Basándose en la experiencia obtenida del registro, las UC se clasifican en 5 grupos (tabla 1). Las UC de tipología 1 (sin servicio de cardiología estructurado) se mantienen dentro del alcance del registro al proporcionar una valiosa información sobre la actividad cardiológica en hospitales con ámbitos poblacionales de pequeño tamaño (clusters 1 y 2 del MSSSI).

Al no disponer, a través de la encuesta RECALCAR, de una tipificación de todas las UC, se ha desarrollado un clasificación del total de hospitales mediante la explotación de datos del CMBD (tabla 2).

El MSSSI cede a la SEC, para el proyecto RECALCAR, la base de datos del CMBD (CMBD_CAR). CMBD_CAR comprende los episodios de hospitalización codificados (CIE-9-MC [Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica]) en los hospitales del SNS con diagnóstico principal de «enfermedades del área del corazón» (EAC)6 o que, sin contener un diagnóstico principal de EAC, incluya en los campos de procedimiento los intervencionistas del corazón o que, sin tener como diagnóstico principal o procedimientos intervencionistas relacionados en los 2 puntos anteriores, hayan sido dados de alta por un servicio de cardiología o de cirugía cardiaca. CMBD_CAR cuenta aproximadamente 400.000 episodios de alta al año, de los que aproximadamente 350.000 corresponden a EAC. Se dispone de datos del CMBD_CAR desde 2007 a 2014, con 3.183.370 episodios de alta.

Hay un acuerdo excelente entre las clasificaciones de tipología mediante la encuesta RECALCAR (tabla 1) y el CMBD (tabla 2) (kappa ponderado por pesos cuadráticos=0,92; intervalo de confianza del 95%, 0,86-0,99; p<0,0001).

Los métodos de ajuste de riesgo empleados por RECALCAR, mediante regresión logística multivariable, están descritos en otros trabajos24, y se basan en la metodología desarrollada por Krumholz para los CMS25–27, adaptada a las posibilidades que ofrece el CMBD_CAR. A diferencia de la metodología de los CMS, RECALCAR calcula la mortalidad hospitalaria en lugar de la mortalidad total a los 30 días; los reingresos solamente se estiman para las EAC, ya que el MSSSI no cede la base de datos completa, y no se puede eliminar episodios con diagnósticos secundarios (como el shock) presentes al ingreso, ya que el actual CMBD del SNS no los registra. Los factores de riesgo y sus coeficientes que definitivamente entran en los modelos de ajuste se derivan de los que resultan de la base CMBD_CAR.

Para los datos de la encuesta que se presentan en este trabajo, las variables cualitativas se describen con su distribución de frecuencias (número de casos y porcentaje) y las cuantitativas como media, mediana y desviación estándar. Para las variables cualitativas, la diferencia de proporciones se analizó mediante la prueba de la χ2; para comparar variables cuantitativas, se estudió la normalidad de la distribución y la homogeneidad de las varianzas y se utilizó el test de la t de Student y, en su caso, el de la U de Mann-Whitney para comparaciones entre dos grupos y el análisis de la varianza con la corrección de Bonferroni, el test de Kruskal-Wallis o el de la mediana para comparaciones de más de 3 o más grupos. En todos los contrastes se rechazó la hipótesis nula con un error α<0,05. Todos los datos se analizaron utilizando SPSS 21.0.

Durante el periodo 2011-2014, se ha mantenido una considerable estabilidad en todos los indicadores de disponibilidad, utilización y productividad (tabla 5). La mediana de cardiólogos por UC oscila entre 13 y 15, con importantes variaciones entre UC (desviación estándar,±9), y la media de la tasa estimada se sitúa en 50 cardiólogos/millón de habitantes, con notables variaciones entre comunidades autónomas. El promedio de altas hospitalarias de las UC fue de 5/1.000/habitantes/año, con una estancia media en el servicio de 5,5±1,1 días. El 30% de las UC con 24 o más camas no tenía guardia de presencia física de cardiología, mientras que el 45% de estas unidades no tenían asignadas camas de cuidados críticos. La tasa media de consultas primeras era de 16±4/1.000/habitantes/año, con una relación de 2 consultas sucesivas por cada primera consulta. Durante el periodo analizado se incrementó notablemente la dotación de unidades de insuficiencia cardiaca (IC), del 42 al 56%, y de rehabilitación cardiaca, del 31 al 45% considerando dentro de estas las compartidas con otras unidades (generalmente rehabilitación). La tasa promedio de estudios ecocardiográficos fue de 23±4/1.000/habitantes/año, la mayoría simples (92%). Hay una notable variabilidad en la productividad de los ecocardiógrafos (1.800±650 estudios/año), que en parte puede deberse a variaciones en la consignación del número de equipos (en la encuesta se solicita consignar únicamente los dedicados al laboratorio de ecocardiografía, pero algunas unidades contabilizan también los dedicados a quirófanos, salas de hemodinámica, etc.).

Aunque existen diferencias en dotación de salas de hemodinámica entre comunidades autónomas, en general es suficiente, por debajo de los aproximadamente 400.000 habitantes por sala recomendados por el documento de estándares6; este dato no toma en consideración la antigüedad de las salas. Existen notables variaciones en tasas de uso de los estudios hemodinámicos entre comunidades autónomas, especialmente en estudios diagnósticos (2.750±660/millón de habitantes/año). Asimismo, las variaciones entre unidades en indicadores de productividad, como el número de estudios por sala y por cardiólogo, son notables (1.400±550 estudios por sala y año y 700±330 estudios por cardiólogo adscrito a la unidad), lo que probablemente indique importantes márgenes de mejora en la utilización de los recursos. Las tasas promedio de intervencionismo coronario percutáneo por unidad y por cardiólogo se sitúan por encima de los mínimos requeridos por la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC30.

La dotación de salas de electrofisiología es, en general, suficiente, por debajo de los aproximadamente 600.000 habitantes por sala recomendados por el documento de estándares6, aunque en algunas comunidades autónomas existe un déficit puntual de salas. Se evidencian variaciones importantes en las tasas de uso de estudios electrofisiológicos entre comunidades autónomas, especialmente en estudios diagnósticos (2.750±660/millón habitantes/año).

Aunque puntualmente, en el registro RECALCAR se incluyen algunas preguntas sobre las unidades de cirugía cardiovascular. En este sentido, según los datos recogidos, solamente un 17% de los servicios de cirugía cardiovascular realizan más de 600 intervenciones quirúrgicas mayores, que es el mínimo recomendado por la Sociedad Española de Cirugía Torácica y Cardiovascular6.

En relación con las «buenas prácticas» recomendadas en el documento de estándares, solo un 14% de las unidades contestan que desarrollan una gestión por procesos asistenciales, mientras que el 17% dicen estar integradas en una red asistencial de unidades del corazón.

La notable variabilidad en los indicadores de estructura, actividad y gestión entre UC, así como entre servicios de salud de las comunidades autónomas, probablemente sea el hallazgo más relevante. No se han encontrado, en general, déficit de dotación en equipamiento, pero sí en aspectos relevantes de la organización y la gestión, como la carencia de guardias de cardiología o que no haya asignadas camas de cuidados críticos en UC de 24 o más camas (el 28 y el 50% respectivamente), escasa implantación de la gestión por procesos y pobre desarrollo de redes asistenciales del área del corazón.

La tabla 6 muestra el resultado de las comparaciones realizadas entre unidades según su tipología. Las unidades más complejas tienen lógicamente un número de cardiólogos significativamente mayor y mayor número de camas asignadas, de altas y de consultas externas. Sin embargo, es llamativo que no se hayan encontrado diferencias significativas en relación con la estancia media o la razón consultas sucesivas/primeras.

En relación con la actividad en hemodinámica, las unidades de tipo 4 muestran una población de referencia significativamente mayor y más cardiólogos dedicados, salas y actividad que las unidades de tipo 3, con un rendimiento por sala similar y mayor productividad por cardiólogo dedicado a la unidad (665±267 en las unidades de tipo 3 frente a 883±295 de las unidades de tipo 4; p=0,002).

En relación con la actividad en el laboratorio de electrofisiología, las unidades más complejas tienden a tener una población de referencia significativamente mayor y más cardiólogos dedicados, salas y actividad que las unidades menos complejas. Asimismo, el rendimiento por sala y la productividad por cardiólogo dedicado a la unidad son notables y significativamente mayores en las unidades de tipo 4.

Las unidades de tipos 3 y 4 generalmente están acreditadas para la docencia MIR (el 78 y el 97% respectivamente). La actividad investigadora (proyectos de investigación, ensayos clínicos, publicaciones) es notable y significativamente mayor en las unidades más complejas.

En relación con las «buenas prácticas» recomendadas en el documento de estándares6, la implantación de gestión por procesos es escasa, especialmente en las unidades de tipo 3, así como la integración en redes asistenciales de unidades del corazón.

Para las UC que respondieron a la encuesta en 2015 (datos de estructura y actividad correspondientes a 2014), se analizaron las posibles asociaciones con indicadores del CMBD de 2013. Como era de esperar (tabla 7), los hospitales con las unidades más complejas tenían un mayor número de episodios de alta de EAC, con mayor estancia media para los hospitales con unidades de tipo 4, probablemente por la mayor complejidad de los procesos atendidos. En relación con las tasas de mortalidad y reingresos, hay tendencia a obtener mejores resultados cuanto más compleja es la unidad, y las unidades de tipo 4 son las que muestran los mejores resultados (tabla 7).

RECALCAR ha centrado sus primeros trabajos en investigación de resultados en los 2 procesos más prevalentes en la hospitalización de las UC: el infarto agudo de miocardio (IAM) y la IC. El primer artículo publicado dentro de esta línea de investigación mostraba que las características del hospital, ser atendido por un servicio de cardiología y el intervencionismo coronario se asocian, en el SNS, con la supervivencia intrahospitalaria del paciente con infarto. La creación de redes asistenciales en el SNS que favorezcan el intervencionismo coronario y la participación de los servicios de cardiología en la atención de los pacientes con IAM eran recomendaciones de política sanitaria derivadas de ese estudio24. Worner et al., con datos de RECALCAR, hallaron que, comparando hospitales acreditados para la formación MIR en cardiología, aquellos con UC que incorporaban unidades de críticos y agudos cardiovasculares tenían una mortalidad hospitalaria del IAM ajustada por riesgo significativamente inferior que aquellos que no disponían de estas unidades31, lo que sustenta un artículo de posicionamiento de la SEC. Cequier et al. han publicado la asociación entre el desarrollo de redes regionales de angioplastia primaria, el aumento en la tasa de este procedimiento y la reducción regional de la mortalidad por IAM32. Rodríguez-Padial et al.33 han hallado resultados similares a los de mortalidad en el infarto, encontrando menores tasas de reingresos, mortalidad e IC tras IAM en pacientes a los que se realizó angioplastia y se atendió en un servicio de cardiología y en hospitales con mayor volumen de actividad33. La regionalización de servicios y la generalización de las redes regionales de angioplastia primaria (todavía incompletas en el SNS) son las 2 recomendaciones principales de este estudio.

En relación con la IC, segunda línea de investigación en resultados de salud abierta por el proyecto RECALCAR, se han obtenido similares resultados preliminares34–36.

La principal limitación de los datos obtenidos radica en que su cumplimentación es voluntaria, lo que motiva que no se extienda al universo de UC existente. No obstante, una tasa de respuesta del 72% puede considerarse alta para encuestas de esta naturaleza. Aun con este alto porcentaje de participación, pudiera ser que la información estuviese sesgada a favor de las UC que responden, en la medida que las UC que cumplimentan el registro muestran indicadores de resultados mejores que las que no. La fiabilidad de los datos recogidos en la encuesta se ha verificado mediante auditorías, y se contrastan con los obtenidos de otras fuentes, como el CMBD o los registros de las secciones científicas, y hay muy buena concordancia entre las distintas fuentes.

En relación con el CMBD_CAR, se han señalado algunas de sus limitaciones. El MSSSI no cede la base de datos completa (con todos los episodios de alta) y no se puede eliminar episodios con diagnósticos secundarios (como el shock) presentes al ingreso. El MSSSI no facilita a la SEC la identificación del hospital, por lo que esta se deduce por métodos indirectos, lo que puede introducir algún error cuando se analizan asociaciones entre datos de estructura y actividad obtenidos de la encuesta con indicadores de resultados calculados mediante el CMBD. Por otra parte, el CMBD tiene sus propias limitaciones como base de datos administrativa. Sin embargo, el uso de registros administrativos para evaluar los resultados de los servicios de salud ha sido validado por comparación con datos de registros clínicos37,38. Además, los datos del CMBD del SNS están sujetos a auditorías periódicas y suministran una información fiable24.