Tanto las guías europeas como las de Estados Unidos recomiendan la asociación de anticoagulación y antiagregación en todos los pacientes (IA)1,2.

En pacientes con riesgo isquémico muy alto, en los que lógicamente se plantea una estrategia invasiva urgente mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP), la heparina no fraccionada (HNF) asociada a antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa (AGP) tiene recomendación clase I, pero el nivel de evidencia varía (C en Europa y A en Estados Unidos). Alternativamente, ambas consideran a la bivalirudina como monoterapia con el mismo nivel de recomendación (IB).

En los pacientes con riesgo isquémico medio-alto, las alternativas son: fondaparinux (IB), bivalirudina (IB), HNF (IC) o enoxaparina (IA en Estados Unidos y IIaB en Europa).

Cuando el riesgo isquémico es bajo, debe emplearse hasta el alta clínica fondaparinux (IB) o enoxaparina (IIaB en Europa y IA en Estados Unidos)2,3.

La aspirina a dosis de carga de 160–325mg sin protección entérica (si no la tomaban previamente) y dosis de mantenimiento de 75–100mg debe administrarse a todos los pacientes que la toleren (IC en Europa y IA en Estados Unidos). Debemos comenzar con la de mantenimiento si existe riesgo hemorrágico (IIaC en Estados Unidos).

Adicionalmente debe administrarse una de las tres siguientes alternativas, cada una con diferentes dosis de carga y de mantenimiento. El fármaco más estudiado, el clopidogrel (CL), requiere una dosis de carga de 300mg si se prevé una estrategia conservadora o 600mg en caso de estrategia invasiva (IC en Europa y IA en Estados Unidos) y una dosis de mantenimiento de 75mg/día durante al menos 12 meses (IB), periodo que puede ser menor y variable según la estrategia de tratamiento y el tipo de stent, en caso de intervencionismo coronario, en los pacientes que presenten riesgo hemorrágico. La segunda alternativa, el recientemente comercializado prasugrel, tiene una indicación IIaB para las guías de Europa y por el momento se administra a pacientes en los que se sigue una estrategia intervencionista3. La tercera alternativa, con indicación IB, será, si finalmente se aprueba su comercialización, el ticagrelor. Así como los dos últimos fármacos se han comparado con el CL, no existen estudios de comparación directa entre ambos ni de seguimiento a largo plazo3.

En los pacientes en que sea imprescindible la anticoagulación oral (fibrilación auricular habitualmente)4 y se opte por la estrategia intervencionista, se debe evitar en lo posible la implantación de stents farmacoactivos, que conllevan la necesidad de asociar doble antiagregación durante un periodo más prolongado (IIaC en Europa). Es necesario un control muy riguroso de la anticoagulación, tratando de conseguir INR entre 2 y 2,5 (IIbC en Europa) y mantener la doble antiagregación durante un tiempo mínimo, que variará en función de la estrategia de tratamiento y del tipo de stent implantado (IIaC en Europa y IIbB en Estados Unidos): 1 mes tras stent convencional, 3 meses con stent recubierto con sirolimus y 6 meses con el de paclitaxel. Si se optó por una estrategia conservadora, sin ICP, se debe intentar mantener la doble antiagregación asociada a anticoagulación durante 3–6 meses o más en pacientes con bajo riesgo hemorrágico (IIaC en Europa). Siempre se continuará con la asociación de anticoagulación oral y preferentemente CL 75mg o, alternativamente, aspirina asociada a protección gástrica (IIaC en Europa). Puede considerarse la asociación de anticoagulación a CL durante 1 año tras cirugía de revascularización aortocoronaria (IIbC en Europa), si bien esta estrategia aún no está adecuadamente evaluada y se asocia a un incremento del riesgo de hemorragias4.

En lo que respecta al tratamiento antiagregante intravenoso con AGP, su administración, aditiva a la doble antiagregación oral, está restringida a los pacientes en alto riesgo con elevación de troponinas en los que se ha decidido una estrategia invasiva. El tratamiento con eptifibatida o tirofibán puede iniciarse en pacientes con riesgo particularmente alto o diabéticos (IIaB). Si no se han administrado al llegar el paciente al laba tirofibán y eptifibatida, mientras que las guías de Estados Unidos consideran que las tres AGP merecen una indicación IA)2,3. Todas las AGP deben ir asociadas a tratamiento anticoagulante (IC en Europa y IA en Estados Unidos), si bien, cuando se opta por el tratamiento con bivalirudina, se puede utilizar como monoterapia no asociada a AGP (IB en Europa y IIaB en Estados Unidos).

Si en el curso del SCA se precisa cirugía de revascularización aortocoronaria, siempre que sea clínicamente posible hay que interrumpir la administración de CL (5 días) o prasugrel (7 días) para evitar sangrado perioperatorio, manteniendo la aspirina (IIaC en Europa y I en Estados Unidos). En el supuesto de que fuera preciso efectuar una intervención quirúrgica con riesgo de sangrado de consecuencias fatales, como es la cirugía cerebral o medular, debe retirarse la doble antiagregación (IIaC). La elección del tipo de stent que se implante debe condicionarse a la necesidad potencial de cirugía futura que requiera la suspensión del tratamiento antiagregante, prefiriendose un stent convencional si se prevé una intervención quirúrgica a corto o medio plazo, de modo que tras 1 mes de su implantación pueda retirarse con escaso riesgo trombótico el CL (IC). En ausencia de cirugía se desaconseja retirar prolongada o permanentemente la doble antiagregación antes de 12 meses (IC).

Las guías europeas1 especifican algunas medidas para tratar de prevenir las temidas complicaciones hemorrágicas del tratamiento antitrombótico. Así, estiman que debe valorarse el riesgo hemorrágico, considerando factores como edad, sexo, función renal, peso, hemoglobina basal, tratamiento antitrombótico prolongado previo, cambios de tratamiento antiagregante o anticoagulante, necesidad o no de procedimientos invasivos, etc. (IB). Si el riesgo hemorrágico es alto, se dará preferencia a combinaciones de fármacos y accesos vasculares que reduzcan el riesgo de sangrado (IB). Desde el punto de vista terapéutico, las hemorragias graves requieren interrupción o neutralización de la antiagregación y anticoagulación, a menos que se controlen con intervenciones hemostáticas específicas (IC), y la necesidad de transfusión se debe considerar individualizadamente, de modo que, si hay estabilidad clínica, sólo debe indicarse cuando el paciente presente cifras de hemoglobina<8g/dl o hematocritos por debajo del 25% (IC).

Las guías europeas1 dedican también un apartado al manejo de la trombocitopenia inducida por el tratamiento antiagregante o por heparina (TIH). Así, se debe interrumpir el tratamiento con AGP, HNF o enoxaparina (recomendación IC) si el recuento plaquetario cae a<100.000 plaquetas/^l o a más del 50% del recuento inicial. La trombocitopenia grave (< 10.000) inducida por AGP requiere transfusión de plaquetas con o sin plasma fresco en caso de hemorragia. La TIH requiere interrupción de heparina y su sustitución, en caso de complicaciones trombóticas, por un inhibidor directo de la trombina. Desde el punto de vista preventivo (recomendación IB) se puede evitar la TIH prescribiendo heparinas durante corto tiempo o sustituyéndolas por fondaparinux o bivalirudina.

Las recientes guías europeas dedican un capítulo a las modificaciones específicas de dosis para cada uno de los fármacos antiagregantes o anticoagulantes que presenten una eliminación renal total o parcial3. Además, tanto las guías europeas como las de Estados Unidos1,2 detallan algunas recomendaciones para el tratamiento antitrombótico de los pacientes que presentan insuficiencia renal. Así, debe calcularse el aclaramiento de creatinina o la tasa de filtrado glomerular, especialmente en pacientes de edad avanzada, mujeres o con bajo peso (IB). Si se administra enoxaparina, debe sustituirse por HNF si el aclaramiento de creatinina es<30, ajustando las dosis de acuerdo con la monitorización del tiempo de generación de tromboplastina activada (IC en guías europeas).

Las guías recomiendan que el ICP se efectúe, especialmente en los pacientes que presentan carga trombótica intracoronaria elevada, con cobertura de antiagregantes plaquetarios intravenosos del tipo AGP, y la recomendación es IIaA para abciximab, IIaB para eptifibatida y IIbB (Europa) o IIaB (Estados Unidos) para tirofibán. Como tratamiento anticoagulante, se recomienda la HNF (IC). Como alternativa, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico elevado, puede emplearse la bivalirudina en monoterapia, sin AGP adicional (IB en

Europa y IIaB en Estados Unidos). El fondaparinux está contraindicado (III) por precisar HNF adicional durante el ICP primario, para contrarrestar la tendencia a que se formen trombos en la punta del catéter, demostrada en el ensayo clínico OASIS-57. En lo que respecta al tratamiento antiagregante oral, además de la aspirina, las alternativas posibles incluyen el CL con dosis de carga de 600mg (IC), el prasugrel (IB) o, en un futuro próximo dependiendo de aprobación y disponibilidad, el ticagrelor, los dos últimos con las dosis de carga especificadas en los respectivos ensayos clínicos TRITON-TIMI 388 y PLATO9 (recomendación IB).

Para cualquiera de los tres, la dosis de carga debe administrarse lo más precozmente posible. El tratamiento antiagregante de los pacientes que por distintas razones no tienen acceso al ICP primario, pero en los que se ensaya ICP en días sucesivos de forma electiva, las alternativas de tratamiento varían en función de que al paciente se le haya administrado tratamiento fibrinolítico o no. Con tratamiento fibrinolítico es preferible el empleo del CL, a dosis de carga o mantenimiento en función de que se deba administrar de novo o ya lo esté tomando (IC). Si el paciente no ha sido sometido a tratamiento fibrinolítico, se puede emplear cualquiera de las tienopiridinas aprobadas (CL o prasugrel) o el bloqueador reversible del receptor P2Y12 ticagrelor, pendiente de aprobación, a las dosis y el modo de administración empleados en los ensayos clínicos (recomendación IB). Cualquiera de ellos debe mantenerse durante al menos 1 año.

Además de la aspirina, en pacientes con edad inferior a 75 años se debe emplear la dosis de carga de clopidogrel de 300mg y continuar con dosis de mantenimiento de 75mg (IB en Europa y IC en Estados Unidos). Si el paciente tiene más de 75 años, debemos comenzar con la dosis de mantenimiento, debido a su riesgo hemorrágico incrementado (IIaB en Europa y IB en Estados Unidos). Como tratamiento anticoagulante, podemos administrar tanto la HNF en bolo inicial seguido de perfusión ajustados a peso y primer control del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) a las 3h (IA en Europa y IC en Estados Unidos) como la enoxaparina en bolo i.v. seguida de administración s.c. (excepto en pacientes de edad>75 años, a los que no debe administrarse bolo i.v. y se debe comenzar con dosis s.c. reducidas) (recomendación IA) o el fondaparinux en bolo i.v. seguido de s.c. a las 24h (IIaB en Europa y IB en Estados Unidos).

Aspirina (IA) y CL para todos durante al menos 12 meses (IB), con retirada más precoz del segundo si hay riesgo hemorrágico o durante los 5 días previos a una intervención quirúrgica (IC). El tratamiento anticoagulante durante el periodo hospitalario es con HNF, fondaparinux o enoxaparina (IB en Europa y IIaC para los dos últimos en Estados Unidos).

Independientemente de la estrategia terapéutica durante la fase aguda, el CL debe mantenerse 12 meses (IIaC), con un mínimo de 14 días en pacientes no sometidos a ICP (IB en Estados Unidos) y un tiempo mínimo variable en aquellos a quienes se ha implantado un stent, en función de sus características (como en el SCASEST: véase arriba). Si el paciente presenta intolerancia a la aspirina o al CL, se debe sustituir por anticoagulación oral (IIaB en Estados Unidos).