En esta sección se presentan varias innovaciones de interés en cuanto a la estimación del riesgo cardiovascular. En consonancia con lo indicado por otras guías vigentes, se recomienda el uso de los algoritmos SCORE2 (edades comprendidas entre 40 y 69 años) y SCORE2-OP (edades comprendidas entre 70 y 89 años) para calcular el riesgo a 10 años de episodios cardiovasculares mortales y no mortales en personas aparentemente sanas (sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad renal crónica, trastornos genéticos o lipídicos minoritarios, ni hipertensión), con una recomendación de clase IB. Esto representa un cambio significativo respecto a la guía de 2019, en la que se utilizaba el sistema SCORE. Los algoritmos SCORE2 y SCORE2-OP estiman los episodios cardiovasculares tanto mortales como no mortales (mientras que con el sistema SCORE solo se evaluaban los mortales), y utilizan el colesterol no HDL en lugar del colesterol total, a la vez que amplían el intervalo de edades de aplicación de los 70 años en el SCORE a los 89 años en el SCORE2-OP. Además, el SCORE2 y el SCORE2-OP se han recalibrado con datos demográficos actuales (figura 1).

Figura 1.

cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CV: cardiovascular; PCRus: proteína C reactiva ultrasensible; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

(0.75MB).

Se mantienen las categorías de riesgo cardiovascular (muy alto, alto, moderado y bajo), aunque ajustadas para el SCORE2 y el SCORE2-OP. Como elemento nuevo, la categoría de riesgo cardiovascular muy alto incluye ahora los síndromes coronarios crónicos, la presencia de una placa significativa (> 50% de las estenosis) detectada mediante ecografía en la arteria femoral y una puntuación de calcio notablemente elevada (> 300) en la tomografía coronaria.

La actualización hace hincapié en que el riesgo cardiovascular constituye un espectro continuo y en que la estimación del riesgo individual debe tener en cuenta los modificadores del riesgo, que incluyen características clínico-demográficas (como los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección por el VIH) y biomarcadores (elevación persistente de la proteína C reactiva ultrasensible, elevación de la lipoproteína (a)). Estos modificadores del riesgo pueden justificar la reclasificación de una persona a una categoría de riesgo más alta, con unos objetivos de cLDL más estrictos.

Otra sección se centra en las personas con riesgo cardiovascular moderado o que se encuentran en umbrales cercanos a los de las decisiones de tratamiento. En este grupo, una nueva recomendación (IIa B) indica que deben incluirse modificadores del riesgo para mejorar su estratificación, y que la presencia de ateroesclerosis coronaria subclínica detectada mediante técnicas de imagen también debe tenerse en cuenta para el ajuste del riesgo cardiovascular (IIa B). También se ha actualizado la fuerza de la recomendación (que ha pasado de IIb B a IIa B) para el uso de una puntuación elevada de calcio coronario determinada mediante TC como modificador del riesgo.

Por lo que respecta a los objetivos de cLDL por categoría de riesgo cardiovascular, no hay cambios importantes en comparación con la guía de 2019, excepto por la introducción de una categoría de «riesgo cardiovascular extremo» (pacientes con una enfermedad cardiovascular [ECV] establecida y nuevos episodios vasculares a pesar de la dosis máxima tolerada de estatinas, o pacientes con enfermedad polivascular), en la que el objetivo de cLDL debe ser<40mg/dl.

Por último, se revisan los umbrales para iniciar el tratamiento hipolipemiante en la prevención primaria, teniendo en cuenta el riesgo estimado y las cifras iniciales de cLDL (sin tratamiento). Se establece una recomendación de clase IA para el tratamiento farmacológico hipolipemiante en las personas con un riesgo cardiovascular muy elevado y un cLDL ≥ 70mg/dl, o en las que tienen un riesgo cardiovascular alto y un cLDL ≥ 100mg/dl.

La nueva actualización incorpora fármacos adicionales, en concreto el ácido bempedoico y el evinacumab, y reconoce el uso del inclisirán como una posible alternativa a la espera de que se disponga de datos sobre sus resultados clínicos.

Al ácido bempedoico, un inhibidor de la ATP-citrato liasa, se le ha asignado una recomendación de clase I en pacientes que no toleran las estatinas, sobre la base de lo observado en el ensayo CLEAR Outcomes2. Reduce el cLDL en un 23% cuando se emplea en monoterapia y en hasta un 38% si se combina con ezetimiba. En el ensayo CLEAR Outcomes, el ácido bempedoico alcanzó una reducción del 13% en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), lo que proporciona una evidencia de su eficacia basada en los resultados. También puede contemplarse su uso añadiéndolo al tratamiento con máximo tolerado de estatinas, con o sin ezetimiba, en los pacientes de riesgo alto o muy alto (clase IIa). Se recomienda el uso de evinacumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la ANGPTL3, en pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica. Este fármaco reduce el cLDL en un 50%, incluso en casos resistentes al tratamiento, lo que permite abordar una laguna terapéutica crítica (clase IIa, nivel B). El inclisirán, un ARN de interferencia pequeño (siRNA) que se administra 2 veces al año e inhibe la síntesis de PCSK9, logra una reducción sostenida del cLDL del 50% con un perfil de seguridad favorable. Aunque aún se está a la espera de los resultados de los ensayos clínicos, el grupo de trabajo señala que podría representar una alternativa a los anticuerpos monoclonales contra la PCSK9, especialmente por su potencial para mejorar la adherencia al tratamiento.

La guía recomienda el uso temprano combinado de tratamientos no estatínicos en función del riesgo cardiovascular y la necesidad de reducir el cLDL. Este enfoque flexible contrasta con la estrategia gradual de 2019 y respalda el planteamiento de «disparar al objetivo», que consiste en iniciar un tratamiento combinado desde el principio para alcanzar rápidamente los objetivos de cLDL, especialmente en los pacientes con un riesgo alto o muy alto.

En esta sección, se destaca la necesidad de tratamientos hipolipemiantes intensivos y tempranos tras un síndrome coronario agudo, en consonancia con la estrategia de «cuanto más bajo, mejor», dado que el beneficio de la reducción del cLDL comienza durante la hospitalización y es especialmente importante en el primer año, que es el periodo de máxima vulnerabilidad.

Para alcanzar las cifras recomendadas de cLDL en el menor tiempo posible, la guía hace hincapié en el retraso terapéutico existente, que puede prolongarse hasta 12 semanas debido al enfoque gradual propuesto en la guía de 2019. Esta estrategia no se considera óptima debido a factores como la inercia terapéutica, los problemas de adherencia relacionados con los efectos adversos y la falta de circuitos de atención adecuados para el seguimiento de los pacientes con cardiopatía isquémica.

En esta actualización, se presenta evidencia relativa a la seguridad y el logro temprano de los objetivos con los inhibidores de la PCSK9, que procede de los ensayos actuales, que muestran que el evolocumab y el alirocumab indujeron mejoras en la composición y las características, respectivamente, de la placa aterosclerótica. Los estudios observacionales también respaldan este punto de vista puesto que han mostrado que la reducción del riesgo se obtiene incluso con cifras muy bajas de cLDL sin que se produzca el fenómeno de la curva en J, y que el tiempo necesario para alcanzar estos objetivos también es de vital importancia.

Se introduce un cambio de paradigma en la guía al sustituir el enfoque «paso a paso» por la estrategia de «actuar pronto y con contundencia», previamente propuesta en la guía SCA3 de 2023. En el documento, se resalta que la respuesta al tratamiento hipolipemiante, aun siendo variable, es relativamente predecible, lo que podría justificar una selección personalizada de combinaciones de 2 o 3 fármacos desde el principio.

Como elemento nuevo, se presenta un gráfico completo con las opciones terapéuticas disponibles (estatinas, ezetimiba, ácido bempedoico y anticuerpos monoclonales contra la PCSK9), junto con el porcentaje de reducción del cLDL que se puede lograr con cada una de ellas, tanto en monoterapia como en diversas combinaciones. Este recurso facilita la elección de la estrategia más adecuada en función de las cifras iniciales de cLDL, aunque no tiene en cuenta ninguna posible reducción existente si el paciente ya está recibiendo tratamiento.

La guía presenta una recomendación fuerte para iniciar un tratamiento combinado con estatinas y ezetimiba durante su hospitalización en todos los pacientes que no hayan recibido tratamiento previo. Sin embargo, no se aborda explícitamente la intensificación sistemática del tratamiento si esta combinación resulta insuficiente para alcanzar los objetivos, situación esta en la que debería contemplarse la introducción temprana de medidas adicionales. En pacientes que ya se estaban tratando con fármacos hipolipemiantes antes del episodio vascular, se hace hincapié en la necesidad de ajustar y optimizar el tratamiento durante la hospitalización; aunque no se especifica, el ajuste debe basarse en las cifras iniciales de cLDL y en los porcentajes de reducción teóricos que pueden aportar las opciones disponibles presentadas. Se mantienen los intervalos de tiempo para la realización de análisis de seguimiento, con un control lipídico entre 4 y 6 semanas después del episodio índice.

Por último, la guía resalta los ensayos clínicos en curso (EVOLVE-MI [NCT05284747] y AMUNDSEN-real [NCT04951865]) en los que se evalúa el posible beneficio de iniciar un tratamiento con evolocumab en la fase aguda del síndrome coronario agudo, lo que proporcionará mayor evidencia en este contexto.

Todos los estudios epidemiológicos y genéticos respaldan claramente una asociación directa, continua y causal entre las cifras elevadas de lipoproteína (a) [Lp(a)] en plasma y un aumento del riesgo de ECV aterosclerótica. La Lp(a) debe considerarse un factor de riesgo cuando es superior a 50mg/dl (recomendación IIa); no obstante, la actualización señala que la Lp(a) también podría ser un modificador del riesgo.

En la actualización, se recomienda la determinación de la Lp(a) una vez en la vida, así como la realización de pruebas de detección sistemática en los pacientes jóvenes con hipercolesterolemia familiar, ECV prematura sin otros factores de riesgo identificables, antecedentes familiares de ECV prematura o Lp(a) elevada, así como en las personas con un riesgo moderado o que estén cerca de los umbrales de decisión terapéutica, con el fin de mejorar la estratificación del riesgo. Se podría contemplar una nueva determinación después de la menopausia.

En la actualización, se reconoce que siguen existiendo importantes lagunas en la evidencia relativa a la determinación de la Lp(a), ya que la variabilidad existente entre los métodos de ensayo analíticos puede estar relacionada con la estructura de la apolipoproteína [apo(a)] y la variabilidad de Kringle-IV.

En consecuencia, en esta actualización solo se introduce la necesidad de determinar la Lp(a) y considerarla un modificador del riesgo, un concepto que no se incluía en la guía de 20194. No se resuelven muchas de las cuestiones que surgen en la práctica clínica habitual en relación con el tratamiento de pacientes con cifras elevadas de Lp(a), ya que aún no se ha demostrado si la disminución de la Lp(a) reduce el riesgo de ECV o retrasa su progresión, ni se conoce el grado de descenso necesario para obtener beneficios clínicos. En ausencia de tratamientos específicos para disminuir la Lp(a), se considera razonable el control temprano de los factores de riesgo y una reducción más intensiva del cLDL, teniendo en cuenta tanto el riesgo cardiovascular absoluto como las cifras de Lp(a).

En esta sección, se destaca que la hipertrigliceridemia aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente de las cifras de cLDL. En los pacientes de alto riesgo, las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertrigliceridemia con el fin de reducir el riesgo cardiovascular.

Por lo que respecta a los fibratos, se examinan los datos disponibles sobre el fenofibrato y el bezafibrato, que no muestran reducción alguna de los MACE ni de la mortalidad total en sus estudios fundamentales con fines de registro. También se examina el estudio PROMINENT5 realizado con pemafibrato, que se interrumpió de forma temprana por futilidad en cuanto a la reducción de los MACE. En ese estudio, se observó un aumento en las cifras de cLDL y de apolipoproteína B (ApoB) en el grupo de tratamiento activo. Aún no se ha demostrado que el tratamiento con fibratos para disminuir los triglicéridos reduzca el riesgo de presentar una ECV aterosclerótica. Por consiguiente, se mantiene una recomendación de clase IIb para el fenofibrato y el bezafibrato, y no se recomienda el uso de fibratos para reducir el colesterol total o el cLDL.

Por lo que respecta a los ácidos grasos poliinsaturados n-3 (PUFA) o los ácidos grasos omega-3, la guía incluye datos del estudio STRENGTH6, que no mostró una reducción de los MACE-5 con un preparado combinado de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA). Esto contrasta con los resultados obtenidos anteriormente en el ensayo REDUCE-IT7 con dosis altas de icosapento de etilo, un éster etílico altamente purificado del EPA, que mostró una reducción significativa de los MACE-5. Así pues, para los PUFA, la guía actualizada recomienda explícitamente el tratamiento únicamente con dosis altas de icosapento de etilo (4g/día, administrados en forma de 2g 2 veces al día) en los pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto y cifras elevadas de triglicéridos (valores de triglicéridos en ayunas de 135-499mg/dl, es decir, 1,52-5,63 mmol/l) a pesar del tratamiento con estatinas, para reducir los episodios cardiovasculares, manteniendo una recomendación de clase IIa.

Un tratamiento novedoso que se presenta en esta sección es con volanosersén, un oligonucleótido antisentido dirigido al ARN mensajero (ARNm) de la apolipoproteína C-III (ApoC-III) hepática. En la guía actualizada, se aconseja su uso en pacientes con síndrome de quilomicronemia familiar e hipertrigliceridemia grave (> 750mg/dl, es decir, >8,5 mmol/l) con una recomendación de clase IIa para reducir los valores de triglicéridos y el riesgo de pancreatitis. El volanosersén reduce las concentraciones plasmáticas de ApoC-III, triglicéridos y quilomicrones, y ello disminuye el riesgo de pancreatitis; entre las preocupaciones existentes por lo que respecta a su seguridad, se encuentra el riesgo de trombocitopenia, que requiere un control frecuente y cambios habituales en los puntos de inyección.

En la guía anterior, se recomendaba considerar la posible conveniencia de un tratamiento hipolipemiante, principalmente con estatinas, en las personas con presencia de VIH y dislipemia, para alcanzar un objetivo de cLDL definido para los pacientes de alto riesgo (clase IIa, nivel C)8. El ensayo REPRIEVE, publicado recientemente, ha llevado a una actualización de estas recomendaciones. Este ensayo fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 7.769 personas de entre 40 y 75 años con presencia de VIH, que se encontraban en prevención primaria, tenían un riesgo cardiovascular aterosclerótico de bajo a moderado y recibían tratamiento antirretroviral. Se asignó a los participantes aleatoriamente al tratamiento o a un placebo. El ensayo se interrumpió prematuramente debido a la eficacia de la pitavastatina (4mg 1 vez al día) tras una mediana de seguimiento de 5,1 años. Los resultados mostraron una incidencia de MACE un 35% menor en el grupo tratado con pitavastatina (HR=0,65; IC95%, 0,48-0,90; p=0,002). La eficacia fue similar en varones y mujeres, lo cual tiene interés dado que estas presentan un mayor riesgo de padecer una ECV aterosclerótica asociada al VIH. La pitavastatina aumentó las tasas de síntomas de daño muscular (el 2,4 frente al 1,3%) y de diabetes de nueva aparición (el 5,3 frente al 4,0%), pero el número necesario por tratar en 5 años para prevenir 1 MACE fue de 106. La pitavastatina en dosis de 4mg al día no mostró ninguna interacción con los fármacos antirretrovirales. En consecuencia, en esta actualización de temas específicos se recomienda ahora el tratamiento con estatinas en las personas de ≥ 40 años con presencia de VIH que están en prevención primaria, independientemente del riesgo cardiovascular estimado y de las cifras de cLDL, a fin de reducir el riesgo de ECV (clase I, nivel B).

Por lo que respecta a otros tratamientos hipolipemiantes, la ezetimiba, ya sea en monoterapia, ya en combinación con estatinas, reduce eficazmente el cLDL en las personas que reciben tratamiento antirretroviral, en una medida similar a la observada en aquellas sin presencia de VIH, y es bien tolerada. Con el evolocumab se ha observado también una reducción significativa de las concentraciones de cLDL (el 56,9% en comparación con el placebo) y una buena tolerabilidad. Sin embargo, actualmente no se dispone de datos sobre la eficacia y seguridad del ácido bempedoico o el icosapento de etilo en este contexto clínico.

En esta actualización, se respaldan los resultados de 4 ensayos clínicos aleatorizados que mostraron los beneficios del tratamiento con estatinas para reducir la toxicidad cardiaca de la quimioterapia que contiene antraciclinas. Se debe contemplar el uso de estatinas en los pacientes adultos con un riesgo alto o muy alto de presentar una toxicidad cardiovascular relacionada con la quimioterapia, a fin de reducir el riesgo de una disfunción cardiaca inducida por las antraciclinas (IIa, B).

El papel de una alimentación saludable para el corazón, acompañada de ejercicio físico, sigue siendo un pilar fundamental del tratamiento no farmacológico para controlar los valores de lípidos en plasma y, por lo tanto, el riesgo cardiovascular9. Una alimentación equilibrada y el control del peso siguen siendo los principales objetivos para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

El uso de suplementos alimenticios con fines terapéuticos para reducir las cifras de colesterol total y cLDL no cuenta con un suficiente respaldo científico para su inclusión como recomendación en el tratamiento no farmacológico para el control de los lípidos10, concretamente el de los siguientes productos: a) preparados de arroz de levadura roja (aunque tienen un mecanismo hipolipemiante similar al de las estatinas, se ha confirmado que los disponibles en el mercado contienen concentraciones variables de monacolina K, una sustancia prohibida por el Parlamento Europeo y el Consejo Europeo desde 2023 si el contenido es ≥ 3mg/día); b) fitoesteroles (todavía no hay ninguna evidencia científica que respalde su efecto beneficioso en la reducción del riesgo cardiovascular), y c) ácidos grasos n-3 (el EPA, el DHA y los PUFA son grasas saludables esenciales para la salud que deben obtenerse a través de la alimentación mediante el consumo de aceites vegetales, frutos secos y pescado). No hay ninguna evidencia científica que indique que los suplementos de PUFA reduzcan el colesterol y disminuyan el riesgo cardiovascular. Como excepción, el uso de dosis altas de EPA purificado reduce el riesgo cardiovascular en el contexto de la hipertrigliceridemia intermedia7.

En conclusión, el empleo de suplementos alimenticios con fines hipolipemiantes puede provocar interacciones farmacológicas y efectos adversos; por lo tanto, los profesiones sanitarios deben supervisarlos.