Ya se han descrito, en un registro prospectivo que incluía a todos los pacientes consecutivos remitidos a nuestra unidad de síncope, todas las investigaciones diagnósticas que se les realizaron para descartar una etiología cardiaca10. Todos los pacientes estudiados tenían síncopes previos. En la unidad de síncope de nuestro centro se utiliza un protocolo estandarizado siguiendo las recomendaciones de las guías europeas de síncope1,2,11. La inclusión de pacientes comenzó el 1 de abril de 2006 y finalizó el 31 de enero de 2018.

Con el objetivo de obtener un seguimiento estrecho del máximo de estos 1.058 pacientes, para este análisis retrospectivo se incluyó solo a los pacientes remitidos a nuestra unidad residentes en nuestra área sanitaria. La etiología cardiaca fue descartada siempre por el médico responsable de cada paciente mediante las pruebas de diagnóstico estándar que ellos consideraron necesarias (es decir, ecocardiografías, pruebas de estrés, imágenes de perfusión, estudio electrofisiológico, angiografía coronaria o Holter insertable). Todas las pruebas fueron revisadas en la unidad y reportadas previamente10. Con posterioridad los pacientes fueron remitidos a nuestra unidad para una evaluación adicional que incluyó un test en tabla basculante (material adicional). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. No se solicitó aprobación del comité ético del hospital al no ser un estudio de intervención, sino un registro.

Para que todos los pacientes tuvieran al menos 6 meses de seguimiento, este comenzó el 1 de abril de 2006 y concluyó el 31 de julio de 2018. Se utilizó un protocolo preespecificado para las visitas de seguimiento ambulatorias, las llamadas telefónicas o la revisión de la historia clínica electrónica: todos los pacientes tuvieron al menos una visita ambulatoria y seguimientos telefónicos anuales. Los datos que se registraron en cada visita de seguimiento incluyeron en todos los casos: presencia o ausencia de recurrencia y fecha, número de recurrencias, mortalidad y su etiología, lesiones, necesidad de terapia con dispositivos, ingresos hospitalarios y visitas de emergencia. La historia clínica electrónica de nuestro sistema de salud pública ayudó a alcanzar y completar el 100% de adherencia al seguimiento, pues permitió comprobar las visitas a urgencias cuando los pacientes nos informaban de ellas en la visita presencial o telefónica. En caso de muerte en el domicilio o de causa desconocida, se contactó con las familias para evaluar la posibilidad de muerte súbita.

Las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas o relativas y las cuantitativas, como media ±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] en función de la distribución de la variable evaluada, mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para comparar variables cualitativas y la prueba de la t de Student o las pruebas de Mann-Whitney o Kruskall-Wallis para comparar variables cuantitativas según fuera apropiado. Para evaluar el tiempo de supervivencia libre de eventos (recurrencia del síncope, muerte), se utilizó el análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mediante log-rank test (Mantel-Cox) para comparar los diferentes grupos clasificados según el diagnóstico final en la unidad, que fue el que sirvió para el análisis en el seguimiento. Se calculó a partir de la fecha en que se evaluó al paciente en la unidad de síncope hasta la fecha de la primera recurrencia. Se utilizaron modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox para analizar los riesgos de recurrencia de síncope y de mortalidad dentro de cada etiología específica (1, VVS; 2, SHO; 3, SED). Se incluyeron todas las variables clínicas para evaluar su posible relación con la evolución. El análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) se utilizó para predecir el síncope recurrente como resultado. El análisis se realizó con el programa informático SPSS V24.0. Se consideró significativo un valor de p <0,05.

Se consiguió completar el seguimiento del 100% de la población. Tras una mediana de seguimiento de 52 [28-89] meses, 220 pacientes (37,4%) tuvieron al menos 1 recurrencia sincopal, con un tiempo hasta la primera recurrencia de 46 [21-82] meses. La mediana del número de recurrencias fue 2 [1-3]. La probabilidad acumulada de recurrencia anual fue del 8,7%. En el 42% de los pacientes que presentaron recurrencia, esta fue aislada, mientras que el otro 58% tuvo 2 o más recurrencias sincopales (figura 1). Se encontró una probabilidad acumulada de recurrencia sincopal mayor en las mujeres que en los varones (p=0,001) y también mayor número de recurrencias sincopales (p=0,0001) (tabla 1).

Figura 1.

Histogramas de pacientes agrupados por el número de episodios sincopales sufridos durante el seguimiento.

(0,07MB).

El tiempo de supervivencia libre de recidiva de los 220 pacientes con recidiva fue de 82,2 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 78-86,4) meses. Se identificaron diferentes valores de corte para predecir la recurrencia sincopal. Según el análisis ROC, 5 episodios previos lograron las mejores sensibilidad (0,605) y especificidad (0,661), con un área bajo la curva de 67,2%±0,2%. La probabilidad acumulada de recurrencia fue menor en los pacientes con menos de 5 episodios en comparación con aquellos con 5 o más episodios previos: el 26,3 frente al 51,6% (p=0,0001) (figura 2).

Figura 2.

Probabilidad acumulada de recurrencia en los pacientes con menos de 5 episodios sincopales previos (línea azul), tiempo de supervivencia sin síncope, 94,3 (IC95%, 89-99,6) meses, en comparación con aquellos con 5 o más (línea roja), tiempo de supervivencia sin síncope, 67,2 (IC95%, 61,2-73,2) meses (log-rank test, p <0,0001). IC95%: intervalo de confianza del 95%. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,23MB).

El número de pacientes con recurrencias de síncope fue mayor en el grupo con SVV que en los de SHO o SED (p=0,006). También se observaron diferencias en el número de recurrencias sincopales según la etiología (p=0,001) y entre el tiempo de supervivencia libre de recurrencia (log-rank test, p <0,001) (tabla 1, figura 3A). Se han identificado como variables independientes asociadas con la recurrencia sincopal la edad (hazard ratio [HR]=0,65; IC95%, 0,49-0,86; p=0,002), el sexo femenino (HR=2,81; IC95%, 1,9-3,9; p <0,0001) y el número de episodios anteriores (< 5 frente a ≥ 5, HR=2,98; IC95%, 2,1-4,2; p <0,0001).

Figura 3.

A: probabilidad acumulada de recurrencia sincopal en pacientes con SVV, tiempo de supervivencia libre de síncope, 78,8 (IC95%,73,9-83,4) meses (azul), en comparación con aquellos con SHO, tiempo de supervivencia libre de síncope, 84,3 (IC95%,72,8-95,7) meses (rojo) y SED, tiempo de supervivencia libre de síncope, 92,4; (IC95%, 83,2-101,6) meses (verde) (log-rank test, p <0,001), B: probabilidad acumulada de mortalidad de los pacientes con SVV, tiempo de supervivencia libre de mortalidad, 121 (IC95%, 118,4-123,5) meses (azul) en comparación con aquellos con SHO, tiempo de supervivencia libre de mortalidad, 102,32 (IC95%, 91,9-112,5) meses (rojo) y SED, 108,7 (IC95%,101,2-116,2) meses (verde) (log-rank test, p <0,0001). IC95%: intervalo de confianza del 95%; SED: síncope de etiología desconocida; SHO: hipotensión ortostática; SVV: síncope vasovagal. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

(0,25MB).

Se produjeron 39 (6,6%) defunciones, con una probabilidad acumulada de mortalidad anual del 1,53%, sin diferencias entre varones y mujeres (p=0,25). Solo 4 muertes se debieron a causas cardiovasculares y ninguna fue súbita. Hubo una diferencia significativa de edad entre los que murieron y los que sobrevivieron (p <0,0001). Asimismo, los pacientes que fallecieron presentaban mayor probabilidad acumulada de hipertensión arterial (p=0,021) y diabetes (p=0,0001); sin embargo, tuvieron menos recurrencias sincopales (p=0,004) (tabla 2). Los pacientes con recurrencias sincopales tuvieron una probabilidad acumulada de muerte inferior (p=0,004), y edad y diabetes se asociaron con la mortalidad (tabla 3).

La mediana de tiempo hasta el fallecimiento fue de 51 [27-85] meses, sin diferencias entre varones y mujeres (p=0,19). El tiempo de supervivencia fue de 117 (IC95%, 114,2-119,7) meses. Cuando se analizó por etiología, se observaron diferencias en la mortalidad (p=0,0001) y el tiempo de supervivencia libre de eventos (muerte) (log-rank test [Mantel-Cox], p <0,0001) (tabla 1, figura 3B). Mediante el análisis multivariante, el diagnóstico de SHO y SED se identificaron como marcadores independientes asociados con la mortalidad (tabla 3).

La recurrencia anual del síncope fue del 8,7% durante un seguimiento de 4,3 años, y las recidivas se produjeron en el 37,4% de los pacientes; el 76,6% de estas recidivas ocurrieron en pacientes con SVV y SHO, datos similares a lo publicado por otros autores4,15,16, aunque es importante destacar que nuestra población padece una alta probabilidad acumulada de recurrencia sincopal y, por lo tanto, está muy sintomática. Sin embargo, contrasta con la cohorte de población con síncope de Framingham, que tuvo una probabilidad acumulada de recurrencia mucho menor, del 21,6 o el 1,27% por año tras un seguimiento medio de 17 años. Igualmente, se describió que el 17,6% de los pacientes con recurrencias tuvieron únicamente 1 y solo el 4% más de 15. El tiempo de supervivencia libre de recidiva de los 220 pacientes con recidiva fue ciertamente largo, de 82,2 (IC95%, 78-86,4) meses. En estudios previos de nuestro grupo este tiempo fue menor, 50,1 (IC95%, 46-54) meses, pero los datos se referían a toda la población incluida en el estudio, no solo a aquellos con recidiva4.

El número de recidivas sincopales fue superior al descrito previamente por otros investigadores, aunque con tiempos de seguimiento más cortos7. Nuestros hallazgos indican que un tercio de los pacientes remitidos para una evaluación adicional por padecer síncope podrían necesitar terapias dirigidas para evitar recurrencias y creemos que se deberían fomentar futuras investigaciones en este campo.

La carga previa de síncope se ha identificado en otros trabajos como un marcador de recurrencias futuras4,6,17. En nuestra población, tener 5 o más episodios sincopales previos a la inclusión en el registro se asoció de manera independiente con la recurrencia. Otro hecho interesante que se asocia con dichas recurrencias durante el seguimiento fue el sexo, tal y como otros autores confirman4,6,16,18. En nuestra serie, las mujeres tuvieron una mayor probabilidad acumulada de recurrencia y un riesgo de recurrencia 3 veces superior que los varones.

Se halló una mortalidad ligeramente superior en los varones, impulsada principalmente por causas no cardiacas. Las razones de este hallazgo siguen sin conocerse. Sin embargo, es plausible que el síncope, especialmente si es recurrente y no está relacionado con una etiología vasovagal, sea simplemente un marcador de fragilidad que identifica a pacientes mayores con múltiples comorbilidades en riesgo de mortalidad por todas las causas. La baja mortalidad y la relación inversa entre recurrencias sincopales y mortalidad hacen sospechar que la relación entre la etiología del síncope y la mortalidad debe establecerse con cautela. Pocos estudios han analizado la probabilidad acumulada de mortalidad de pacientes ambulatorios con síncope no cardiogénico sin ingresos hospitalarios. Yasa et al.8 analizaron una cohorte prospectiva basada en una población de 30.528 individuos de mediana edad dados de alta con el diagnóstico de síncope inexplicable o SHO, aunque tenían una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad. Es de destacar que esta población, aunque tenía la misma edad (62±7 frente a 63±7 años), había sido hospitalizada por síncope. Naschitz et al.19 informaron, en una serie de pacientes con hipotensión ortostática, de un mayor riesgo de muerte probablemente relacionado con la gravedad de las comorbilidades, el doble que el de la población total del estudio. Sin embargo, otros estudios no reflejan esta asociación5,20. En el SVV, se encontró una menor mortalidad, lo que está en consonancia con publicaciones previas y corrobora la observación clínica incluida en la guía europea de que los episodios recurrentes son un marcador de un curso benigno1,2,9.

El papel de la edad en la mortalidad se ha descrito previamente en pacientes con síncope de diferentes etiologías, pero no específicamente en pacientes con síncope no cardiogénico21. La diabetes se asoció con la mortalidad de manera independiente en un estudio en pacientes hospitalizados por síncope; en un seguimiento de 27 meses, la probabilidad acumulada de mortalidad fue del 12% y los factores independientes identificados fueron diabetes (HR=2,7; IC95%, 1,4-5,2), tabaquismo (HR=2,8; IC95%, 1,4-5,5) y fibrilación auricular (HR=2,4; IC95%, 1,9-5,4)19. Nuestro hallazgo está en consonancia con un metanálisis univariante que informa de que el efecto del síncope no cardiaco o inexplicable en la mortalidad es mayor según aumentan la edad y las prevalencias de diabetes e hipertensión9.

Finalmente, el SED se asoció de manera independiente con la mortalidad, como ya describieron Ungar et al.20 en pacientes hospitalizados por síncope (odds ratio [OR]=4,6; IC95%, 1,002-21,727; p <0,059). En un estudio poblacional, Sule et al.22 también reportaron el diagnóstico de SED como predictor independiente de mortalidad (HR=1,32; IC95%, 1,09-1,60; p <0,01). Del mismo modo, en nuestro estudio el SHO tuvo la probabilidad acumulada de mortalidad más alta, casi un aumento de 3 veces en comparación con el SVV; dicha asociación ya fue descrita por Masaki et al.23, que reportaron una alta mortalidad en la población de SHO y propusieron la fragilidad de dicha población como posible relación con la mortalidad. Si bien es cierto que la asociación de SED y SHO con la mortalidad puede ser no causal, podría ser un marcador (más que un factor) de riesgo de mortalidad general (no cardiaca). Se debería diseñar un estudio más acorde con este objetivo para poder evaluarlo adecuadamente.

Quizá la conclusión más relevante de nuestro estudio descriptivo de 12 años de inclusión de pacientes es que las unidades de síncope, enormemente difundidas en otros países, han demostrado su utilidad en el estudio y el tratamiento de esta población; sin embargo, en nuestro país hay pocas. La muy baja mortalidad cardiaca observada demuestra que el trabajo diagnóstico inicial dirigido a descartar síncope cardiogénico ha sido el adecuado, dato que pone en valor la enorme importancia de una buena evaluación inicial y la enorme utilidad de estas unidades.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones: una es la inclusión prospectiva de todos los pacientes consecutivos remitidos a nuestra unidad de síncope, lo que indica un potencial sesgo de selección. Describir un periodo de inclusión desde 2006 a 2018 introduce una limitación obvia, pues en estos 12 años se han producido cambios notables en el estudio diagnóstico de los pacientes con síncope. El análisis de los datos es retrospectivo. Se trata de un estudio unicéntrico de una muestra seleccionada de pacientes remitidos a una unidad de síncope tras descartarse una potencial causa cardiaca. Otra limitación o sesgo es haber seleccionado solo la población perteneciente a nuestra área sanitaria. Habría sido de gran interés incluir una serie de similares características sin antecedentes de síncope para comparar los resultados. El diagnóstico de la causa cardiaca del síncope se había excluido mediante valoración clínica y pruebas diagnósticas realizadas por sus médicos antes de su remisión a la unidad de síncope, por lo que ciertamente el grupo no puede ser homogéneo en cuanto a las pruebas realizadas ni a su interpretación en la unidad de síncope especializada. Se ha cuestionado la reproducibilidad del test en tabla basculante, pero está en línea con nuestras publicaciones anteriores y las pautas de la guía europea de síncope. Un área bajo la curva de 0,67 relativa al punto de corte de 5 síncopes debe reconocerse como relativamente baja. Se intentó juzgar la causa de las muertes desconocidas, pero no se puede descartar la posibilidad de subestimar las muertes súbitas. Creemos que el uso de Holter insertable en nuestra población con SED podría haber mejorado la identificación de la causa del síncope; sin embargo, el 92,5% tenía un ECG normal y el 95% no tenía evidencia de enfermedad cardiaca estructural, por lo que un Holter insertable probablemente no estaba indicado en la mayoría y habría proporcionado muy poco beneficio añadido al diagnóstico.

Kachalia et al.24 describen, en una encuesta realizada en 2015 sobre hospitales de Estados Unidos, que a un 83% de los pacientes con síncope se les realiza un excesivo número de tests diagnósticos. Es un problema cada vez más reconocido el consumo desmedido de recursos médicos para los pacientes con síncope de bajo riesgo25. Los hallazgos de nuestro estudio son aplicables a los pacientes remitidos para una evaluación adicional de síncope inexplicable a una unidad de síncope con experiencia, y pueden no reflejar la situación de una población de pacientes ambulatorios que consultan por síncope.