La transposición completa de grandes arterias (TCGA) es una cardiopatía congénita que se caracteriza por discordancia ventriculoarterial, en la cual la aorta se origina a partir del ventrículo derecho y la arteria pulmonar a partir del ventrículo izquierdo. Su prevalencia se estima en torno a 4-6 de cada 10.000 recién nacidos vivos y representa, aproximadamente, el 20% del total de las cardiopatías congénitas cianóticas1,2. Las técnicas quirúrgicas correctoras han evolucionado en las últimas décadas desde la corrección intraauricular (Senning y Mustard) hasta el switch o inversión arterial descrita por Jatene, que es la técnica de elección en la actualidad3–5. Una de las complicaciones evolutivas más frecuentes de la corrección intraauricular es la estenosis en la entrada de las venas cavas en la neoaurícula derecha6.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años con TCGA con septo íntegro. Se le realizó cirugía de Blalock-Hanlon y de Blalock-Taussig en el periodo neonatal, y posterior corrección anatómica mediante la técnica de Mustard a los 2 años. En el seguimiento posterior se observó disfunción sinusal y en los últimos meses la paciente refiere disnea de moderados esfuerzos que se confirma con capacidad funcional disminuida y desaturación durante la prueba de esfuerzo.
La resonancia magnética cardiaca mostró estenosis significativa en el canal venoso superior (CVS) y en el canal venoso inferior (CVI), así como importante circulación colateral con una vena ácigos muy dilatada. En el cateterismo se puso de manifiesto estenosis moderada del CVS (con gradiente medio de 3 mmHg entre la neoaurícula derecha y la vena cava superior), una obstrucción completa del CVI y trombosis venosa iliofemoral bilateral. En este procedimiento, a través de la vena yugular derecha se implantó un stent CP de 45 mm sobre balón BIB (Balloon intraballoon) de 22 mm en la estenosis del CVS con desaparición del gradiente y mejora del flujo anterógrado. Después del cateterismo, la paciente presentó un episodio de aleteo auricular revertido con amiodarona. Se realizó ecografía abdominal que mostró heterogeneidad del parénquima hepático. Presentado el caso en sesión médico-quirúrgica, se decidió intentar la repermeabilización percutánea de la obstrucción completa del CVI.
Se programó un nuevo procedimiento intervencionista con la colaboración del servicio de radiología vascular intervencionista para el acceso transhepático a la vena cava inferior (introductor de 5F). Desde la vena yugular derecha se sondó la neoaurícula derecha y se enfrentaron catéteres introducidos a través de las dos vías venosas (yugular y transhepática) a ambos lados de la obstrucción con escopia biplano (figura 1). Se utilizó guía de radiofrecuencia Nykanen de 0,014 para perforar el segmento atrésico desde el CVI y mediante un catéter de lazo se capturó la guía de Nykanen y se realizó asa venovenosa. Se llevó a cabo dilatación progresiva de la zona estenótica con catéteres con balón (Evercross de 5, 9 y 12 mm de diámetro) y posterior implante de stent CP de 45 mm sobre balón BIB de 18 mm a través de vaina de 12F introducida desde la vena yugular derecha. La angiografía final mostró adecuado calibre de ambos stents con buen paso de flujo (figura 2). Se realizó hemostasia por compresión. El tiempo de escopia fue 52,8 min. Se dio de alta a la paciente a las 48 horas sin complicaciones y se informó en el seguimiento de mejoría de su clase funcional.
Las complicaciones vasculares en pacientes con TCGA con corrección de Mustard son bastante frecuentes y potencialmente graves. Este caso ilustra una situación excepcional: la obstrucción completa del CVI asociada con la imposibilidad de acceso vascular a través de las venas femorales, junto con la utilización de dos técnicas resolutivas poco frecuentes: el uso de guía de radiofrecuencia y el acceso venoso transhepático.
En el seguimiento de los pacientes con cardiopatías congénitas corregidas, la realización de pruebas de diagnóstico por la imagen (resonancia magnética y tomografía computarizada) aporta información valiosa adicional a la de la ecocardiografía. Entre septiembre de 2006 y febrero de 2016 se realizaron en nuestro centro 40 procedimientos intervencionistas en 35 pacientes con TCGA intervenidos con técnica de Mustard. En 10 de ellos se observó interrupción completa de alguno de los canales venosos superior (n = 7) o inferior (n = 2). Aunque la perforación con guía rígida de 0,14” tuvo éxito en 7 de 10 casos, consideramos que la utilización de la guía de radiofrecuencia puede aumentar la tasa de éxito en la desobstrucción percutánea de los canales venosos. La utilización en el seguimiento de estos pacientes de técnicas de diagnóstico por la imagen (resonancia magnética) puede ayudar a la detección más temprana de las estenosis de los canales venosos.
La colaboración de equipos multidisciplinares, la utilización del acceso transhepático, la escopia biplano y el uso de técnicas de perforación con radiofrecuencia (diseñadas para su utilización en cardiopatías neonatales) para una indicación no autorizada puede ser de gran ayuda para abordar los casos más complejos.