Las infecciones de dispositivos de electroestimulación cardiaca (DEC) presentan una amplia variabilidad en su espectro clínico. Pueden manifestarse como infecciones locales (IL) de DEC, solas o junto con infecciones sistémicas (IS). Entre las IS se distinguen tanto las infecciones endovasculares e intracardiacas del cable o electrodo como la endocarditis infecciosa (EI). Por esta gran variabilidad clínica, la aproximación diagnóstica de estas infecciones es compleja y se basa en datos microbiológicos y técnicas de imagen cardiaca, de las que el ecocardiograma transesofágico (ETE) es la piedra angular1–3,5. La introducción de la tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa ([18F]FDG-PET/TC) ha mejorado la evaluación diagnóstica de la endocarditis sobre válvula protésica y se ha incorporado como un criterio diagnóstico mayor en las guías de práctica clínica1. Además, recientemente se ha demostrado que el hipermetabolismo del bazo y la médula ósea (MO) detectado por la [18F]FDG-PET/TC puede considerarse un signo indirecto de EI sobre válvulas nativas o protésicas4,6.

A pesar de la evidencia más reciente, la utilidad general de la [18F]FDG-PET/TC en infecciones de DEC requiere una caracterización más detallada. Se han publicado varios estudios de cohortes3,5, que presentan un alto rendimiento diagnóstico por lo que respecta a las infecciones localizadas en la bolsa del generador (IL), pero un rendimiento mucho menor en la infección sistémica relacionada con el cable (IS)7. El ETE también es incapaz de detectar vegetaciones en el cable en muchos pacientes con bacteriemia que probablemente tengan una infección sistémica (IS)2. En este sentido, la [18F]FDG-PET/TC contribuiría a mejorar el diagnóstico en todas las regiones topográficas de los DEC, incluso en el segmento endovascular del cable, al que no puede acceder el ETE.

El objetivo principal de este estudio es determinar el rendimiento diagnóstico de la [18F]FDG-PET/TC en cada una de las diferentes regiones topográficas del DEC: bolsa del generador y segmentos subcutáneo, endovascular e intracardiaco de los cables. Los objetivos secundarios, analizar el rendimiento de la [18F]FDG-PET/TC en comparación con el del ETE en el diagnóstico de IS, definir el valor diagnóstico del hipermetabolismo del bazo y la MO como signo indirecto de IS y evaluar la utilidad potencial de la [18F]FDG-PET/TC en el seguimiento de infecciones de DEC sin la extracción completa del dispositivo y con tratamiento antibiótico supresivo (TAS) para evitar recaídas como guía para determinar la suspensión del tratamiento.

Se incluyó a 54 casos y 54 controles; las características de los 2 grupos se presentan en la tabla 1. En el 25% de los casos pasaron menos de 152 días entre el implante o reemplazo del DEC y la infección clínica.

Comparación entre los casos con infección local aislada y aquellos con infección sistémica o ambos tipos de infección

Los casos se dividieron en IL aislada (n=13) e IS con IL o sin ella (n=41). Las características basales eran semejantes entre los 2 grupos (tabla 2). Hubo signos locales de infección de la bolsa de generador del DEC en el 87% de los casos (47/54): en el 100% (13/13) con IL aislada y el 82,9% (34/41) del grupo de IS (p <0,01). De los pacientes con IS, el 34,1% (14/41) presentó un resultado ecocardiográfico positivo. La positividad microbiológica y la etiología se distribuyeron de manera homogénea en ambos grupos, con predominio de Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos (ECN) (tabla 1 del material adicional). La clasificación específica de IS desde el punto de vista de los criterios diagnósticos se resume en la tabla 2 del material adicional. Los pacientes con IS se sometieron significativamente más a cirugía de extracción (el 70,7 frente al 38,4%; p=0,04) y aquellos con IL aislada recibieron más TAS (el 61,5 frente al 24,4%; p <0,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con IL aislada e IS respecto a cirugía de reimplante, mortalidad hospitalaria o recaída. No hubo diferencias en los resultados de la [18F]FDG-PET/TC en el mundo ni en ningún segmento topográfico durante el intervalo entre el implante/reemplazo del DEC y la [18F]FDG-PET/TC (< 3 meses frente a> 3 meses). Todas las características que comparan grupos y resultados de la [18F]FDG-PET/TC se resumen en la tabla 3 del material adicional.

Resultados de precisión de la [18F]FDG-PET/TC

Los principales resultados se muestran en la tabla 3. La sensibilidad general de la [18F]FDG-PET/TC en cuanto a la confirmación de la infección de DEC fue del 85% (46/54). La sensibilidad respecto a la bolsa fue del 79% (37/47); respecto al segmento subcutáneo del cable, del 57% (27/47); respecto al segmento endovascular, del 22% (9/41), y respecto al segmento intracardiaco, del 10% (4/41). Sin embargo, la sensibilidad respecto al segmento de cable intracardiaco podría subestimarse porque el 31,5% (17/54) de los casos mostraron una inhibición miocárdica infructuosa. El valor predictivo negativo fue del 15% (8/54). La mediana del tiempo de tratamiento con antibióticos antes de la adquisición de la [18F]FDG-PET/TC fue de 5 [0-14] días en los casos con resultados positivos y 13 [5-16] días en los casos con resultados negativos (p=0,19). Pese a que hay una tendencia, no se encontraron diferencias significativas respecto al periodo entre el inicio del antibiótico y el rendimiento de la [18F]FDG-PET/TC; 12 casos (22,2%) habían estado en tratamiento con antibióticos antes de la adquisición de la [18F]FDG-PET/TC, con una duración media de 6 [0,0-14,0] días.

Tabla 3.

Precisión diagnóstica general de la [18F]FDG-PET/TC de acuerdo con las 4 regiones topográficas de la infección de DEC

	Infección de DECn=54	Bolsa de generadorn=47*	Segmento cable subcutáneon=47*	Segmento cable endovascularn=41	Segmento cable intracardiacon=41
Sensibilidad	85%(75,5, 94,5)	79%(66,7, 90,7)	57%(43,0, 71,8)	22%(9,9, 34,9)	10%(0,5, 18,2)
Especificidad	100%(93,4, 100,0)	100%(92,4, 100,0)	100%(92,4, 100,0)	100%(91,3, 100,0)	ND
Valor predictivo positivo	100%(93,4, 100,0)	100%(92,4, 100,0)	100%(92,4, 100,0)	100%(91,3, 100,0)	100%(91,3, 100,0)
Valor predictivo negativo	87%(77,9, 96,3)	84,4%(74,3, 94,5)	73%(60,6, 85,4)	62,8%(48,4, 77,2)	59,3%(45,7, 72,9)

[18F]FDG-PET/TC: tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa; DEC: dispositivo de electroestimulación cardiaca; IL: infección local aislada; IS: infección sistémica; ND: no disponible.

*

13 casos de IL aislada+34 IS con IL.

La figura 1 muestra ejemplos positivos de captación de 18F-FDG y valores de sensibilidad de la FDG-PET/TC en una representación visual tridimensional de cada región topográfica de DEC.

Figura 1.

Figura central. La figura muestra ejemplos de captación positiva de FDG y valores de sensibilidad de la [18F]FDG-PET/TC en una representación visual tridimensional de cada región topográfica del DEC: bolsa (azul), segmento subcutáneo del cable (verde), endovascular (amarillo) e intravascular (rojo).

(0.69MB).

En la tabla 4 se compara el rendimiento diagnóstico entre el ETE y la [18F]FDG-PET/TC en pacientes con infección sistémica que presentan fiebre, leucocitosis y proteína C reactiva elevada con hemocultivos positivos o cultivos del cable positivos/detección del ARNr de 16S mediante PCR o eco positivo. En esos pacientes, cuando la [18F]FDG-PET/TC se combinó con el ETE, el índice de diagnóstico definitivo de infección aumentó considerablemente del 34% (14/41) al 56% (23/41) (p=0,04) debido a la detección de afección endovascular, con niveles más altos en la forma bacteriémica (del 38,8 ([7/18] al 66,7% [12/18]) que en la forma no bacteriémica (del 30,4 ([7/23] al 47,8% [11/23]) de las infecciones sistémicas (p=0,37).

Tabla 4.

Rendimiento diagnóstico de la [18F]FDG-PET/TC

Tipo de infección sistémica	Ecocardiograma transesofágico
	Positivo	Negativo	Total
Con bacteriemia (n=18)
[18F]FDG-PET/TC endovascular
Positiva	2a	5	7 (38,9)
Negativa	5a	6	11
Total	7 (38,8)	11	18
[18F]FDG-PET/TC intracardiaca
Positiva	2	0	2 (11,1)
Negativa	5	11	16
Total	7 (38,8)	11	18
Sin bacteriemia (n=23)
[18F]FDG-PET/TC endovascular
Positiva	0	2b	2 (8,7)
Negativa	7a	14	21
Total	7 (30,4)	16	23
[18F]FDG-PET/CT intracardiaca
Positiva	0	2b	2 (8,7)
Negativa	7	14	21
Total	7 (30,4)	16	23

[18F]FDG-PET/TC: tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa.

a

Los pacientes presentan simultáneamente vegetaciones en los electrodos y/o en la válvula tricúspide.

b

Eran pacientes diferentes.

Los valores expresan como n (%). Rendimiento diagnóstico de la [18F]FDG-PET/TC en comparación con el ecocardiograma transesofágico en 41 pacientes con infección sistémica con bacteriemia (18) o sin ella (23).

Las curvas de eficacia diagnóstica se analizaron para la mediana del VCEmáx de las 4 regiones topográficas del DEC y la relación entre cada VCEmáx/VCEmedio del hígado y el VCEmedio de la acumulación de sangre. Solo se encontraron valores clínicamente significativos en la captación de la bolsa respecto a los valores VCEmáx y VCEmáx/VCEmedio del hígado (figura 2). Las restantes curvas de eficacia diagnóstica se muestran en las figuras 1-5 del material adicional.

Figura 2.

A: curva de eficacia diagnóstica del VCEmáx de la bolsa del DEC, valor de corte: 2,35 (sensibilidad, 79,63%; especificidad, 92,59%). B: curva de eficacia diagnóstica del VCEmáx de la bolsa del DEC/VCEmedio del hígado, valor de corte: 1,28 (sensibilidad, 75,56%; especificidad, 88,89%).

(0.17MB).

En los últimos años se han publicado varios estudios de cohortes con infecciones de DEC7,11,12, en los cuales se han observado valores elevados de sensibilidad y especificidad de la [18F]FDG-PET/TC en las infecciones del bolsillo del generador del DEC (IL), pero un menor rendimiento diagnóstico en las infecciones relacionadas con el cable (IS). Sin embargo, hasta la fecha no existe una técnica diagnóstica de referencia para evaluar los segmentos del cable subcutáneo y endovascular en las infecciones de DEC. Además, la diferenciación entre IL e IS puede ser problemática, ya que la contaminación intraoperatoria del cable o electrodo en pacientes con IL podría ocurrir durante la extracción del dispositivo2–4,11.

En nuestro estudio, la [18F]FDG-PET/TC muestra una sensibilidad general en las infecciones de DEC del 85%: el 79% en las infecciones de la bolsa del generador y el 57% en las infecciones del segmento del cable subcutáneo. En cambio, de acuerdo con estudios previos7,12, nuestros resultados mostraron baja sensibilidad en los segmentos del cable endovascular (22%) e intracardiaco (10%). La especificidad de la [18F]FDG-PET/TC fue del 100% en todos los segmentos, salvo el intracardiaco, que no pudo evaluarse, ya que no hubo controles del segmento intracardiaco verdaderos negativos porque a ninguno de los pacientes de control se le realizó el protocolo de supresión de la captación miocárdica.

Se ha planteado la hipótesis de que la propagación de la infección desde la bolsa del generador contaminada a través del segmento del cable subcutáneo hacia el segmento endovascular es el principal mecanismo patógeno en las infecciones de DEC4. Este mecanismo puede explicar el 83% de nuestros casos de IS (34/41). Además, en nuestros datos, la bolsa del generador de DEC fue el área más frecuente de captación positiva de FDG, seguida del segmento de cable subcutáneo. No obstante, Rizwan et al.10 señalan que la infección del cable también puede originarse a partir de un foco distante por siembra hematógena, lo que posiblemente explica los 7 casos restantes (17%), con IS pero sin IL.

En comparación con estudios anteriores, nuestro trabajo muestra valores de sensibilidad y especificidad equivalentes con una muestra de pacientes más amplia. En nuestra cohorte, la curva de eficacia diagnóstica del VCEmáx de la bolsa tuvo un valor de corte de 2,4 con sensibilidad del 79,6% y especificidad del 92,6% (figura 2A). En otros estudios se han publicado resultados semejantes del rendimiento diagnóstico en infecciones de la bolsa de DEC12–15, con baja sensibilidad para las infecciones sistémicas. Sin embargo, los datos del metanálisis de Mahmood et al.7 mostraron mayores valores de sensibilidad y especificidad en IS, probablemente debido a su composición heterogénea, una miscelánea de estudios con un pequeño número de pacientes, diseños distintos y la inclusión de otras infecciones protésicas como las infecciones protésicas vasculares.

En nuestro estudio, 8 de los 47 casos con IL mostraron resultados normales de la [18F]FDG-PET/TC considerados como falsos negativos. A todos los pacientes menos 1, se les había administrado tratamiento antibiótico durante más de 20 días antes de la adquisición de la [18F]FDG-PET/TC. Varios estudios indican que el tratamiento con antibióticos durante más de 7 días antes de la adquisición de la [18F]FDG-PET/TC puede reducir su rendimiento diagnóstico11,12,16. Sin embargo, en nuestra cohorte no se encontraron diferencias significativas en el periodo transcurrido entre el inicio del tratamiento antibiótico y el rendimiento de la [18F]FDG-PET/TC (una mediana de 13 días para los falsos negativos y de 5 días para los verdaderos positivos; p=0,19). No obstante, la significación estadística podría estar enmascarada por el pequeño número de casos. La ausencia de resultados falsos positivos en nuestra cohorte puede explicarse en parte por el periodo más largo entre el implante del DEC y la adquisición de la [18F]FDG-PET/TC en los controles, que fue una mediana de 6,1 [0,05-24,31] años. En el estudio de Jeronimo et al.12, la mediana de tiempo entre el implante del dispositivo y la [18F]FDG-PET/TC fue de 2,3 [0,6-6,4] años. Ese estudio, así como en otros trabajos publicados14,15, se afirma que los resultados falsos positivos podrían estar causados por la actividad inflamatoria posoperatoria.

Aunque el ETE es fundamental en el diagnóstico de la infección del cable, puede ser difícil diferenciar las vegetaciones de los cables del electrodo o los pequeños trombos adheridos16. Está comúnmente aceptado que el ETE se realiza inicialmente a pacientes con sospecha de IS, mientras que la [18]FDG-PET/TC debe ser la técnica principal para confirmar la IS debido a la menor sensibilidad de la técnica en las infecciones de los segmentos endovascular e intracardiaco. De manera acorde, en nuestra cohorte el ETE mostró una mayor precisión en el diagnóstico de infecciones del segmento del cable intracardiaco. Sin embargo, vale la pena señalar que el rendimiento de la [18F]FDG-PET/TC fue mejor en infecciones del cable subcutáneo y endovascular en casos de IS con bacteriemia. Un resultado negativo del ETE no descarta la IS12 y, teniendo en cuenta que Pizzi et al. demostraron una mayor sensibilidad de la [18F]FDG-PET/TC combinada con el ETE17, nuestros resultados indican que es posible que la [18F]FDG-PET/TC no sea la única prueba de elección para confirmar una infección local activa15, sino que también puede ser complementaria al ETE en casos de IS. Nuestros datos mostraron que la [18F]FDG-PET/TC utilizada junto con ETE aumentó considerablemente el índice de diagnóstico definitivo de infección del 30,4 al 56,1% (p=0,04) debido a la detección de captación de 18F-FDG del cable endovascular. Además, la [18F]FDG-PET/TC tiene el valor adicional de detectar embolias sépticas14,18–20, como ocurrió en 2 de nuestros casos de IS. Asimismo, este dato coincide con el publicado por Rodríguez-Alfonso et al.21, que demostró que la [18F]FDG-PET/TC reclasificó correctamente al 57% de los pacientes con sospecha inicial de infección de la bolsa del generador mediante la detección de infección del cable con alto rendimiento diagnóstico, sobre todo en pacientes con sospecha inicial de IL.

Algunos autores señalan que un aumento del índice metabólico del bazo y la MO podría utilizarse como signo indirecto de infección4. Nuestro estudio no pudo corroborar esta hipótesis, ya que el VCEmedio del bazo y el VCEmedio de la MO fueron semejantes en casos y controles y entre IL e IS. Sin embargo, la mayoría de los casos de control fueron pacientes con cáncer, en quienes la captación del bazo o la MO puede estar aumentada por la neoplasia, la quimioterapia u otras alteraciones hematológicas. No obstante, se encontraron diferencias importantes en el metabolismo del bazo y la MO entre los pacientes con IS y bacteriemia confirmada en comparación con los casos de IL. Estos resultados pueden explicarse por la hiperactivación esperada del sistema mononuclear fagocítico en casos de bacteriemia, que podría ser útil para distinguir las infecciones bacteriémicas del electrodo de las IL aisladas.

La extracción completa del dispositivo en la EI sobre DEC es obligatoria para curar la infección4,22; sin embargo, en las últimas décadas, no se ha podido realizar cirugía de extracción completa de DEC a un mayor número de pacientes estando indicada5, debido al aumento de las comorbilidades, la edad avanzada y las infecciones más complejas con elevado riesgo quirúrgico de extracción. En estos casos, se ha propuesto la TAS como una estrategia útil para aumento de supervivencia y prevenir recidivas. En nuestra cohorte, los pacientes con extracción incompleta del dispositivo recibieron TAS de duración indefinida, generalmente de por vida, lo que representa deterioro de la calidad de vida de los pacientes, aumento de consultas hospitalarias, efectos adversos, infecciones resistentes a numerosos fármacos y un elevado coste para el sistema sanitario. Hasta la fecha no existe un recurso que guíe a los médicos sobre la duración apropiada del TAS. En nuestra cohorte, se estudiaron 6 casos en que la [18F]FDG-PET/TC, junto con la evolución clínica y los hallazgos microbiológicos y los resultados analíticos, guio de manera útil a los médicos en su decisión de suspender la TAS a pacientes con retirada incompleta de DEC y en ausencia de recaída durante más de 2 años de seguimiento. A pesar del pequeño número de casos de nuestra cohorte, este estudio propone por primera vez la potencial utilidad de la [18F]FDG-PET/TC como un instrumento fiable, en combinación con otras estrategias clínicas, para interrumpir la TAS de manera segura durante el seguimiento de casos con extracción incompleta del dispositivo23,24, que podría validarse en estudios prospectivos con mayor número de pacientes.

El rendimiento diagnóstico de la [18F]FDG-PET/TC es alto en infecciones locales de DEC, pero menor en infecciones del cable endovascular e intracardiaco. Sin embargo, la [18F]FDG-PET/TC es la única técnica disponible para diagnosticar la infección del cable subcutáneo y endovascular, y puede ser complementaria al ETE en casos de bacteriemia, lo que aumenta el diagnóstico definitivo de infecciones sistémicas. Además, el metabolismo del bazo y de la MO pueden contribuir a distinguir entre infecciones bacteriémicas del cable e infecciones localizadas aisladas. Aunque se necesitan más estudios prospectivos, el seguimiento de la [18F]FDG-PET/TC podría ser útil en el seguimiento del TAS cuando no puede llevarse a cabo la extracción completa del dispositivo.

JMM cuenta con una beca de investigación de intensificación personal del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS) de 2017 a 2023. MHM tuvo una beca de investigación Río Hortega (CM17/00062) de 2018 a 2020. Todos los demás autores declaran que no recibieron fondos, subvenciones ni ningún otro tipo de apoyo durante la preparación de este artículo.

Todos los autores contribuyeron al concepto y el diseño, la recopilación de datos, la redacción del artículo, la revisión crítica y la aprobación final del artículo. Los datos en que se basa este artículo se compartirán previa petición razonada al autor para correspondencia (datos disponibles previa petición). MHM y AP contribuyeron por igual como primeros autores. Los miembros del equipo de investigadores de endocarditis infecciosa del Hospital Clínic de Barcelona se enumeran en el material adicional.

Ninguno de los autores tiene ninguna asociación que pueda plantear un conflicto de intereses en este artículo. JMM, como autor para correspondencia, declara no tener conflictos de intereses. Como autor alternativo para correspondencia, DF afirma no tener conflictos de intereses.