El infarto agudo de miocardio (IAM) es una causa importante de muerte y discapacidad en todo el mundo. El riesgo de muerte y el efecto beneficioso aportado por una revascularización temprana son máximos en las primeras horas, por lo que el diagnóstico precoz es crucial. Los biomarcadores desempeñan un papel esencial en el diagnóstico precoz del IAM. De hecho, la elevación de la troponina cardiaca (cTn) con al menos una determinación por encima del percentil 99 de una población de referencia sana se ha convertido en una condición sine qua non para el diagnóstico del IAM1–3.

Los biomarcadores, y más concretamente las cTn, complementan la información aportada por la evaluación clínica y el electrocardiograma de 12 derivaciones en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con sospecha de IAM. En el IAM, el miocardio necrótico libera la cTnI y la cTnT. Una importante limitación de los análisis convencionales de cTn es su baja sensibilidad a la llegada del paciente al servicio de urgencias (SU), debido a un aumento tardío de las concentraciones circulantes en sangre periférica que requiere obtener muestras seriadas y supervisión durante 6-12 h en un número considerable de pacientes. Este déficit de sensibilidad contribuye de manera sustancial a la incertidumbre diagnóstica, retrasa el inicio del tratamiento apropiado y aumenta el uso de recursos y los costes del tratamiento1–3.

La copeptina es un nuevo biomarcador sanguíneo que se ha introducido en el campo clínico gracias al desarrollo de un método analíticamente sólido para medir una señal que se libera de manera estoiquiométrica con la vasopresina biológicamente activa. Aunque nuestro conocimiento de la fisiopatología exacta de la vasopresina y la copeptina es todavía incompleto, los datos actualmente existentes pueden resumirse como indicativos de que la concentración de copeptina refleja y cuantifica el estrés endógeno. Así pues, utilizada como señal, la copeptina difiere de los péptidos natriuréticos de tipo B, que reflejan el estrés cardiaco hemodinámico (estrés telediastólico en la pared). La copeptina, que es el extremo terminal carboxílico de la prohormona vasopresina, se secreta por la neurohipófisis de forma estoiquiométrica con la arginina-vasopresina. La concentración de copeptina parece reflejar estrechamente el nivel de estrés endógeno individual, así como el riesgo de muerte en múltiples trastornos médicos, incluido el IAM4–14 (figura 1). Dado que ya hay un estrés endógeno al inicio del IAM, la copeptina parece capaz de identificar el IAM en un fase muy temprana tras el inicio de los síntomas, aun cuando la cTn sea todavía negativa (figura 2A)4–15. El estrés endógeno es una señal muy inespecífica y solo se puede usar en esta indicación en combinación con la cTn. Cuando se empleó conjuntamente con la cTnT convencional de cuarta generación (un análisis de cTn convencional bien caracterizado), el valor añadido que aportó la copeptina respecto a la exactitud diagnóstica a la llegada al SU fue sustancial4–6. Dado que las evoluciones temporales del estrés endógeno y el daño miocárdico detectable son recíprocas, la copeptina parece ser el marcador ideal para compensar el déficit de sensibilidad de los análisis de cTn convencionales en los pacientes que acuden precozmente.

Figura 1.

Copeptina y la estrategia de doble marcador para descartar precozmente el infarto agudo de miocardio. IAM:infarto agudo de miocardio; cTn: troponina cardiaca.

(0,08MB).

Figura 2.

A: concentraciones de copeptina y troponina T a la llegada al servicio de urgencias en relación con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. Concentraciones de copeptina y troponina cardiaca T según el tiempo transcurrido tras el inicio del dolor torácico agudo en pacientes con infarto agudo de miocardio. Dado que las evoluciones temporales del estrés endógeno y el daño miocárdico detectable parecen ser recíprocas, la copeptina parece ser el marcador ideal para compensar el déficit de sensibilidad de los análisis convencionales de la troponina T cardiaca en los pacientes que acuden precozmente. B: curvas receiver operating characteristic en el momento de la presentación para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. Cuando se emplean en combinación con el análisis convencional de troponina T cardiaca de cuarta generación, el valor añadido de la copeptina respecto a la exactitud diagnóstica en el momento de la presentación inicial es considerable. Adaptado con permiso de Reichlin et al4.

(0,2MB).

Los estudios piloto iniciales en los que se investigó la combinación de copeptina con cTnT de alta sensibilidad (hs-cTnT) indicaban que la copeptina podía seguir aportando cierto valor añadido respecto a la exactitud diagnóstica a la llegada al SU (figura 2B), aunque de magnitud mucho menor que el observado con el uso de la cTnT convencional de cuarta generación4–14. La copeptina proporciona también una información pronóstica adicional respecto al riesgo de muerte a corto y largo plazo, además de la que aportan la cTn o la hs-cTn. El uso de la copeptina con mayor atractivo para los clínicos es como estrategia de doble marcador para descartar el IAM muy precozmente: los pacientes con dolor torácico agudo que acuden al SU con valores iniciales negativos (< percentil 99) de la hs-cTn y valores de copeptina también bajos (p. ej., < 10pmol/l) tienen un valor predictivo negativo de IAM muy alto (de alrededor del 99%) y parecen ser candidatos ideales para descartar muy tempranamente el IAM y un alta rápida del SU sin necesidad de determinaciones seriadas de la cTn. Evidentemente, el posible ahorro económico de un enfoque de este tipo es enorme. De hecho, los datos de un amplio estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado en el que se evaluó la seguridad y la eficacia de este enfoque comparado con la asistencia estándar (segunda determinación de la cTn después de 3-6 h) han confirmado la seguridad y la eficacia de esta estrategia11.

Actualmente no hay consenso entre los expertos respecto a si el valor adicional que aporta la copeptina basta para justificar su introducción en la asistencia clínica habitual de los pacientes con dolor torácico agudo en SU. En los centros que utilizan actualmente los análisis de cTn convencionales, como la cTnT de cuarta generación o todos los análisis point-of-care de cTn actualmente existentes (con unas sensibilidades similares a las de la cTnT de cuarta generación), el valor incremental es muy alto y, en nuestra opinión, va claramente a favor de añadir sistemáticamente la determinación de copeptina en la primera muestra de sangre extraída. En los centros que utilizan análisis de hs-cTn y el percentil 99 como punto de decisión para el IAM, según lo recomendado en la definición universal del IAM1–3, los estudios futuros y las dificultades de aceptación clínica definirán si el empleo adicional de la copeptina pasa o no a ser una estrategia clínicamente aceptada para descartar precozmente el infarto.

La copeptina puede aportar también información adicional importante sobre los pacientes con una elevación leve de la hs-cTn. Dado que las elevaciones leves de la hs-cTn pueden deberse también a múltiples trastornos crónicos, como insuficiencia cardiaca, cardiopatía hipertensiva o valvulopatías cardiacas, la copeptina puede ser útil para diferenciar estos trastornos crónicos estables, que previsiblemente se asocien a cifras de copeptina más bien bajas, de los pacientes con IAM o miocarditis, trastornos ambos que se asocian a valores de copeptina muy elevados.

La estrategia de doble marcador, combinando las señales cuantitativas del daño miocárdico (cTn) y del estrés endógeno (copeptina), proporciona gran exactitud en el diagnóstico temprano del IAM y es muy posible que se convierta en una de las estrategias clínicas preferidas en un futuro cercano.

El Dr. Mueller ha recibido apoyo para investigación de la Unión Europea, Swiss National Science Foundation, Swiss Heart Foundation, Basel University, University Hospital Basel, Cardiovascular Research Foundation Basel, Abbott, Brahms, Roche, Siemens y 8sense, así como honorarios por conferencias o asesoramiento de Abbott, BG Medicine, bioMérieux, Brahms, Massachusetts General Hospital, Novartis, Roche y Siemens.