En las últimas dos décadas, el manejo de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) ha sufrido cambios profundos con la introducción de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El resultado es una reducción de la mortalidad, tal como se ha comprobado en diversos registros internacionales1, 2, 3. Estos avances avalados por la evidencia científica se han ido incorporando a las sucesivas guías de practica clínica (GPC)4, 5, de forma que un mayor cumplimiento de las guías se acompaña de menor mortalidad6, 7.

La mortalidad en los pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) depende en gran parte de la precocidad de la reperfusión del miocardio isquémico, y entre las opciones, la angioplastia primaria se ha demostrado superior a la fibrinolisis8. Sin embargo, su implantación en nuestro medio es menor que en otros países occidentales9. Además, la tasa de uso de otras terapias efectivas recomendadas por las guías continúa siendo mejorable1, 7.

Los registros nacionales permiten monitorizar los cambios en el manejo de una enfermedad y sus efectos en la mortalidad. En España los registros PRIAMHO I, II y MASCARA recogieron datos de pacientes con IAM en los años 1995, 2000 y 2005 respectivamente10, 11, 12.

Los objetivos del presente trabajo son: a) analizar los cambios en la mortalidad a 28 días y a los 6 meses en los pacientes con IAMCEST entre 1995 y 2005, y b) determinar cuáles son los factores terapéuticos asociados con esa variación.

La metodología de los registros PRIAMHO I, II y el estudio MASCARA ha sido descrita con detalle previamente10, 11, 12. En resumen, los registros PRIAMHO diseñados por la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología registraron a los pacientes con IAM con y sin elevación del ST ingresados en la unidad coronaria/unidad de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC) entre octubre de 1994 y septiembre de 1995 y desde el 15 de mayo al 16 de diciembre de 2000. En el PRIAMHO I participaron 47 hospitales y en el PRIAMHO II, 81. Todos los hospitales tenían que cumplir los requisitos siguientes: a) recoger al menos al 70% de los pacientes con IAM ingresados en el hospital; b) recoger a más del 75% de los pacientes con IAM ingresados en la UCIC; c) alcanzar un índice kappa de concordancia superior al 70% entre los datos registrados y los obtenidos por un auditor externo en una muestra aleatoria del 15% de los pacientes, y d) realizar el seguimiento al año de más del 90% de los pacientes del registro.

El estudio MASCARA12 amplió el tipo de pacientes analizados a todo el espectro del síndrome coronario agudo con y sin IAM y tanto en la UCIC como fuera de ella. El periodo de reclutamiento fue de septiembre de 2004 a junio de 2005. Se seleccionaron 60 hospitales aleatoriamente según niveles asistenciales. Entre 2005 y 2006 se realizó un control de la exhaustividad de la inclusión. Se excluyeron los hospitales cuya tasa de inclusión fuera inferior al 50% de lo esperable según el nivel asistencial del centro y además el 95% del intervalo de confianza (IC) de su tasa de mortalidad para cada uno de los tipos de síndrome coronario agudo no incluyó el valor medio de los centros patrón. Así, se excluyeron 18 de los 50 centros que habían concluido el reclutamiento.

Para este estudio hemos seleccionado al subgrupo de pacientes con IAMCEST ingresados en la UCIC en PRIAMHO I y II y estudio MASCARA. De los pacientes ingresados en la UCIC, se identificó a aquellos con elevación del segmento ST que cumplían los criterios de IAM. El diagnóstico de IAM se basó en la definición vigente en cada momento del estudio13, 14. Se recogieron datos demográficos, antecedentes clínicos, características del acontecimiento agudo y sus complicaciones, así como los procedimientos diagnósticos y terapéuticos utilizados en la UCIC y el tratamiento farmacológico al alta. El seguimiento se realizó en consulta ambulatoria o por teléfono. Se recogió la mortalidad por cualquier causa.

Las características de los individuos se describen con media±desviación estándar o con frecuencia y porcentaje. En el análisis bivariable, se utilizó la prueba de la χ2, la prueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitnney, según la distribución de los datos. Cuando se analiza la evolución a lo largo de los tres periodos, se presenta el valor p para tendencia lineal. Para analizar la relación entre el periodo y la mortalidad a corto plazo (28 días) se han utilizado modelos de regresión logística, expresando los resultados como odds ratio (OR), ya que la mayoría de las muertes ocurren en las primeras 24 h y estos datos se ajustan mejor a una distribución binomial. Para analizar la relación entre el periodo y el tiempo hasta la mortalidad a largo plazo (28 días-6 meses), se han utilizado modelos de regresión Cox y se ha expresado los resultados como hazard ratio (HR). El supuesto de linealidad de la HR en las variables continuas se realizó mediante suavizado (smoothing spline regression) y el supuesto de proporcionalidad, testando la interacción con el tiempo. Ninguna de estas pruebas alcanzó significación estadística en contra de estos supuestos. Se analizaron los casos influyentes mediante la técnica conocida como delta-betas, en la que se compara la variación de las estimaciones tras la extracción de cada uno de los individuos.

Además de la variable periodo con el año 1995 como referencia, los diversos modelos incluyeron de modo progresivo variables demográficas y antecedentes clínicos, variables del acontecimiento agudo y, por último, procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Se incluyeron como posibles factores de confusión las variables que mostraron asociación al menos marginalmente significativas (p<0,15) en el análisis bivariable al comparar a los pacientes supervivientes con los fallecidos a los 30 días o en el periodo 28 días-6 meses.

El programa utilizado fue R: A language and environment for statistical computing, versión 2.11.0 (Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria).

Los registros PRIAMHO I y II incluyeron a 3.516 y 4.080 pacientes con IAMCEST respectivamente. En el estudio MASCARA, el subgrupo con IAMCEST atendido en la UCIC fue de 2.353 pacientes. Así pues, este trabajo incluye a 9.949 pacientes con IAMCEST ingresados en UCIC en los años 1995, 2000 y 2005.

Los datos generales de los pacientes incluidos aparecen en la Tabla 1. En el periodo 1995-2005 se produjo un aumento importante de los pacientes con hipercolesterolemia (del 28,5 al 41,9%), hipertensión (del 39,8 al 48,2%) e infarto anterior (del 44,9 al 57,7%). También aumentó el porcentaje de pacientes con antecedentes de revascularización y el de pacientes atendidos en hospitales con laboratorio de hemodinámica.

Tabla 1. Datos generales de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados en unidades de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA respectivamente

ECG: electrocardiográfica.

Los datos expresan media±desviación estándar o n (%).

El tratamiento de reperfusión aumentó progresivamente entre 1995 y 2005 (el 60,4, el 67 y el 72,3%) por el incremento de la angioplastia primaria (Tabla 2). El retraso en la administración del tratamiento trombolítico no se redujo significativamente, si bien el tiempo síntomas-monitorización pasó de 135 min en 1995 a 95 min en 2005 y el tiempo puerta-aguja, de 60 a 43 min. En cambio, la mediana del tiempo puerta-balón aumentó 15 min entre 2000 y 2005.

Tabla 2. Manejo en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA respectivamente

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; ARA-II: antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; GPIIb/IIIa: glucoproteína IIb/IIIa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; i.v.: intravenosos.

Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

El tratamiento antitrombótico en la UCIC cambió profundamente con la doble/triple antiagregación y la casi generalización de la heparina de bajo peso molecular a partir de 2000. También aumentó significativamente la administración de bloqueadores beta (BB), inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)/antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA-II), hipolipemiantes y nitratos.

En la Tabla 2 aparece también la utilización en UCIC de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La coronariografía pasó del 7,3% en 1995 al 39,9% en 2005 y la ecocardiografía, del 41,6 al 85,4%. En cambio, se redujo la utilización de Swan-Ganz.

La aparición de insuficiencia cardiaca severa (Killip III/IV) descendió en 2005 (11,3%) respecto a 1995 y 2000 (el 13,5 y el 16,1%) sin alcanzar significación estadística (Tabla 3). Diminuyeron significativamente la incidencia de fibrilación auricular y las complicaciones mecánicas, mientras que no aumentó el re-IAM a pesar del incremento de la angina postinfarto. La mortalidad en la UCIC disminuyó desde 1995 (9,5%) a 2005 (5,9%; p<0,001) (Tabla 3 y Figura 1).

Tabla 3. Evolución clínica en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos de los pacientes con infarto infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA respectivamente

BAV: bloqueo auriculoventricular; FV: fibrilación ventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; TV: taquicardia ventricular; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Figura 1. Mortalidad acumulada en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos, a 28 días y a los 6 meses, de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA, respectivamente (p de tendencia). UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

La Figura 2 muestra la prescripción de fármacos recomendados en las GPC con recomendación tipo I. Los datos se reducen a los años 2000 y 2005 porque en 1995 no se recogió este dato. Se produjo un aumento importante en todas las terapias analizadas.

Figura 2. Tratamiento al alta hospitalaria de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO II y MASCARA, respectivamente (en 1995 no se dispone ese dato). Todas las diferencias alcanzan significación estadística (p<0,001). AAS: ácido acetilsalicílico; BB: bloqueadores beta; IECA/ARA-II: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II; Ticlo/Clop: ticlopidina/clopidogrel.

La mortalidad descendió significativamente desde 1995 a 2005 a los 28 días (el 12,6, el 12,3 y el 6%) y 6 meses (el 15,3, el 14,6 y el 9,4%) (Figura 1).

La Tabla 4 muestra los determinantes de la mortalidad a 28 días. Esta se asoció con edad, sexo femenino, diabetes mellitus, hipertensión, infarto previo, infarto con onda Q, retraso en la monitorización, infarto anterior, reinfarto y Killip III/IV. La reperfusión coronaria y su precocidad se asociaron significativamente con una reducción de la mortalidad, así como el tabaquismo, la hiperlipemia, el tratamiento antitrombótico, con BB, IECA/ARA-II e hipolipemiante en la UCIC y la realización de coronariografía.

Tabla 4. Determinantes de la mortalidad a 28 días de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA respectivamente

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; ARA-II: antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; GPIIb/IIIa: glucoproteína IIb/IIIa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; IAM: infarto agudo de miocardio, IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Los datos expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Se realizaron varios modelos de regresión logística (Tabla 5) ajustando incrementalmente por potenciales variables confusoras. En todos ellos, el año 2005 mostró una mortalidad significativamente inferior a la de 1995, y esta reducción es independiente de las variables con mayor impacto en la mortalidad, como edad, sexo, diabetes mellitus, terapia de reperfusión y Killip III/IV. Otros factores con efecto protector son la terapia de reperfusión y la medicación antitrombótica y con BB e IECA/ARA-II administrados en UCIC. El riesgo de fallecer aumentó con la edad, el sexo femenino, el infarto anterior y, sobre todo, el Killip III/IV.

Tabla 5. Odds ratio e intervalo de confianza del 95% de la mortalidad a 28 días para el periodo de ingreso ajustado por factores demográficos, clínicos y de manejo potencialmente cofusores en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; GPIIb/IIa: glucoproteína IIb/IIIa; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

* Comparada con el modelo inmediatamente anterior.

En la Tabla 5, la menor mortalidad en 2000 respecto a 1995 desaparece en el modelo 4. Este hecho es atribuible a la incorporación en el modelo del tratamiento antitrombótico y con BB e IECA/ARA-II en la UCIC. En cambio, persiste el efecto protector de 2005.

Los factores que se relacionaron con la mortalidad en el periodo desde 28 días hasta los 6 meses aparecen en la Tabla 6. Mostraron una relación significativa con el riesgo de morir después de los 28 días: edad, sexo femenino, diabetes mellitus, hipertensión, infarto previo, Killip máximo, re-IAM y angina postinfarto. En cambio, se asociaron con menor mortalidad: tabaquismo, hiperlipemia, reperfusión precoz, administración al alta de antiagregantes, BB e hipolipemiantes y realización de coronariografía durante la hospitalización.

Tabla 6. Determinantes de la mortalidad a en el periodo 28 días - 6 meses en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA supervivientes a 28 días

AAS: ácido acetilsalicílico; ARA-II: antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; UCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos.

Los datos expresan n (%), media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

* Datos disponibles sólo de los 6.443 pacientes de PRIAMHO II y MASCARA.

Los resultados de diversos modelos de regresión de Cox aparecen en la Tabla 7. El riesgo de fallecer durante el periodo 28 días-6 meses fue significativamente menor en 2005 que en 1995 (HR=0,4; IC del 95%, 0,24-0,67) tras ajustar por factores confusores y gravedad. El modelo 4 muestra que para el periodo 2005 es HR=0,42 (IC del 95%, 0,25-0,68) cuando se compara con el año 2000 en ausencia de los datos de 1995. En el modelo 5 se pone de manifiesto que el efecto protector del periodo 2005 comparado con el de 2000 deja de ser significativo al ajustar por la prescripción al alta de antiagregantes, BB e hipolipemiantes, manteniendo el ajuste por otros potenciales confusores. Los modelos 3 y 5 muestran que también la terapia de reperfusión redujo la mortalidad de modo significativo. En cambio las variables independientes que aumentaron la mortalidad fueron: edad, diabetes mellitus y Killip III/IV (máximo durante el ingreso).

Tabla 7. Hazard ratio ajustada (intervalo de confianza del 95%) de muerte a 6 meses entre los pacientes supervivientes a 28 días para cada periodo estudiado

AAS: ácido acetilsalicílico; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio.

a No se puede comparar con el periodo 1995 porque ese año no se recogió el tratamiento al alta.

b Comparado con el modelo inmediatamente anterior.

Nuestro análisis muestra una reducción de la mortalidad de los pacientes con IAMCEST a los 28 días y los 6 meses durante el periodo 1995-2005, considerando tanto la mortalidad bruta como la ajustada por factores confusores.

El riesgo de morir a los 28 días en 2005 se redujo un 38% respecto a 1995, lo que concuerda con lo observado en otros registros hospitalarios1, 2, 15. Esta disminución de la mortalidad se explica en gran parte por una mejor aplicación de las GPC, factor que justificó una reducción del riesgo del 22% durante el periodo 1990-2006 en el NRMI (National Registry of Myocardial Infarction) americano7. En esa publicación las variables incluidas fueron: ácido acetilsalicílico, BB y heparina en las primeras 24 h, así como la reperfusión dentro de los tiempos recomendados. Nuestros datos (Tabla 5) confirman estos resultados y además demuestran el efecto positivo de la administración precoz de clopidogrel16 y los IECA/ARA-II17, 18. Pero ajustando por estos y otros factores confusores, los pacientes ingresados en 2005 mostraron una mortalidad significativamente menor que los de 1995, lo cual indica que existen otros factores no medidos en el estudio que tuvieron su efecto. Un resultado similar se produjo en el registro europeo de síndrome coronario agudo al comparar la reducción de la mortalidad a 30 días en 2004 con la de 2000 (OR=0,85; IC del 95%, 0,73-0,99)19. Estos hallazgos obligan a replantear los factores a medir en futuros registros. Probablemente sea útil recoger la fracción de eyección, dada su importancia pronóstica en el IAM.

La menor mortalidad observada a los 28 días se mantiene los 6 meses. Incluso ajustando por potenciales confusores, se observa una reducción de riesgo del 58% en los pacientes ingresados en 2005 respecto a los del año 2000. Este beneficio está asociado a una mayor prescripción al alta de ácido acetilsalicílico, clopidogrel, BB e hipolipemiantes (Tabla 7). Este resultado es muy similar al publicado recientemente por Bosch et al.20 en un registro hospitalario de pacientes con IAM con seguimiento a 2 años y confirma de nuevo la importancia de la aplicación de las GPC, si bien no hemos observado un efecto beneficioso de los IECA/ARA-II en los primeros 6 meses, probablemente porque el seguimiento de 6 meses sea insuficiente para observar una reducción del riesgo de muerte atribuible a su utilización21. De hecho, en el trabajo citado20 se observa un efecto protector a los 2 años.

Un elevado porcentaje de los pacientes con IAMCEST tiene antecedentes de hipertensión e hiperlipemia1, 2, como sucede en nuestro caso. En cambio, no hemos observado un aumento de la edad de presentación1, 2, 22. El porcentaje de mujeres se mantiene estable1, 2, 22 y disminuyen las incidencias de insuficiencia cardiaca y de complicaciones mecánicas en la fase aguda del IAM, como en otros estudios parecidos1, 19, 23.

Las mayores diferencias con otros registros aparecen en el manejo de los pacientes. En el estudio MASCARA12, la terapia de reperfusión más utilizada en España fue la trombolisis (el 48 frente al 24,2% de la angioplastia primaria). En ese momento, la angioplastia era mayoritaria en bastantes países de nuestro entorno1, 15, 18, 19, con tasas del 39 al 72%. La mediana del tiempo puerta-balón aumentó 15 min entre 2000 y 2005, cuando la tendencia general observada es a disminuir15, 19. Por eso resultan interesantes las experiencias realizadas en nuestro país, como la de Mingo et al.24, que consiguieron una reducción de 30 min del tiempo puerta-aguja cuando el servicio de transporte urgente avisó al cardiólogo de guardia. El tiempo puerta-aguja disminuyó en España en 1995-2005, si bien la mediana en 2005 fue de 43 min, superior al máximo de 30 min recomendado por las GPC y por encima otros tiempos publicados19. Además, el número de pacientes no revascularizados en nuestro medio continúa alrededor del 30%, como sucede en el registro GRACE1, cifra claramente excesiva. Estos datos, que confirman los previos de García et al.25, ponen de manifiesto la necesidad de implementar medidas organizativas que mejoren la asistencia. En este sentido, las redes de angioplastia primaria constituyen una opción segura en nuestro país26.

La administración de fármacos coadyuvantes recomendados por las GPC ha mejorado en nuestro medio tanto en UCIC como al alta, aunque su porcentaje de utilización es un 5-15% inferior al de otros países22, a excepción del ácido acetilsalicílico.

Los datos analizados se han obtenido de registros y no se puede asegurar que la muestra sea totalmente representativa de los hospitales españoles al no haber incluido un porcentaje elevado de estos, si bien la selección aleatorizada mitiga esta limitación. Además, el análisis de sensibilidad realizado con los pacientes de los hospitales que participaron en los tres registros, con un total de 3.892 pacientes, confirma los resultados generales. Tampoco podemos descartar que no se haya recogido algún factor relacionado con la mortalidad. Así, pese a haber ajustado por las variables principales determinantes del pronóstico, continuó observándose un menor riesgo de mortalidad a 28 días en 2005 respecto a 1995 (Tabla 5). Esto puede indicar la presencia de factores confusores que operaron en 2005 y no entraron en el análisis.

Sólo hemos estudiado a pacientes con IAMCEST ingresados en UCIC, sin analizar a los pacientes atendidos en otras áreas de hospitalización que posiblemente tengan mayor gravedad y tasas de uso de tratamientos distintas. Además, el estudio no ha tenido en cuenta las posibles contraindicaciones que los pacientes tuvieran para recibir los diversos fármacos.

Los registros más antiguos no consideran variables que se han mostrado interesantes en investigaciones posteriores. Por ejemplo, el PRIAMHO I no recogió el tratamiento farmacológico al alta.

Por último, las definiciones de algunas variables han cambiado con el tiempo: hipertensión, hiperlipemia, diabetes mellitus, IAM, etc., lo cual indica que parte de los cambios temporales observados puedan explicarse por este motivo. Si bien esta limitación es común a las publicaciones de este tipo, el reciente estudio de Roger et al.22 demuestra que la introducción de la troponina en el diagnóstico de infarto en el año 2000 no modifica la tendencia de una menor mortalidad por IAM, ni precoz ni a 5 años, en las últimas dos décadas. Es decir, los análisis de mortalidad mantienen resultados similares con elevación de los marcadores clásicos, con y sin elevación de troponinas. Por lo tanto, no parece que la nueva definición de IAM conlleve la inclusión de pacientes con mejor pronóstico.

La mortalidad precoz y a 6 meses de los pacientes con IAMCEST ingresados en UCIC se redujo de manera sustancial en España durante el periodo 1995-2005. Los factores terapéuticos relacionados con este resultado son el incremento de la reperfusión y la mayor utilización de fármacos antitrombóticos, BB, IECA e hipolipemiantes en UCIC y los antiagregantes, BB e hipolipemiantes al alta, terapias todas ellas recomendadas en la GPC con recomendación tipo I. A pesar de ello, los factores estudiados no explican por completo la reducción de mortalidad en fase aguda.

Los registros PRIAMHO I y II se realizaron con fondos de la Sección de Cardiopatía Isquémica de la Sociedad Española de Cardiología y con una ayuda para investigación de Boehringer Ingelheim.

El estudio MASCARA se financió con fondos de la red RECAVA, del FIS (PI04/1408, PI04/1583) y una beca sin restricciones de Bristol-Myers-Squibb.

El presente análisis se ha realizado con financiación de la Red de Investigación Cardiovascular HERACLES: Fondos FEDER-Ministerio de Ciencia e Innovación, Instituto de Salud Carlos III (Red HERACLES RD06/0009), y de la Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (2005SGR00577).

Ninguno.

Recibido 16 Noviembre 2010

Aceptado 3 Mayo 2011

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Txagorritxu, José Atxotegi s/n, 01009 Vitoria-Gasteiz, Álava, España. aborau@secardiologia.es