa edad2.
Sin embargo, hoy se sabe que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria3. La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda, altamente sensible como marcador de inflamación general. En estudios experimentales, se ha determinado la presencia de PCR en arterias que presentan lesiones ateroscleróticas. También se ha demostrado que, en forma directa, la PCR induce la producción de otras células inflamatorias y que disminuye la expresión de la óxido nítrico sintetasa4. Es decir, desde el punto de vista biológico, la PCR participa en el proceso aterogénico. En adultos, la PCR, detectada con técnicas ultrasensibles (PCRus), se asocia a los factores de riesgo tradicionales y su concentración predice eventos cardiovasculares.
Sin embargo, existen pocos estudios que hayan investigado la concentración de PCRus y su relación con los factores de riesgo clásicos, parámetros de adiposidad, función endotelial y grosor carotídeo en niños sanos. La mayoría de los estudios se han realizado en niños obesos o hipercolesterolémicos. La ventaja de estudiar a niños desde el punto de vista biológico es que se elimina un factor de confusión, de gran importancia en los adultos, como es la presencia de enfermedad coronaria ya establecida.
El objetivo del presente estudio fue investigar los valores de PCRus en niños sanos y relacionarlos con medidas antropométricas de adiposidad, factores de riesgo cardiovascular y con la función endotelial, medida a través de la dilatación de la arteria braquial mediada por flujo (DMF) y el grosor intimomedial de la carótida (IMT).
MÉTODOS
El marco muestral de este estudio se constituyó con los hijos o los nietos de los sujetos adultos que participaron en un estudio epidemiológico realizado por el Departamento de Salud Pública de nuestra universidad en el año 2004. En esa oportunidad, se seleccionó a adultos de familias nucleares de distintas comunas de Santiago y se les realizó una encuesta sobre factores de riesgo cardiovascular, perfil lipídico, glucemia, determinación de presión arterial y PCRus. Las comunas fueron elegidas por muestreo aleatorio, trietápico, estratificado por edad y situación socioeconómica. En el presente estudio, que se realizó entre octubre de 2005 y diciembre de 2006, se invitó a participar a los hijos o nietos de los participantes del estudio antes mencionado, que no presentaban factores de riesgo cardiovascular ni enfermedad aterosclerótica y tenían una PCR normal. Se utilizó, por lo tanto, el mismo tipo de muestreo, para obtener una muestra representativa. Se captó a niños entre 6-13 años.
Los adultos a cargo de cada niño firmaron un consentimiento informado, aprobado por el Comité de Ética de la Universidad.
Una enfermera contactó a los niños seleccionados por vía telefónica para invitarlos a participar, e instruir a los padres y abuelos sobre recomendaciones generales, que incluyeron: a) acudir siempre acompañados por un adulto al centro; b) ayuno de mínimo 12 h para las muestras de exámenes; c) no acudir al centro si el niño hubiera estado enfermo entre 1 día y las 2 semanas previos a la citación, y d) suspender la toma de medicamentos al menos 12 h antes de la visita al centro.
Recolección de datos
Todos los niños fueron evaluados entre las 8.00 y las 10.00. Se realizó una encuesta sobre datos demográficos e historia clínica y se registró la información sobre los factores de riesgo de los padres y abuelos, además de un cuestionario sobre actividad física y alimentación. Se excluyó a los niños con hipertensión arterial, hipercolesterolemia, enfermedades metabólicas e inflamatorias.
El examen físico de los niños fue realizado por una cardióloga pediatra, y las mediciones de DMF e IMT, por 2 cardiólogas y una enfermera entrenada en ecografía vascular. Las muestras de sangre se extrajeron después de realizadas las técnicas ecográficas.
Mediciones antropométricas y de desarrollo puberal
Una enfermera pediátrica realizó las mediciones de peso y talla en forma controlada, con balanza de palanca y estatímetro marca SECA®, descalzos, vestidos con ropa interior y una bata. Se calcularon los índices talla/edad (T/E), peso/talla (P/T) e índice de masa corporal (IMC) (peso en kg/cuadrado de la talla en m), expresados en percentiles y como valor z (z = valor medido mediana / 1 desviación estándar). Se utilizó como referencia las curvas NCHS-CDC5 del año 2000, y se definió obesidad como IMC ≥ p95, sobrepeso o riesgo de obesidad entre p85 y p94, eutrofia entre p84 y p10 y bajo peso menor que el p10. El IMC se expresa como valor z para transformar su valor en variable continua, adecuada a edad y sexo. Ya que la composición corporal en la edad infantil es evolutiva, se utilizó el mismo patrón de referencia5.
Para estimar obesidad central se midió el perímetro de cintura con cinta métrica plástica inextensible, y se promedió 2 mediciones. Se utilizó como referencia una distribución percentilica en población infantil multirracial6, expresada como porcentaje del percentil 50 (PCp50) = (medida real / p50) ƒ× 100. Se utilizaron las distribuciones percentílicas para cintura debido a los cambios en la composición y la forma corporal de acuerdo con la edad y el desarrollo.
Por último se midieron 4 pliegues cutáneos: bicipital, tricipital (TC), subescapular (SE) y suprailiaco con un cáliper Lange® y circunferencia braquial de acuerdo con normas internacionales7. Se utilizó la razón de pliegues subescapular/tricipital (SE/TC) como indicador indirecto de grasa troncal8. Se estimó también el porcentaje de masa grasa total a través de las fórmulas de Slaughter9, que utilizan pliegues TC y SE.
El estadio de maduración sexual se evaluó mediante el índice de Tanner6.
Presión arterial
La presión arterial se tomó en decúbito supino, después de 10 min de reposo y en el brazo derecho, en una pieza con temperatura controlada. Se realizaron 3 controles, separados por 5 min, y se promedió los valores. Se utilizó un equipo oscilométrico automático (Dynamap Pro 100, Criticon®) con manguito pediátrico y adulto. Se consideró hipertensión si la presión sistólica o la diastólica eran ≥ p95 para sexo, edad y talla del patrón de referencia internacional (NIH 1996).
Exámenes de sangre
Todas las muestras fueron obtenidas por punción venosa, con ayuno de 12 h. Se determinó: PCRus, por método nefelométrico (nefelómetro Dade Behring BN II; límite de detección, 0,1 mg/l); colesterol total, cHDL y triglicéridos, por métodos enzimáticos estándar (analizador Yací); cLDL, por fórmula de Friedewald, y glucemia, por método de glucosa oxidasa.
Medición de aterosclerosis subclínica
Para la medición de IMT y DMF se utilizó un equipo Hewlett Packard Sonos 5500 con un transductor lineal de alta frecuencia (5-13 MHz). Ambas determinaciones se realizaron en forma cegada al resultado de los exámenes de sangre.
Grosor íntima-media carotídeo
Se realizó según las recomendaciones del consenso realizado en Mannheim en el año 200410. La imagen se centró en la pared posterior de cada arteria carótida común, dónde se eligió un segmento de 1 cm proximal a la bifurcación carotídea de cada lado. Para la medición, se usó un software con detección automática de bordes (M'Ath® Std). Todas las mediciones se realizaron off-line y en fin de diástole. Para el análisis estadístico se consideró el mayor valor de IMT entre el lado derecho y el izquierdo. El coeficiente de variación intraoperador de nuestro grupo es del 3,8%.
Estudio de función endotelial
Se realizó según las recomendaciones publicadas en el año 200211. Con el niño en posición supina, y con un manguito de presión arterial en el antebrazo no dominante, se exploró la arteria braquial por sobre el pliegue del codo y se realizó la medición de su diámetro basal. Luego, se infló el manguito de presión al menos 50 mmHg por sobre la presión arterial sistólica de reposo del niño por 5 min (fase hiperémica), después de lo cual se liberó el manguito, y se produjo la respuesta posthiperémica. Ambas mediciones, basal y posthiperémica, se realizaron en diástole, durante 3 ciclos cardiacos, y de íntima a íntima usando un cáliper electrónico. El DMF se calculó como el porcentaje de cambio en el diámetro arterial posthiperémico con respecto al basal. No se realizó la etapa de dilatación independiente de óxido nítrico con nitroglicerina por la edad de los niños y el peligro de hipotensión.
Análisis estadístico
Para la descripción de resultados se expone media ± desviación estándar. La distribución de la PCRus es marcadamente asimétrica, por lo que esta variable se presenta en los resultados en mediana e intervalo intercuartílico. En todos los análisis que involucraron PCRus en forma continua se utilizó log(PCRus) para corregir asimetría y estabilizar la varianza. La asociación entre log(PCR) y las demás variables se estudió mediante correlación de Pearson, mediante modelos de regresión lineal múltiple ajustados por edad y sexo, y modelos de regresión logística ajustados por edad y sexo para el cálculo de las odds ratio (OR). Para estos últimos se consideró como respuesta PCRus > 0,43, correspondiente a la mediana muestral. Para todos los análisis se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Estudiamos un total de 112 niños, 58 varones y 54 mujeres. El porcentaje de prepúberes varones fue del 30% y las mujeres, el 55% (p < 0,01, test exacto de Fisher, diferencia esperable en una muestra representativa de la población de niños de esa edad). En cuanto a estado nutricional, de acuerdo con el IMC, el 65% era eutrófico, el 22% tenía sobrepeso, el 10% era obeso y el 3%, de bajo peso, distribución comparable a la que presenta la población escolar chilena8. Sólo 1 niña presentó un valor alto de PCRus, de 14,7 mg/l, señal de infección, por lo cual se la excluyó del análisis. Con respecto a DMF, en 9 niños no se obtuvo imágenes satisfactorias de la arteria braquial. En todos los niños se realizó la medición del grosor carotídeo.
En la tabla 1 se resumen las características demográficas, antropométricas y bioquímicas de los niños y las niñas estudiados. La edad promedio del grupo fue 11,3 ± 1,9 años. Con respecto a los parámetros demográficos, no se encontraron diferencias entre niños y niñas. Una diferencia significativa entre niños y niñas se encontró en la relación de pliegues SE/TC, que fue mayor en las niñas (p < 0,01).
La mediana de PCRus fue 0,43 mg/l (intervalo intercuartílico, 0,69 mg/l). No se encontraron diferencias significativas en los valores de PCRus entre niños y niñas. En la tabla 2 se presentan las correlaciones de Pearson entre PCRus y parámetros antropométricos, bioquímicos y de aterosclerosis subclínica para la muestra total. Al analizar a los niños y las niñas en forma separada, se encontró una correlación significativa entre PCRus e IMC, masa grasa total, perímetro de cintura, relación pliegues SE/TC y cLDL en los varones, tanto púberes como prepúberes. En las mujeres, sin embargo, solamente se encontró una relación significativa entre PCRus e IMC, zIMC, masa grasa total y PCp50 en las púberes. No se encontró asociación entre PCRus y edad, colesterol total, cHDL, triglicéridos, presión arterial, glucemia, IMT o DMF ni en varones ni en mujeres.
El log(PCR) se asoció en forma significativa con IMC, zIMC, masa grasa total, perímetro de cintura y glucemia, ajustado por edad y sexo. No se observó diferencias significativas para colesterol, triglicéridos, presión arterial, IMT o DMF. Los valores de estas variables, para PCRus dividida en terciles, se presentan en la tabla 3.
Para determinar los factores de mayor riesgo en determinar una PCRus elevada (PCRus > 0,43 mg/l, que fue la mediana muestral) se realizó un análisis de regresión logística ajustado por edad y sexo. Se encontró una asociación significativa para IMC (OR = 1,28; 1,1-1,5), zIMC (OR = 2,04; 1,3-3,2), masa grasa total (OR = 1,1; 1,04-1,15) y perímetro de cintura (OR = 1,09; 1,03-1,14). Los resultados se muestran en la tabla 4.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio indican que los valores de PCRus se asocian en forma directa y significativa a indicadores antropométricos de adiposidad, pero no a parámetros de enfermedad aterosclerótica subclínica en población pediátrica sana.
El conocimiento de los valores de PCRus en niños ha cobrado importancia, ya que sólo recientemente se ha incorporado el estudio de este marcador para determinar su relación con enfermedad cardiovascular en niños y adolescentes. Los valores de PCRus en los niños de este estudio fueron significativamente más bajos que los valores en adultos publicados12. En niños sanos, la mediana de PCRus va de 0,2 a 0,5 mg/l12. Nuestros resultados son com parables con los de Ford et al13 en 3.348 niños en la encuesta NHANES en el 2003, cuya mediana de PCRus es igual a la nuestra (0,4 mg/l), sin diferencia significativa entre niños y niñas.
Desde el punto de vista clínico, la importancia de esclarecer el papel patogénico de la PCRus en los niños nace por su relación con lesiones ateroscleróticas ya establecidas en niños menores de 15 años de edad, independientemente de otros factores de riesgo14. En adultos, hoy se acepta que la PCR tiene un papel patogénico en la placa aterosclerótica: puede activar el complemento y las células endoteliales15,16, alterar la producción de óxido nítrico17 y mediar, entre otros, la producción de factor tisular18. En la actualidad, la Asociación y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan la medición de PCRus en adultos para mejorar la predicción de riesgo cardiovascular en las personas que presentan un riesgo intermedio (10-20%) según la escala de Framingham19.
Los determinantes más importantes de los valores de PCRus en nuestra población fueron IMC, zIMC y otros estimadores clínicos de adiposidad como, el porcentaje de masa grasa total, el perímetro de cintura y la razón de pliegues subescapular/tricipital (indicador de obesidad troncal). Los estudios que han evaluado la relación de la PCRus con factores de riesgo tradicionales y antropometría en niños «sanos» son escasos. Sin embargo, nuestros datos coinciden con los resultados de estos estudios20-22. En el trabajo de Cook et al20, el índice ponderal fue el mejor determinante de PCRus, tanto en niños como niñas, y en el estudio de Ford21, el IMC. Asimismo, la magnitud de los coeficientes de correlación entre PCRus y medidas de adiposidad encontrados en nuestro estudio fue semejante a lo publicado. Si bien esta magnitud fue baja, ello puede atribuirse a que los niños sanos presentan menos de factores de riesgo y bajas cifras de PCRus.
La explicación de por qué se relacionan PCRus y adiposidad se basa en numerosos estudios en adultos que han demostrado que en los sujetos obesos y con sobrepeso hay un estado proinflamatorio23. En la actualidad se postula que mayores cifras de PCRus en ellos se deben a la mayor expresión de interleucina 6 o factor de necrosis tumoral en el tejido adiposo intraabdominal. Esto explicaría la estrecha y significativa relación entre IMC o zIMC y PCRus, tanto en adultos23 como en niños en sobrepeso u obesos24-26. Recientemente, se ha publicado que la PCRus también es un marcador de resistencia insulínica y diabetes en adultos27,28. Finalmente, la obesidad se asocia a altas concentraciones de leptina y a bajas cifras de adiponectina (proteína antiinflamatoria y antiaterogénica29), proteínas producidas exclusivamente por el tejido adiposo. De esta manera, el estado de inflamación crónica (PCRus elevada) junto con los bajos valores de adiponectina y la mayor prevalencia de factores de riesgo metabólicos podrían favorecer el desarrollo futuro de aterosclerosis tanto en adultos y niños obesos.
A diferencia de lo que sucede en adultos, en niños no se ha demostrado en forma constante la asociación de PCRus a dislipemia. En nuestra muestra, la PCRus sólo se asoció en forma significativa al cLDL en los varones, y no encontramos relación con otros lípidos plasmáticos. Desde el punto de vista fisiopatológico, este hallazgo es interesante, ya que se ha demostrado que la PCR podría mediar la captación de LDL por el macrófago en la placa aterosclerótica y así relacionarse con el desarrollo de aterosclerosis17. A diferencia de lo que ocurre en adultos, la falta de correlación de PCRus con otros factores de riesgo en nuestro estudio, como presión arterial o glucemia, indica que dicha asociación puede comenzar más tarde en la vida, o requerir de mayor inflamación.
Existe evidencia en nuestro medio sobre la presencia de complicaciones metabólicas que acompañan a la obesidad infantil y que previamente se consideraban sólo propias de la población adulta8,30. De este conocimiento nació nuestra preocupación por estudiar estos parámetros en niños, ya que la prevalencia de exceso de peso en la población escolar chilena es de alrededor del 38%. Como reportan Freedman et al14 en estudios de seguimiento de Bogalusa, existe una alta probabilidad de que estos niños continúen siendo obesos y desarrollen otros factores de riesgo cardiovascular hacia la vida adulta31,32. Juonala et al33 han publicado recientemente que, además de los factores de riesgo tradicionales, las cifras de PCRus en la niñez tienden a mantenerse en la edad adulta. En un estudio recientemente publicado en 51 niños y adolescentes españoles sanos, pero hijos de al menos un padre con hipertensión, se demostró que los valores de PCRus eran más altos34. Asimismo, en ese grupo de niños también encontraron una relación significativa entre marcadores de obesidad y PCRus, al igual que en nuestro estudio. Si se confirma que la inflamación subclínica es predictora de eventos cardiacos, al igual que de diabetes mellitus tipo 2, el conocimiento de cómo se comporta este marcador, tempranamente en la edad pediátrica, cobrará mayor importancia.
Finalmente, no encontramos asociación entre PCRus y las medidas de aterosclerosis subclínica estudiadas. Los estudios reportados en niños sanos son escasos. Järvisalo et al22, con 79 niños finlandeses, demostraron que la PCRus se asociaba a una alteración de la función endotelial y al engrosamiento carotídeo. No tenemos explicación para las diferencias entre ese estudio y el nuestro, ya que los valores de PCRus, DMF y otros factores de riesgo fueron muy semejantes a los nuestros. Una explicación podría ser la existencia de factores protectores genéticos y/o ambientales en nuestra población. Sin embargo, la escasez de publicaciones en cuanto a asociación entre PCRus y alteración de la función y anatomía vascular en niños sanos indica que aún queda mucho por investigar. Lo que ha sido demostrado, es que en niños con obesidad mórbida, hay relación entre la PCRus y la alteración de la dilatación de la arteria braquial y el IMT en comparación con niños eutróficos. Sin embargo, la información actual es insuficiente para definir si estas alteraciones arteriales tempranas en niños obesos las causa solamente la inflamación presente o son consecuencia de una mayor carga de factores de riesgo asociados, y la inflamación no es más que un epifenómeno.
Los resultados obtenidos estimulan el desarrollo de nuevos programas enfocados a la prevención e intervención precoz del sobrepeso y la obesidad en la población pediátrica. El incentivo de la actividad física, podría ser el «medicamento ideal» para utilizar desde la infancia hasta la vejez35.
Limitaciones del estudio
Nuestro estudio tiene las siguientes limitaciones: a) el número de niños estudiados es pequeño; b) dado que corresponde a un estudio transversal, no es posible establecer relaciones causa-efecto en los hallazgos, por lo que la necesidad de estudios prospectivos es crucial, y c) dada la limitación del tamaño muestral, la falta de correlación entre edad y PCRus puede estar sujeta a error.
CONCLUSIONES
Este estudio aporta evidencia sobre una estrecha relación entre un marcador de inflamación subclínica, la PCRus, y marcadores clínicos de obesidad. Sólo el seguimiento de estos niños podrá aclarar si la PCRus es causa o consecuencia del proceso aterogénico y si es reversible el daño existente. Asimismo, la relación de este marcador con parámetros de adiposidad en niños hace imperioso investigar más su relación con otros parámetros metabólicos que puedan aumentar el riesgo de diabetes y otras enfermedades crónicas en la edad adulta.
Correspondencia: Dra. M. Acevedo.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Lira 85, 1.er piso. Santiago. Chile.
Correo electrónico: macevedo@med.puc.cl
Recibido el 2 de enero de 2007.
Aceptado para su publicación el 22 de junio de 2007.
