La guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica de 2025 para el tratamiento de pacientes con valvulopatías incluye recomendaciones nuevas y actualizadas basadas en la evidencia aportada por varios ensayos clínicos aleatorizados de referencia y grandes registros multicéntricos1. Este comentario analiza la posible aplicación y el impacto de estas nuevas recomendaciones en la práctica clínica actual en España.

La guía actual resalta la importancia de un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente, con especial atención a la comprensión de la etiología y los mecanismos predisponentes de la disfunción valvular mediante técnicas de imagen multimodales complementarias y exhaustivas. La ecocardiografía continúa siendo la técnica de imagen de referencia para evaluar las consecuencias hemodinámicas de la valvulopatía. Sin embargo, la guía reconoce la mayor precisión de la cardiorresonancia magnética (CRM) y la tomografía computarizada (TC) en la evaluación de estos parámetros, que son esenciales para la toma de decisiones. Aunque la guía reconoce que los umbrales de intervención basados en el remodelado del ventrículo izquierdo (VI) difieren cuando las mediciones del VI se obtienen mediante CRM, los valores de corte específicos continúan basándose principalmente en la ecocardiografía. El documento también fomenta la creación y el fortalecimiento de equipos, centros y redes de válvulas cardiacas para garantizar la administración de un tratamiento personalizado a cada paciente con valvulopatía.

En la revisión actual, se han perfeccionado aún más las recomendaciones para la intervención quirúrgica en la insuficiencia aórtica (IA) crónica grave, y se han integrado los síntomas, la función del VI, las dimensiones aórticas y el riesgo quirúrgico en un marco más detallado. Los pacientes sintomáticos continúan necesitando cirugía independientemente de la fracción de eyección del VI (FEVI) (clase I, nivel B) y se sigue recomendando la cirugía valvular concomitante durante otras intervenciones cardiacas (clase I, nivel C). En el caso de los pacientes asintomáticos, se ratifican los umbrales tradicionales (FEVI ≤ 50%; diámetro telesistólico del VI [DTSVI]> 50mm o DTSVI inicial [DTSVIi]> 25mm/m2) (clase I, nivel B). Sin embargo, la actualización favorece una intervención más temprana en pacientes de bajo riesgo con disfunción del VI subclínica (DTSVIi> 22mm/m2, VTSVIi> 45ml/m2 o FEVI ≤ 55%), respaldada por evidencia observacional (clase IIb, nivel B). Las señales de alerta adicionales (dilatación fuerte o progresiva del VI y disminución de la función sistólica) deben llevar a considerar la cirugía, y las pruebas de esfuerzo están reservadas para los casos límite, sobre todo los pacientes asintomáticos que aún no cumplen los criterios quirúrgicos. La evidencia que respalda la reparación de la válvula aórtica se ha fortalecido, lo que ha dado lugar a una recomendación mejorada (ahora clase IIa, nivel B) para determinados pacientes tratados en centros con experiencia. Se recomienda por primera vez la intervención de Ross en casos seleccionados, en particular en pacientes jóvenes. El implante percutáneo de prótesis valvular aórtica (TAVI) se introduce como una opción solo para los candidatos no quirúrgicos (clase IIb, nivel B), gracias a la disponibilidad de nuevos dispositivos diseñados específicamente para tratar la IA.

A pesar de estos avances, persisten varias lagunas en la evidencia. La estratificación del riesgo en pacientes asintomáticos continúa dependiendo en gran medida de marcadores de imágenes indirectos y no existen ensayos aleatorizados que comparen la cirugía temprana con la espera vigilante. Los pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades importantes continúan estando infrarrepresentados en los estudios clínicos. Además, aunque se han reducido los umbrales de remodelado del VI que indican la necesidad de cirugía para los pacientes jóvenes y de bajo riesgo, la solidez general de la evidencia que respalda estas intervenciones tempranas continúa siendo limitada.

La guía ESC/EACTS 2025 ratifica que la ecocardiografía es la piedra angular en el diagnóstico de la estenosis de la válvula aórtica (EVA) grave, al tiempo que hace hincapié en una evaluación integrada que incluya los gradientes de presión, el área de la válvula aórtica, el estado del flujo y la función del VI.

La guía aclara la clasificación de los estados de bajo flujo, respalda los umbrales de volumen sistólico específicos para cada sexo y destaca el valor añadido de la puntuación de calcio de la válvula aórtica mediante TC para confirmar la gravedad de la EVA en pacientes con gradientes y área valvular discordantes. Aunque se aconseja el uso de la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina, se recomienda tanto la valvuloplastia aórtica (VPA) quirúrgica como el TAVI, independientemente de la existencia o ausencia de reserva de flujo.

En pacientes asintomáticos con EVA grave, se recomienda la estratificación del riesgo mediante técnicas novedosas, como la deformación longitudinal global del VI, la estadificación de la lesión cardiaca extravalvular, los biomarcadores y las pruebas de esfuerzo. La indicación de VPA en pacientes asintomáticos con EVA grave y FEVI conservada (≥ 50%) se ha actualizado a la clase IIa, nivel A, respaldada por 4 ensayos aleatorizados y un metanálisis2–6.

Se han perfeccionado las recomendaciones relativas al modo de intervención, ampliando las indicaciones del TAVI a pacientes más jóvenes y anatomías específicas. La guía actual reduce el límite de edad de 75 a 70 años (clase I, nivel A). El TAVI también puede considerarse en determinados pacientes con anatomía de válvula aórtica bicúspide y gran riesgo quirúrgico (clase IIb, nivel B). Además, el TAVI no transfemoral se ha actualizado de la clase IIb a la clase IIa, lo que refleja la sólida evidencia de su superioridad sobre el TAVI transapical y su creciente aceptación para pacientes no aptos para la cirugía o el acceso transfemoral. Es importante destacar que, más allá de la selección de la intervención, la guía resalta la importancia de incorporar las preferencias del paciente en la toma de decisiones.

El documento también confirma el concepto de «tratamiento de por vida» y hace hincapié en la durabilidad de la válvula, la viabilidad de futuras intervenciones, las necesidades de anticoagulación y las preferencias del paciente.

A pesar de estas actualizaciones, continúan existiendo notables lagunas en la evidencia. La durabilidad a largo plazo del TAVI más allá de los 10 años continúa sin estar suficientemente definida; las estrategias antitrombóticas óptimas tras la intervención son inciertas, y la evidencia es limitada para contextos clínicos específicos, como la arteriopatía coronaria compleja o la multimorbilidad. Además, la reducción del umbral de edad para el TAVI, y la actualización de la recomendación de utilizar la TC cardiaca para evaluar la gravedad de la EVA y la coronariopatía (ahora clase IIa, en sustitución de la coronariografía invasiva) probablemente darán lugar a un aumento considerable de la demanda de esta modalidad de imágenes, lo que constituye una consideración importante para nuestro sistema sanitario.

El momento de la intervención en la insuficiencia mitral (IM) primaria es una de las actualizaciones más notables de esta guía, que se inclina claramente por llevarla a cabo más tempranamente para mejorar los resultados a largo plazo. En pacientes asintomáticos con IM primaria grave y función del VI conservada, se recomienda la corrección quirúrgica de la válvula mitral (clase I) cuando se den al menos 3 de los siguientes criterios: fibrilación auricular, hipertensión pulmonar en reposo (> 50mmHg), dilatación auricular izquierda grave (volumen auricular izquierdo de referencia ≥ 60ml/m2 o diámetro ≥ 55mm), o insuficiencia tricuspídea (IT) moderada o grave concomitante. Si se cumplen menos de 3 de estos criterios, la reparación quirúrgica de la válvula mitral tiene una recomendación de clase IIa en pacientes asintomáticos. Es importante subrayar que la guía hace hincapié en que estas recomendaciones solo se aplican a equipos quirúrgicos con resultados de corrección duraderos contrastados y una mortalidad operatoria muy baja. Además, la corrección de la válvula mitral mínimamente invasiva se ha incorporado ahora como una opción en centros con experiencia para mejorar el tiempo de recuperación (clase IIb, nivel B)7. La guía también destaca la importancia del seguimiento, evaluación y notificación continuos de los resultados clínicos y las medidas de resultados comunicadas por los propios pacientes, complementadas con supervisión local y externa.

La innovación más destacable en el tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria (IMS) es la distinción formal entre la IMS ventricular y la IMS auricular. Esta diferenciación refleja los respectivos mecanismos anatómicos y fisiopatológicos, y repercute directamente en la evaluación del paciente, el pronóstico y la estrategia terapéutica. La guía ofrece ahora criterios ecocardiográficos y clínicos específicos para clasificar ambas entidades.

La evaluación de la IMS debe realizarse con un tratamiento médico dirigido por la guía tras la optimización hemodinámica. Se hace hincapié en el rápido aumento de la dosis del régimen estándar para la insuficiencia cardiaca (conocido como los «4 pilares») como el primer paso terapéutico. Aproximadamente el 40% de los pacientes con IMS ventricular experimentan una mejora considerable tras 1-3 meses de tratamiento médico optimizado, lo que pone de relieve la necesidad de una revaluación cuidadosa antes de considerar procedimientos intervencionistas.

En el caso de la IMS ventricular, se ha incorporado una nueva evidencia del seguimiento prolongado de 3 ensayos clínicos aleatorizados. Aunque un metanálisis combinado de estos ensayos no ha demostrado ninguna ventaja en la supervivencia a los 24 meses en comparación con el tratamiento médico según las guías de práctica clínica, la reparación percutánea de borde a borde (TEER) ha mostrado de forma sistemática mejoras en la calidad de vida y reducciones en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca8. Sobre la base de estos resultados, la TEER ha pasado de la clase IIa a la clase I, nivel A, en pacientes sintomáticos sin coronariopatía significativa, con disfunción del VI, y que cumplen los criterios ecocardiográficos y clínicos específicos asociados con el resultado satisfactorio de la intervención. La indicación potencial de la cirugía continúa siendo la misma (clase IIb, nivel C) dado el alto riesgo quirúrgico que suele asociarse con la enfermedad subyacente en la IMS ventricular y la limitada evidencia que respalda un beneficio en términos de mortalidad9.

En la IMS auricular, la guía propone una estrategia diferenciada. En pacientes que continúan presentando síntomas a pesar del tratamiento médico indicado en la guía, se debe considerar la cirugía de la válvula mitral combinada con la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular y el cierre de la orejuela izquierda (cuando esté indicado) (clase IIa). Cuando la cirugía no sea viable debido al elevado riesgo quirúrgico, se puede considerar la TEER (clase IIb).

Una consecuencia práctica de estas actualizaciones es que ahora todos los pacientes con IMS deben clasificarse sistemáticamente como IMS auricular o ventricular antes de la sesión multidisciplinaria de trabajo del equipo cardiológico, lo que permite un tratamiento personalizado. Se espera que este cambio de enfoque dé lugar a un aumento considerable de las intervenciones de TEER para la IMS ventricular, lo que refleja los sólidos beneficios clínicos basados en la evidencia observados en este subgrupo de pacientes.

Al igual que en el caso de la IMS, la guía reconoce 2 subtipos de IT secundaria: IT auricular e IT ventricular. Sin embargo, las recomendaciones terapéuticas aún no se han adaptado a esta clasificación. En su lugar, la guía hace hincapié en un enfoque diagnóstico global, que integra parámetros ecocardiográficos e invasivos para determinar el mecanismo subyacente (IT primaria, secundaria o relacionada con el dispositivo), y para definir la dilatación y el remodelado del ventrículo derecho (VD) utilizando valores de referencia actualizados. Cuando se requiere una cuantificación precisa de las dimensiones, la función o los volúmenes del VD para la toma de decisiones clínicas, se recomienda específicamente la CRM debido a las limitaciones de la ecocardiografía.

Una novedad importante en esta guía es la recomendación de utilizar un equipo cardiaco especializado y puntuaciones de riesgo validadas, como TRI-SCORE y la calculadora de cirugía de la válvula tricúspide aislada STS, para el tratamiento de pacientes con IT grave.

En pacientes a quienes se les ha realizado cirugía por valvulopatía cardiaca izquierda con IT grave (clase I) o moderada (clase IIa) concomitante, se ha reforzado la recomendación de realizar una reparación de la válvula tricúspide en función de los datos de ensayos clínicos aleatorizados10, que demuestran la prevención de la progresión de la enfermedad y el remodelado adverso del VD. En cambio, en pacientes con IT leve, pero con dilatación anular (≥ 40mm o> 21mm/m2), la recomendación se rebaja a la clase IIb.

En pacientes con IT grave que no requieren intervención valvular izquierda, se sopesan los datos de 3 ensayos aleatorizados que demuestran los beneficios de la TEER y el implante percutáneo de prótesis valvular tricuspídea11–13. Aunque no se dan recomendaciones por separado para estas 2 técnicas, se recomienda la intervención percutánea de la válvula tricúspide (clase IIa, nivel A) en pacientes con IT grave sintomática sin valvulopatía izquierda concomitante que requiera cirugía, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y promover un remodelado favorable del VD.

Las principales innovaciones en las recomendaciones para la intervención o el tipo de intervención en la valvulopatía grave se resumen en la tabla 1.

La guía actual destaca el aumento de la prevalencia de la valvulopatía múltiple (más de 1 válvula natural afectada) y valvulopatía mixta (estenosis e insuficiencia coexistentes de la misma válvula). En los países de renta alta, la principal etiología de la valvulopatía múltiple y mixta es degenerativa, pero en aquellos de renta media y baja, la cardiopatía reumática continúa siendo la causa principal. La heterogeneidad de la valvulopatía múltiple y mixta dificulta el diseño de ensayos clínicos aleatorizados que puedan proporcionar datos de gran calidad y respaldar recomendaciones sólidas. Por consiguiente, la falta de evidencia impide que el grupo de trabajo proponga recomendaciones explícitas para cada posible combinación de lesiones valvulares. Sin embargo, por primera vez, la guía incluye recomendaciones para la valvulopatía múltiple que se ajustan a las de la disfunción valvular grave aislada. Además, hay 2 recomendaciones de clase I para la intervención de pacientes con valvulopatía aórtica mixta moderada cuando el gradiente transvalvular medio es ≥ 40mmHg y la velocidad máxima ≥ 4 m/s, incluso cuando el área de la válvula aórtica es> 1cm2. Se recomienda la intervención cuando existen síntomas (clase I, nivel B) o cuando hay una FEVI <50% asintomática sin otra causa identificable (clase I, nivel C). Estas actualizaciones reflejan un cambio hacia una intervención más temprana en la valvulopatía aórtica.

La guía incluye una tabla detallada que describe los retos diagnósticos de la valvulopatía múltiple y mixta. La llegada de los tratamientos percutáneos ofrece nuevas alternativas potenciales para el abordaje de la valvulopatía múltiple tanto por lo que respecta al tipo de intervención como al momento de esta (intervención por etapas frente al enfoque integral). Sin embargo, la guía no aborda este aspecto en detalle y, en su lugar, remite la decisión al equipo de válvulas cardiacas para una estrategia personalizada y específica para cada paciente.

En la sección sobre válvulas protésicas y tratamiento antitrombótico, se introducen nuevas recomendaciones sobre la continuación del uso de antagonistas de la vitamina K en pacientes con prótesis valvulares cardiacas mecánicas a quienes se les realizan intervenciones menores o mínimamente invasivas (clase I, nivel A). En cambio, no se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario doble para prevenir la trombosis después del TAVI.

La necesidad de contar con los pacientes en la toma de decisiones se destaca claramente en la guía actual, que incluye por primera vez a 2 representantes de los pacientes en el grupo de trabajo. Un aspecto fundamental de la toma de decisiones compartida es la necesidad de proporcionar a los pacientes información clara, equilibrada e imparcial. El personal de enfermería especializada desempeña un papel clave en la mejora de la educación y la comunicación con los pacientes, así como en la coordinación de las pruebas diagnósticas y las medidas de tratamiento. La introducción de nuevas técnicas percutáneas y quirúrgicas subraya aún más la importancia de los equipos multidisciplinares dirigidos por un equipo cardiológico con experiencia. Se considera que estos equipos deben incluir cardiólogos clínicos con experiencia en imágenes cardiovasculares avanzadas, cirujanos cardiacos y cardiólogos intervencionistas, además de otros profesionales cuando se requieren decisiones complejas. La guía también identifica al personal de enfermería especializada como miembros esenciales de estos equipos debido a su papel en la educación del paciente y en la coordinación de su trayectoria. En el contexto específico del tratamiento antitrombótico en pacientes con válvulas mecánicas, se ha demostrado que una educación adecuada de los pacientes mejora significativamente la calidad del tratamiento y el cumplimiento de la anticoagulación (clase I, nivel A). Para evaluar mejor las percepciones de los pacientes a lo largo del proceso diagnóstico y terapéutico, la guía recomienda la elaboración de estudios centrados en las medidas de resultados comunicadas por los pacientes con el fin de valorar la calidad de vida y la satisfacción, así como el uso de cuestionarios validados.

En resumen, las guías de práctica clínica actuales sobre valvulopatías promueven la intervención en etapas más tempranas y hacen hincapié en el tratamiento en centros especializados en válvulas cardiacas con una toma de decisiones compartida activa en la que participan los pacientes (figura 1). Por ello, las partes interesadas en el ámbito de la salud deberán adaptar las estructuras organizativas para garantizar el acceso oportuno a la atención y supervisión continua de la calidad en el tratamiento de las valvulopatías. Este cambio también fomentará los debates en curso sobre quién debe tratar a estos pacientes, qué formación y competencias se requieren, y qué centros tienen las capacidades y sistemas necesarios para un control de calidad continuo. Los responsables políticos también tienen un papel esencial, y deben ajustar la planificación de la atención médica y la asignación de recursos a las directrices establecidas en las guías de práctica clínica.

Figura 1.

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