Se presentan los resultados del Registro de Actividad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología de 1999. Han participado 90 centros que representan la práctica totalidad de los laboratorios de hemodinámica; 83 centros realizaron su actividad fundamentalmente en pacientes adultos y en siete la actividad fue exclusivamente pediátrica.Durante 1999 se realizaron 82.805 estudios diagnósticos, el 79% de los cuales fueron coronariografías (65.234; 1.637 por millón de habitantes) con un aumento global del 11,4% respecto a 1998.Se realizaron 23.010 procedimientos de intervencionismo coronario (590 por millón de habitantes) con un incremento del 14,2% respecto a 1998. Las cifras de éxito (94%) y de complicaciones (2,2%) son similares a las de años precedentes habiéndose utilizado inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en el 12,4% de los casos. El 10,2% de los procedimientos fueron realizados para tratar un infarto agudo de miocardio.El stent intracoronario continúa siendo el dispositivo más utilizado y, con 17.783 procedimientos (el 23% más que en 1998), ha supuesto el 77,3% de todas las intervenciones coronarias realizadas. Se han implantado 22.946 unidades de stent, el 87% de forma electiva y el 21,4% sin predilatación, con una baja tasa de complicaciones (0,85% de oclusión subaguda, 1,95% de infarto agudo de miocardio y 0,9% de mortalidad).Tanto la aterectomía rotacional (473 procedimientos) como la direccional (52 procedimientos) continúan en lento descenso con respecto a las cifras de 1998.En el intervencionismo valvular se ha registrado, respecto a 1998, un ascenso del 4% en el número de valvuloplastias en adultos (525 frente a 505), mientras que el intervencionismo pediátrico ha aumentado un 21% (678 frente a 557 procedimientos).Para concluir, queremos destacar el alto grado de participación de los laboratorios en el Registro, y aunque la actividad sigue en alza, sus índices son todavía inferiores a los europeos.
Palabras clave
Registros sanitarios
Aangiografía coronaria
Angioplastia coronaria transluminal percutánea
Implante de stent
Cateterismo cardíaco
INTRODUCCIÓN
En el presente artículo se presentan los resultados del Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista correspondientes al año 1999. Éste es el décimo año de recogida del registro y el noveno de su publicación en la Revista Española de Cardiología y, al igual que en años precedentes, han participado la práctica totalidad de los laboratorios, tanto del sector público como privado, por lo que los resultados que se presentan son representativos de esta actividad en nuestro país.
Como en los años previos, la Sección es la encargada de mantener y mejorar este registro, salvaguardando sus principales objetivos: observar y describir la evolución del diagnóstico e intervencionismo en nuestro país y el grado de utilización de los nuevos dispositivos de intervención. MÉTODOS
La recogida de los datos del Registro se ha realizado mediante un cuestionario (anexo 1) enviado a todos los laboratorios de hemodinámica del país. Este cuestionario sufrió ligeras modificaciones respecto al año anterior, y pudo ser cumplimentado de tres maneras: en formato de papel, en disco para ordenador personal y por Internet en la página web de la sección. La distribución y recogida de los cuestionarios se realizó gracias a la colaboración de la empresa Izasa. El análisis de los datos y resultados ha sido realizado por la Junta Directiva de la Sección y fueron presentados en su última reunión anual el pasado mes de junio. RESULTADOS
Infraestructura y recursos
En este registro han participado 90 laboratorios (anexo 2), 83 de ellos con actividad principalmente en pacientes adultos, aunque 17 también realizan actividad en pacientes pediátricos, y 7 centros exclusivamente pediátricos.
Hospitales de adultos
Los 83 centros de adultos (incremento del 10,7% respecto a 1998) disponen de un total de 110 salas de hemodinámica, 95 (86%) de ellas digitales. El número de centros y salas ajustados a la población es de 2,1 centros y 2,8 salas por millón de habitantes, cifra similar a la media del registro europeo de 1995 9. En 28 centros (34%) se dispone de dos o más salas. El 76% de los laboratorios poseen algún sistema automático de cuantificación coronaria; 33 centros son privados (39,8%) y el resto pertenecen a la sanidad pública.
El 96% de los hospitales realizan actividad diagnóstica e intervencionista, mientras que sólo 3 centros realizan únicamente cateterismos diagnósticos. Además de la actividad en adultos, 17 hospitales (20,5%) realizan tambien actividad diagnóstica y terapéutica en pacientes pediátricos. Disponen de servicio de alerta las 24 h el 59% de los centros.
La dotación de personal de estos centros se compone de 231 médicos especialistas, lo que supone una media de 2,8 médicos por centro (rango, 1-7) y 5,9 médicos especialistas por millón de habitantes (incremento del 19% respecto a 1998) cifra inferior a los 8 especialistas/10 6 habitantes, que fue la media del registro europeo de 1995 9. El número de ATS/ATR es de 345 (277 ATS y 68 ATR), con una media de 4,2 por centro (rango, 1-14).
El 86% (70/81) de los centros disponen de cirugía cardíaca, de lo que se deduce que al menos 8 centros realizan intervencionismo sin este soporte in situ.
Hospitales pediátricos
Este año han sido 7 los centros con actividad exclusivamente pediátrica. Disponen de 7 salas todas digitales. Todos los centros realizan intervencionismo, y cuatro de ellos (57%) disponen de alerta las 24 h.
La plantilla está formada por 17 médicos (media de 2,4 por centro; rango, 1-4), 13 ATS y 2 ATR (media de 2,1 por centro; rango, 1-3).
Actividad diagnóstica
En 1999 se han realizado en nuestro país 82.805 estudios diagnósticos, lo que supone un aumento del 11,4% respecto al año 1998 8 (74.364). Este porcentaje supone la recuperación del incremento porcentual interanual de la década de los noventa y la superación del escaso incremento (2,8%) registrado en 1998.
La distribución según los estudios diagnósticos realizados es similar a la de años precedentes; en la figura 1 se recogen los porcentajes de esta distribución. Las coronariografías (65.234; 78,8%), los estudios en pacientes valvulares (8.426; 10,2%), las aortografías y los estudios vasculares periféricos (3.457; 4,2%), las biopsias endomiocárdicas (2.523; 3%) y los estudios de cardiopatías congénitas en pacientes pediátricos (1.671; 2%) constituyen la mayoría de estos exámenes.
Fig. 1. Distribución de los estudios diagnósticos según el tipo y número realizados.
Los centros privados han realizado 12.768 estudios diagnósticos, es decir, el 15,4% del total (idéntico porcentaje que en 1998).
En la figura 2 se ilustra la evolución de los estudios diagnósticos más importantes en los últimos 10 años. Las coronariografías (65.234) han aumentado en 1999 un 10% respecto a 1998 8 (59.321), recuperando el ritmo normal de crecimiento porcentual anual de los años previos a 1998. Los estudios en pacientes valvulares (8.426) han aumentado un 4% respecto a 1998 8 (8.084), mientras que las biopsias endomiocárdicas (2.523) y los estudios en pacientes con cardiopatías congénitas (1.671) no han variado sustancialmente en relación a 1998 8.
Fig. 2. Evolución del número y tipo de estudios diagnósticos realizados entre los años 1990 y 1999.
El número de coronariografías ajustado a la población resulta de 1.673 por millón de habitantes (incremento del 11,7% respecto a 1998), y sigue siendo inferior a la media del registro europeo de 1995 9, que fue de 1.937 por millón de habitantes. Supone 593 coronariografías por sala, cifra también inferior a la media europea de 1995 9, que fue de 704 coronariografías por sala.
El número de coronariografías por centro (fig. 3) es variable y similar al de años previos. En 1999, el 41,5% de los centros realizaron menos de 500 coronariografías, el 46,3% entre 500 y 1.500, y el 12,2% superaron las 1.500 coronariografías.
Fig. 3.
Otros métodos diagnósticos coronarios complementarios a la coronariografía, realizados durante 1999, han sido (fig. 4): 920 ecografías intracoronarias en 26 centros, lo que supone un descenso del 14% respecto a 1998, en que se realizaron 1.070 estudios en 25 centros 8. En 1999 ha aumentado más del 100% el número de estudios con guía de presión (388 frente a 178 en 1998) doblándose los centros que los realizan (28 frente a 13 en 1998) 8. Los estudios con Doppler intracoronario (110 estudios en 7 centros) se han estabilizado, aumentando un 12% respecto a 1998 8 (98 estudios en 7 centros).
Fig. 4. Evolución histórica de otros tipos de estudios diagnósticos coronarios realizados entre los años 1995-1999.
Intervencionismo coronario
Durante 1999 se realizaron 23.010 procedimientos intervencionistas coronarios, lo que supone un incremento del 14,2% respecto al año 1998 8 (20.146 intervenciones) y del 24% respecto a 1997 7 (18.545) (fig. 5). Esta cifra supone 590 intervenciones por millón de habitantes (incremento del 16% respecto a 1998), que es superior a la media del registro europeo de 1995 9 (507/10 6 habitantes), aunque muy inferior a la de los países líderes ese mismo año, como Alemania (1.358/10 6 habitantes) 8 o los EE.UU. (1.600/10 6 habitantes) 10. Ajustando la cifra de intervenciones a las salas de hemodinámica, resultan 209 intervenciones por sala de hemodinámica intervencionista (la media europea fue de 203 en 1995 9), y la razón número de intervenciones dividida por el número de coronariografías es de 0,35, por encima de la media europea de 1995, que fue de 0,26, y cerca de los Países Bajos, que fue el país con mayor puntuación entonces con 0,40 9.
Fig. 5. Evolución histórica del número de procedimientos de revascularización coronaria realizados entre los años 1980 y 1999.
En estos 23.010 procedimientos se trataron 27.475 lesiones (media de 1,19 lesiones por procedimiento), de las que el 91,5% fueron lesiones de novo y un 8,5% reestenóticas.
En la figura 6 se expone el número de intervenciones por centro en 1999. El porcentaje se reparte de forma variable y es similar al del año 1998: 31 centros (35%) realizaron menos de 100 intervenciones, 19 (23%) entre 100 y 300; 20 (24%) entre 300 y 500 y 14 centros (17%) más de 500 intervenciones.
Fig. 6. Distribución de los centros según el número de intervenciones coronarias realizadas.
Los centros privados han realizado 3.335 procedimientos intervencionistas coronarios, es decir el 14,5% del total (idéntico porcentaje que en 1998).
Los resultados globales del intervencionismo han sido similares a los de los últimos años (fig. 7). En 1999 se llevaron a cabo con éxito, sin complicaciones, el 94% de los casos, fracaso no complicado el 3,8% y complicaciones mayores el 2,2%, desglosadas en un 0,75% de mortalidad, un 0,2% de cirugía urgente y un 1,25% de infarto agudo de miocardio. De los 173 casos de mortalidad, 94 (54%) fueron situaciones de infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico.
Fig. 7. Evolución histórica de los resultados globales del intervencionismo coronario realizado entre los años 1990 y 1999.
En 2.855 procedimientos intervencionistas (12,4%) se utilizó como tratamiento farmacológico coadyuvante algún inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa de las plaquetas.
La utilización de métodos de apoyo a la intervención coronaria continúa siendo muy baja (429 casos; 1,86%). Estos métodos han sido el balón intraaórtico de contrapulsación, que se empleó en 416 casos (1,8%), y la circulación extracorpórea percutánea en 13 (0,06%).
La angioplastia como tratamiento del infarto agudo de miocardio continúa con un ritmo creciente en los últimos 6 años (fig. 8). En el año 1999 se realizaron 2.343 procedimientos de angioplastia en este contexto, lo que supone un 10,2% del total del intervencionismo coronario y un incremento del 34% respecto a 1998 (1.745 casos; 8,7% de todo el intervencionismo) 8. Estas intervenciones han sido practicadas en 69 centros, es decir, en el 86% de los centros que realizan intervencionismo coronario, y en 15 de ellos (22%) se realizaron más de 50 casos (fig. 9).
Fig. 8. Angioplastia en el infarto agudo de miocardio. Evolución histórica del número de procedimientos entre los años 1994 y 1999.
Fig. 9. Angioplastia en el infarto agudo de miocardio. Distribución de los laboratorios de hemodinámica según el número de casos realizados.
De los 2.343 procedimientos de angioplastia en el infarto, 1.791 (76,4%) fueron casos de angioplastia primaria y 552 (23.6%) angioplastia de rescate tras un tratamiento trombolítico fallido. Estas cifras suponen, respecto a 1998, un incremento global del 43 y el 11%, respectivamente, con un incremento relativo de la angioplastia primaria del 8% y un descenso relativo de la angioplastia de rescate del 17%. Un total de 249 casos (10,6%) fueron angioplastias en casos de infarto de miocardio complicado con shock cardiogénico.
Los resultados de la angioplastia en el infarto en 1999 han sido: éxito en el 93,7% y un 5% de complicaciones mayores, con un 4,7% de mortalidad y un 0,3% de necesidad de cirugía urgente.
En cuanto a la utilización de dispositivos en el intervencionismo coronario (fig. 10), por tercer año consecutivo el stent ha sido el más utilizado, con un 77,3% del total de procedimientos, seguido, aunque con un descenso importante con respecto a años precedentes, del balón con un 20,1%. Otros dispositivos utilizados han sido: aterectomía rotacional en 473 casos (2%), aterectomía direccional en 52 casos (0,2%), balón de corte en 93 casos (0,4%), láser transmiocárdico en 23 casos (0,1%), alcoholización de la rama septal de la arteria descendente anterior en 18 casos (0,08%), embolización de fístulas coronarias en 10 casos (0,04%), acolisis en 9 casos (0,04%) y angiojet en 4 casos (0,02%).
Fig. 10. Distribución de las intervenciones coronarias según el tipo de dispositivo de revascularización empleado.
Angioplastia con balón
En 1999 se han realizado 4.650 procedimientos intervencionistas mediante el empleo exclusivo de balón (20,1% del total de intervencionismo), para tratar 5.182 lesiones (media de 1,1 lesiones/procedimiento). Esto supone un descenso absoluto del 6% y relativo del 18% respecto a 1998 8 (4.937 procedimientos y 24,5% del total de intervencionismo). Los resultados del balón han sido similares a los de años precedentes, con éxito en el 89%, fracaso no complicado en el 8,9% y un 2,1% de complicaciones mayores (mortalidad del 0,6%; cirugía urgente del 0,3% e infarto agudo de miocardio del 1,2%).
Prótesis intracoronarias
Durante 1999, la utilización del stent ha continuado en ascenso. En la tabla 1 se detallan las cifras más importantes relacionadas con el stent en los últimos 6 años. En 1999, 80 centros han utilizado el stent en 17.783 procedimientos, lo que supone un aumento del 22,7% respecto a 1998 8 (14.497) y del 56% respecto a 1997 7 (11.417). Con respecto al total del intervencionismo coronario, el stent es el líder de los dispositivos, con el 77,3% de todos los procedimientos (incremento relativo del 7,5% respecto a 1998).
El número de unidades implantadas ha sido de 22.946 (1,3 stents/procedimiento), siendo los stents de tubo los utilizados con más frecuencia, con 21.987 unidades (el 95,8%) mientras que sólo 959 unidades (4,2%) corresponden a los stents de «coil».
En 639 casos (3,6%) el stent se implantó en un injerto coronario (el 90,1% eran injertos de vena safena y el 9,9% de arteria mamaria interna). Además, hubo 179 casos (1%) de implantación de stent en el tronco común de la arteria coronaria izquierda, que en el 60,9% de los casos constituían un tronco común no protegido por la presencia de un injerto coronario permeable.
El stent primario, definido como el implantado sin dilatación previa de la lesión con balón, se realizó en 3.795 casos, el 21,4% de todos los procedimientos de implantación de stent, con un incremento absoluto del 51% y relativo del 66% respecto a 1998 8 (2.512 y 12,9%, respectivamente).
Considerando las indicaciones principales del stent: electiva (lesiones de novo o restenosis) y no electiva (oclusión, disección y resultado subóptimo), en 1999 la implantación de stent electivo fue mayoritaria, con un 87% de los casos, continuando su incremento respecto a los años precedentes (fig. 11).
1Fig. 11. Distribución anual de los stents según su indicación (electiva o no electiva) entre los años 1990 y 1999.
En la tabla 2 se recogen los resultados del stent según el tipo de indicación en los últimos 6 años. En 1999 estos resultados han sido similares a los de 1998 y la implantación no electiva duplica la tasa de complicaciones respecto a la electiva.
Aterectomía rotacional
Tras el importante aumento ocurrido en 1997, la aterectomía rotacional ha inicado un leve descenso en su utilización, como se ilustra en la figura 12. En 1999 se han realizado 473 procedimientos en 32 centros para tratar 518 lesiones, de las que el 37,5% eran casos de restenosis intra- stent. Estos datos suponen, respecto al año anterior, un descenso del 12% en el número de centros (36 en 1998) y del 14% en el número de procedimientos (549 en 1998) 8 . Los resultados de la aterectomía rotacional en 1999 han sido: éxito en el 96,2% y un 3,8% de complicaciones mayores, distribuidas en un 1,1% de mortalidad y un 2,7% de infarto agudo de miocardio.
Fig. 12. Evolución histórica del número de procedimientos de aterectomía rotacional y de centros que la practicaron en el período 1994-1999.
Aterectomía direccional
Este tipo de tratamiento continúa disminuyendo, tanto en casos como en centros que lo practican, como se observa en la figura 13. En 1999 se realizaron 52 procedimientos (descenso absoluto del 36% y relativo del 50% respecto a 1998 8) en 5 centros para tratar 56 lesiones.
Fig. 13. Evolución histórica del número de procedimientos de aterectomía direccional y de centros que la practicaron en el período 1994-1999.
Se obtuvo éxito sin complicaciones en todos los casos excepto en uno, en el que se produjo un fracaso no complicado.
Intervencionismo valvular en el adulto
En 1999 se han realizado 525 valvuloplastias percutáneas en adultos en 51 centros, lo que supone un aumento del 4% respecto a 1998 8 (505). Como en años previos, la valvuloplastia mitral es la técnica más utilizada (495 procedimientos; 94,3%), a gran distancia de la valvuloplastia pulmonar (17 procedimientos; 3,2%) y aórtica (13 procedimientos; 2,5%).
Valvuloplastia mitral
Durante 1999 se han realizado 495 procedimientos en 51 centros, lo que supone un ligero ascenso del 6,5% respecto a 1998 8 (465 procedimientos) que rompe el descenso progresivo que se había producido desde 1993 (fig. 14).
Fig. 14. Evolución histórica del número de procedimientos de valvuloplastia mitral realizados entre los años 1990 y 1999.
Los resultados globales de la valvuloplastia mitral en 1999 han sido: éxito en el 90,5% y una tasa de complicaciones del 5,9% (insuficiencia mitral severa del 4,7%, taponamiento cardíaco del 0,9% y mortalidad del 0,3%).
Valvuloplastia pulmonar y aórtica
Continúa descendiendo respecto a registros previos. En 1999 se realizaron 17 valvuloplastias pulmonares (25 en 1998 8, 20 en 1997 7, 26 en 1996 6 y 38 en 1995 5) sin que se registraran complicaciones mayores, y 13 valvuloplastias aórticas (15 en 1998 8, 16 en 1997 7, 28 en 1996 6 y 34 en 1995 5).
INTERVENCIONISMO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
En 1999 se han realizado 678 procedimientos en 24 centros, con un incremento del 21% respecto a 1998 8 (557 procedimientos en 22 centros). Las técnicas más empleadas en los últimos 7 años se resumen en la tabla 3. El procedimiento que porcentualmente más ha aumentado ha sido el cierre de la comunicación interauricular (CIA), con un aumento del 123% respecto a 1998 8 (96 frente a 43).
CONCLUSIÓN
La Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología tiene como una de sus más importantes misiones la de recoger, analizar y presentar a la comunidad cardiológica los datos de la actividad desarrollada en los laboratorios de hemodinámica de nuestro país.
Durante 1999 se han recuperado las tasas de crecimiento interanual registradas en años previos a 1998, ya que en ese año se produjeron los índices de crecimiento más bajos de toda la década de los noventa. Los estudios diagnósticos han aumentado un 11,4% y el intervencionismo coronario un 14,2% respecto al registro de 1998 8.
En 1999, la cifra de coronariografías ajustada a la población de España (1.673/10 6 habitantes) ha sido inferior a la media europea de 1995 9 (1.937/10 6 habitantes), mientras que la cifra de intervenciones coronarias (590/10 6 habitantes) ha sido superior a la europea de entonces (507/10 6 habitantes) 9 con una razón número de intervenciones/número de coronariografías elevada (0,35) según los índices europeos de 1995 9. Si asumimos, aunque este hecho implique un riesgo, que los índices europeos de coronariografía y angioplastia se hubiesen incrementado desde 1995 en el mismo porcentaje anual que los de nuestro país, en 1999 hubieran ascendido a 2.773 coronariografías y 946 angioplastias por millón de habitantes, claramente superiores a los índices españoles. Se continúa, por tanto, indicando o realizando menos coronariografías diagnósticas y en consecuencia menos procedimientos intervencionistas que en los países de nuestro entorno.
El stent intracoronario es el dispositivo intervencionista más utilizado, con un 77,3% de los procedimientos, con un aumento de un 22,7% respecto a 1998 8 y un 56% respecto a 1997 7. Si en 1997 7 un 61,5% y en 1998 8 un 72% de los procedimientos de intervención coronaria comportaban la implantación de al menos un stent, en 1999 este porcentaje ha aumentado al 77,3% (17.783 procedimientos), con un total de 22.946 unidades implantadas (un 18% más que en 1998), la mayoría stents de tipo tubular. La indicación más frecuente para el implante de stent es la electiva con un 87% de los casos. La práctica de implantar el stent primario sin predilatar con balón, 3.795 casos (el 21,4%), ha aumentado un 51% en valor absoluto y un 66% en valor relativo respecto a 1998 8 (2.512 casos; 12,9%), probablemente en relación con el mejor diseño (menor perfil, mayor navegabilidad, mejor sujeción, etc.) de los stents. Son destacables los 106 casos en los que el stent se implantó en un tronco común no protegido por un injerto coronario permeable. La tasa de complicaciones del stent es significativamente baja en el caso de los stents implantados de forma electiva.
El balón sigue siendo el segundo dispositivo más empleado, con unos resultados aceptables en los que destaca una tasa de fracaso no complicado del 8,9% (la mayor de todos los dispositivos) que pudiera estar en relación con el uso del balón en los intentos, muchas veces fallidos, de recanalización de oclusiones completas.
La aterectomía rotacional, el tercer dispositivo más utilizado, parece haber frenado su crecimiento tras el espectacular avance registrado el año 1997 7, e incluso en el registro de este año se aprecia un ligero descenso. De las 518 lesiones tratadas en los 473 procedimientos realizados, el 37,5% eran casos de reestenosis intra- stent, cuando el procentaje de estas lesiones tratadas en 1998 fue del 50% 8 . La aterectomía direccional continúa su franco declive, aunque con buenos resultados. Otras técnicas de intervención como el balón de corte, el láser transmiocárdico, el angiojet, acolisis, la alcoholización de la rama septal de la descendente anterior como tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva rebelde al tratamiento farmacológico, son utilizadas todavía en escaso número.
El intervencionismo valvular en adultos sigue descendiendo, excepto la valvuloplastia mitral, que ha aumentado un 6,5% respecto a 1998 8 tras un continuado descenso desde 1993. La tasa de complicaciones es aceptable (5,9%).
El intervencionismo pediátrico ha aumentado en 1999 un 21% respecto a 1998 8, y es reseñable el importante incremento registrado en los cierres de CIA.
Sigue siendo destacable la escasa «actividad reestenosis» (8,5%) del intervencionismo coronario, el todavía limitado uso de agentes inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (12,4%) como terapia coadyuvante al intervencionismo en comparación con su uso en otros países, aunque en 1999 se ha registrado un aumento absoluto del 46% y relativo del 28% respecto a 1998. En la angioplastia como tratamiento del infarto agudo de miocardio son puntos a destacar el aumento relativo de la angioplastia primaria y el descenso relativo de la de rescate, además de los buenos resultados de esta técnica, con una mortalidad del 4,7% a pesar de que el 10,6% de los casos tratados estaban en shock cardiogénico. También merece ser destacado el espectacular aumento de la guía de presión como herramienta en el intervencionismo, y el descenso por primera vez del número de estudios con eco intracoronario.
En el presente artículo se presentan los resultados del Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista correspondientes al año 1999. Éste es el décimo año de recogida del registro y el noveno de su publicación en la Revista Española de Cardiología y, al igual que en años precedentes, han participado la práctica totalidad de los laboratorios, tanto del sector público como privado, por lo que los resultados que se presentan son representativos de esta actividad en nuestro país.
Como en los años previos, la Sección es la encargada de mantener y mejorar este registro, salvaguardando sus principales objetivos: observar y describir la evolución del diagnóstico e intervencionismo en nuestro país y el grado de utilización de los nuevos dispositivos de intervención. MÉTODOS
La recogida de los datos del Registro se ha realizado mediante un cuestionario (anexo 1) enviado a todos los laboratorios de hemodinámica del país. Este cuestionario sufrió ligeras modificaciones respecto al año anterior, y pudo ser cumplimentado de tres maneras: en formato de papel, en disco para ordenador personal y por Internet en la página web de la sección. La distribución y recogida de los cuestionarios se realizó gracias a la colaboración de la empresa Izasa. El análisis de los datos y resultados ha sido realizado por la Junta Directiva de la Sección y fueron presentados en su última reunión anual el pasado mes de junio. RESULTADOS
Infraestructura y recursos
En este registro han participado 90 laboratorios (anexo 2), 83 de ellos con actividad principalmente en pacientes adultos, aunque 17 también realizan actividad en pacientes pediátricos, y 7 centros exclusivamente pediátricos.
Hospitales de adultos
Los 83 centros de adultos (incremento del 10,7% respecto a 1998) disponen de un total de 110 salas de hemodinámica, 95 (86%) de ellas digitales. El número de centros y salas ajustados a la población es de 2,1 centros y 2,8 salas por millón de habitantes, cifra similar a la media del registro europeo de 1995 9. En 28 centros (34%) se dispone de dos o más salas. El 76% de los laboratorios poseen algún sistema automático de cuantificación coronaria; 33 centros son privados (39,8%) y el resto pertenecen a la sanidad pública.
El 96% de los hospitales realizan actividad diagnóstica e intervencionista, mientras que sólo 3 centros realizan únicamente cateterismos diagnósticos. Además de la actividad en adultos, 17 hospitales (20,5%) realizan tambien actividad diagnóstica y terapéutica en pacientes pediátricos. Disponen de servicio de alerta las 24 h el 59% de los centros.
La dotación de personal de estos centros se compone de 231 médicos especialistas, lo que supone una media de 2,8 médicos por centro (rango, 1-7) y 5,9 médicos especialistas por millón de habitantes (incremento del 19% respecto a 1998) cifra inferior a los 8 especialistas/10 6 habitantes, que fue la media del registro europeo de 1995 9. El número de ATS/ATR es de 345 (277 ATS y 68 ATR), con una media de 4,2 por centro (rango, 1-14).
El 86% (70/81) de los centros disponen de cirugía cardíaca, de lo que se deduce que al menos 8 centros realizan intervencionismo sin este soporte in situ.
Hospitales pediátricos
Este año han sido 7 los centros con actividad exclusivamente pediátrica. Disponen de 7 salas todas digitales. Todos los centros realizan intervencionismo, y cuatro de ellos (57%) disponen de alerta las 24 h.
La plantilla está formada por 17 médicos (media de 2,4 por centro; rango, 1-4), 13 ATS y 2 ATR (media de 2,1 por centro; rango, 1-3).
Actividad diagnóstica
En 1999 se han realizado en nuestro país 82.805 estudios diagnósticos, lo que supone un aumento del 11,4% respecto al año 1998 8 (74.364). Este porcentaje supone la recuperación del incremento porcentual interanual de la década de los noventa y la superación del escaso incremento (2,8%) registrado en 1998.
La distribución según los estudios diagnósticos realizados es similar a la de años precedentes; en la figura 1 se recogen los porcentajes de esta distribución. Las coronariografías (65.234; 78,8%), los estudios en pacientes valvulares (8.426; 10,2%), las aortografías y los estudios vasculares periféricos (3.457; 4,2%), las biopsias endomiocárdicas (2.523; 3%) y los estudios de cardiopatías congénitas en pacientes pediátricos (1.671; 2%) constituyen la mayoría de estos exámenes.
Fig. 1. Distribución de los estudios diagnósticos según el tipo y número realizados.
Los centros privados han realizado 12.768 estudios diagnósticos, es decir, el 15,4% del total (idéntico porcentaje que en 1998).
En la figura 2 se ilustra la evolución de los estudios diagnósticos más importantes en los últimos 10 años. Las coronariografías (65.234) han aumentado en 1999 un 10% respecto a 1998 8 (59.321), recuperando el ritmo normal de crecimiento porcentual anual de los años previos a 1998. Los estudios en pacientes valvulares (8.426) han aumentado un 4% respecto a 1998 8 (8.084), mientras que las biopsias endomiocárdicas (2.523) y los estudios en pacientes con cardiopatías congénitas (1.671) no han variado sustancialmente en relación a 1998 8.
Fig. 2. Evolución del número y tipo de estudios diagnósticos realizados entre los años 1990 y 1999.
El número de coronariografías ajustado a la población resulta de 1.673 por millón de habitantes (incremento del 11,7% respecto a 1998), y sigue siendo inferior a la media del registro europeo de 1995 9, que fue de 1.937 por millón de habitantes. Supone 593 coronariografías por sala, cifra también inferior a la media europea de 1995 9, que fue de 704 coronariografías por sala.
El número de coronariografías por centro (fig. 3) es variable y similar al de años previos. En 1999, el 41,5% de los centros realizaron menos de 500 coronariografías, el 46,3% entre 500 y 1.500, y el 12,2% superaron las 1.500 coronariografías.
Fig. 3.
Otros métodos diagnósticos coronarios complementarios a la coronariografía, realizados durante 1999, han sido (fig. 4): 920 ecografías intracoronarias en 26 centros, lo que supone un descenso del 14% respecto a 1998, en que se realizaron 1.070 estudios en 25 centros 8. En 1999 ha aumentado más del 100% el número de estudios con guía de presión (388 frente a 178 en 1998) doblándose los centros que los realizan (28 frente a 13 en 1998) 8. Los estudios con Doppler intracoronario (110 estudios en 7 centros) se han estabilizado, aumentando un 12% respecto a 1998 8 (98 estudios en 7 centros).
Fig. 4. Evolución histórica de otros tipos de estudios diagnósticos coronarios realizados entre los años 1995-1999.
Intervencionismo coronario
Durante 1999 se realizaron 23.010 procedimientos intervencionistas coronarios, lo que supone un incremento del 14,2% respecto al año 1998 8 (20.146 intervenciones) y del 24% respecto a 1997 7 (18.545) (fig. 5). Esta cifra supone 590 intervenciones por millón de habitantes (incremento del 16% respecto a 1998), que es superior a la media del registro europeo de 1995 9 (507/10 6 habitantes), aunque muy inferior a la de los países líderes ese mismo año, como Alemania (1.358/10 6 habitantes) 8 o los EE.UU. (1.600/10 6 habitantes) 10. Ajustando la cifra de intervenciones a las salas de hemodinámica, resultan 209 intervenciones por sala de hemodinámica intervencionista (la media europea fue de 203 en 1995 9), y la razón número de intervenciones dividida por el número de coronariografías es de 0,35, por encima de la media europea de 1995, que fue de 0,26, y cerca de los Países Bajos, que fue el país con mayor puntuación entonces con 0,40 9.
Fig. 5. Evolución histórica del número de procedimientos de revascularización coronaria realizados entre los años 1980 y 1999.
En estos 23.010 procedimientos se trataron 27.475 lesiones (media de 1,19 lesiones por procedimiento), de las que el 91,5% fueron lesiones de novo y un 8,5% reestenóticas.
En la figura 6 se expone el número de intervenciones por centro en 1999. El porcentaje se reparte de forma variable y es similar al del año 1998: 31 centros (35%) realizaron menos de 100 intervenciones, 19 (23%) entre 100 y 300; 20 (24%) entre 300 y 500 y 14 centros (17%) más de 500 intervenciones.
Fig. 6. Distribución de los centros según el número de intervenciones coronarias realizadas.
Los centros privados han realizado 3.335 procedimientos intervencionistas coronarios, es decir el 14,5% del total (idéntico porcentaje que en 1998).
Los resultados globales del intervencionismo han sido similares a los de los últimos años (fig. 7). En 1999 se llevaron a cabo con éxito, sin complicaciones, el 94% de los casos, fracaso no complicado el 3,8% y complicaciones mayores el 2,2%, desglosadas en un 0,75% de mortalidad, un 0,2% de cirugía urgente y un 1,25% de infarto agudo de miocardio. De los 173 casos de mortalidad, 94 (54%) fueron situaciones de infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico.
Fig. 7. Evolución histórica de los resultados globales del intervencionismo coronario realizado entre los años 1990 y 1999.
En 2.855 procedimientos intervencionistas (12,4%) se utilizó como tratamiento farmacológico coadyuvante algún inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa de las plaquetas.
La utilización de métodos de apoyo a la intervención coronaria continúa siendo muy baja (429 casos; 1,86%). Estos métodos han sido el balón intraaórtico de contrapulsación, que se empleó en 416 casos (1,8%), y la circulación extracorpórea percutánea en 13 (0,06%).
La angioplastia como tratamiento del infarto agudo de miocardio continúa con un ritmo creciente en los últimos 6 años (fig. 8). En el año 1999 se realizaron 2.343 procedimientos de angioplastia en este contexto, lo que supone un 10,2% del total del intervencionismo coronario y un incremento del 34% respecto a 1998 (1.745 casos; 8,7% de todo el intervencionismo) 8. Estas intervenciones han sido practicadas en 69 centros, es decir, en el 86% de los centros que realizan intervencionismo coronario, y en 15 de ellos (22%) se realizaron más de 50 casos (fig. 9).
Fig. 8. Angioplastia en el infarto agudo de miocardio. Evolución histórica del número de procedimientos entre los años 1994 y 1999.
Fig. 9. Angioplastia en el infarto agudo de miocardio. Distribución de los laboratorios de hemodinámica según el número de casos realizados.
De los 2.343 procedimientos de angioplastia en el infarto, 1.791 (76,4%) fueron casos de angioplastia primaria y 552 (23.6%) angioplastia de rescate tras un tratamiento trombolítico fallido. Estas cifras suponen, respecto a 1998, un incremento global del 43 y el 11%, respectivamente, con un incremento relativo de la angioplastia primaria del 8% y un descenso relativo de la angioplastia de rescate del 17%. Un total de 249 casos (10,6%) fueron angioplastias en casos de infarto de miocardio complicado con shock cardiogénico.
Los resultados de la angioplastia en el infarto en 1999 han sido: éxito en el 93,7% y un 5% de complicaciones mayores, con un 4,7% de mortalidad y un 0,3% de necesidad de cirugía urgente.
En cuanto a la utilización de dispositivos en el intervencionismo coronario (fig. 10), por tercer año consecutivo el stent ha sido el más utilizado, con un 77,3% del total de procedimientos, seguido, aunque con un descenso importante con respecto a años precedentes, del balón con un 20,1%. Otros dispositivos utilizados han sido: aterectomía rotacional en 473 casos (2%), aterectomía direccional en 52 casos (0,2%), balón de corte en 93 casos (0,4%), láser transmiocárdico en 23 casos (0,1%), alcoholización de la rama septal de la arteria descendente anterior en 18 casos (0,08%), embolización de fístulas coronarias en 10 casos (0,04%), acolisis en 9 casos (0,04%) y angiojet en 4 casos (0,02%).
Fig. 10. Distribución de las intervenciones coronarias según el tipo de dispositivo de revascularización empleado.
Angioplastia con balón
En 1999 se han realizado 4.650 procedimientos intervencionistas mediante el empleo exclusivo de balón (20,1% del total de intervencionismo), para tratar 5.182 lesiones (media de 1,1 lesiones/procedimiento). Esto supone un descenso absoluto del 6% y relativo del 18% respecto a 1998 8 (4.937 procedimientos y 24,5% del total de intervencionismo). Los resultados del balón han sido similares a los de años precedentes, con éxito en el 89%, fracaso no complicado en el 8,9% y un 2,1% de complicaciones mayores (mortalidad del 0,6%; cirugía urgente del 0,3% e infarto agudo de miocardio del 1,2%).
Prótesis intracoronarias
Durante 1999, la utilización del stent ha continuado en ascenso. En la tabla 1 se detallan las cifras más importantes relacionadas con el stent en los últimos 6 años. En 1999, 80 centros han utilizado el stent en 17.783 procedimientos, lo que supone un aumento del 22,7% respecto a 1998 8 (14.497) y del 56% respecto a 1997 7 (11.417). Con respecto al total del intervencionismo coronario, el stent es el líder de los dispositivos, con el 77,3% de todos los procedimientos (incremento relativo del 7,5% respecto a 1998).
El número de unidades implantadas ha sido de 22.946 (1,3 stents/procedimiento), siendo los stents de tubo los utilizados con más frecuencia, con 21.987 unidades (el 95,8%) mientras que sólo 959 unidades (4,2%) corresponden a los stents de «coil».
En 639 casos (3,6%) el stent se implantó en un injerto coronario (el 90,1% eran injertos de vena safena y el 9,9% de arteria mamaria interna). Además, hubo 179 casos (1%) de implantación de stent en el tronco común de la arteria coronaria izquierda, que en el 60,9% de los casos constituían un tronco común no protegido por la presencia de un injerto coronario permeable.
El stent primario, definido como el implantado sin dilatación previa de la lesión con balón, se realizó en 3.795 casos, el 21,4% de todos los procedimientos de implantación de stent, con un incremento absoluto del 51% y relativo del 66% respecto a 1998 8 (2.512 y 12,9%, respectivamente).
Considerando las indicaciones principales del stent: electiva (lesiones de novo o restenosis) y no electiva (oclusión, disección y resultado subóptimo), en 1999 la implantación de stent electivo fue mayoritaria, con un 87% de los casos, continuando su incremento respecto a los años precedentes (fig. 11).
1Fig. 11. Distribución anual de los stents según su indicación (electiva o no electiva) entre los años 1990 y 1999.
En la tabla 2 se recogen los resultados del stent según el tipo de indicación en los últimos 6 años. En 1999 estos resultados han sido similares a los de 1998 y la implantación no electiva duplica la tasa de complicaciones respecto a la electiva.
Aterectomía rotacional
Tras el importante aumento ocurrido en 1997, la aterectomía rotacional ha inicado un leve descenso en su utilización, como se ilustra en la figura 12. En 1999 se han realizado 473 procedimientos en 32 centros para tratar 518 lesiones, de las que el 37,5% eran casos de restenosis intra- stent. Estos datos suponen, respecto al año anterior, un descenso del 12% en el número de centros (36 en 1998) y del 14% en el número de procedimientos (549 en 1998) 8 . Los resultados de la aterectomía rotacional en 1999 han sido: éxito en el 96,2% y un 3,8% de complicaciones mayores, distribuidas en un 1,1% de mortalidad y un 2,7% de infarto agudo de miocardio.
Fig. 12. Evolución histórica del número de procedimientos de aterectomía rotacional y de centros que la practicaron en el período 1994-1999.
Aterectomía direccional
Este tipo de tratamiento continúa disminuyendo, tanto en casos como en centros que lo practican, como se observa en la figura 13. En 1999 se realizaron 52 procedimientos (descenso absoluto del 36% y relativo del 50% respecto a 1998 8) en 5 centros para tratar 56 lesiones.
Fig. 13. Evolución histórica del número de procedimientos de aterectomía direccional y de centros que la practicaron en el período 1994-1999.
Se obtuvo éxito sin complicaciones en todos los casos excepto en uno, en el que se produjo un fracaso no complicado.
Intervencionismo valvular en el adulto
En 1999 se han realizado 525 valvuloplastias percutáneas en adultos en 51 centros, lo que supone un aumento del 4% respecto a 1998 8 (505). Como en años previos, la valvuloplastia mitral es la técnica más utilizada (495 procedimientos; 94,3%), a gran distancia de la valvuloplastia pulmonar (17 procedimientos; 3,2%) y aórtica (13 procedimientos; 2,5%).
Valvuloplastia mitral
Durante 1999 se han realizado 495 procedimientos en 51 centros, lo que supone un ligero ascenso del 6,5% respecto a 1998 8 (465 procedimientos) que rompe el descenso progresivo que se había producido desde 1993 (fig. 14).
Fig. 14. Evolución histórica del número de procedimientos de valvuloplastia mitral realizados entre los años 1990 y 1999.
Los resultados globales de la valvuloplastia mitral en 1999 han sido: éxito en el 90,5% y una tasa de complicaciones del 5,9% (insuficiencia mitral severa del 4,7%, taponamiento cardíaco del 0,9% y mortalidad del 0,3%).
Valvuloplastia pulmonar y aórtica
Continúa descendiendo respecto a registros previos. En 1999 se realizaron 17 valvuloplastias pulmonares (25 en 1998 8, 20 en 1997 7, 26 en 1996 6 y 38 en 1995 5) sin que se registraran complicaciones mayores, y 13 valvuloplastias aórticas (15 en 1998 8, 16 en 1997 7, 28 en 1996 6 y 34 en 1995 5).
INTERVENCIONISMO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
En 1999 se han realizado 678 procedimientos en 24 centros, con un incremento del 21% respecto a 1998 8 (557 procedimientos en 22 centros). Las técnicas más empleadas en los últimos 7 años se resumen en la tabla 3. El procedimiento que porcentualmente más ha aumentado ha sido el cierre de la comunicación interauricular (CIA), con un aumento del 123% respecto a 1998 8 (96 frente a 43).
CONCLUSIÓN
La Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología tiene como una de sus más importantes misiones la de recoger, analizar y presentar a la comunidad cardiológica los datos de la actividad desarrollada en los laboratorios de hemodinámica de nuestro país.
Durante 1999 se han recuperado las tasas de crecimiento interanual registradas en años previos a 1998, ya que en ese año se produjeron los índices de crecimiento más bajos de toda la década de los noventa. Los estudios diagnósticos han aumentado un 11,4% y el intervencionismo coronario un 14,2% respecto al registro de 1998 8.
En 1999, la cifra de coronariografías ajustada a la población de España (1.673/10 6 habitantes) ha sido inferior a la media europea de 1995 9 (1.937/10 6 habitantes), mientras que la cifra de intervenciones coronarias (590/10 6 habitantes) ha sido superior a la europea de entonces (507/10 6 habitantes) 9 con una razón número de intervenciones/número de coronariografías elevada (0,35) según los índices europeos de 1995 9. Si asumimos, aunque este hecho implique un riesgo, que los índices europeos de coronariografía y angioplastia se hubiesen incrementado desde 1995 en el mismo porcentaje anual que los de nuestro país, en 1999 hubieran ascendido a 2.773 coronariografías y 946 angioplastias por millón de habitantes, claramente superiores a los índices españoles. Se continúa, por tanto, indicando o realizando menos coronariografías diagnósticas y en consecuencia menos procedimientos intervencionistas que en los países de nuestro entorno.
El stent intracoronario es el dispositivo intervencionista más utilizado, con un 77,3% de los procedimientos, con un aumento de un 22,7% respecto a 1998 8 y un 56% respecto a 1997 7. Si en 1997 7 un 61,5% y en 1998 8 un 72% de los procedimientos de intervención coronaria comportaban la implantación de al menos un stent, en 1999 este porcentaje ha aumentado al 77,3% (17.783 procedimientos), con un total de 22.946 unidades implantadas (un 18% más que en 1998), la mayoría stents de tipo tubular. La indicación más frecuente para el implante de stent es la electiva con un 87% de los casos. La práctica de implantar el stent primario sin predilatar con balón, 3.795 casos (el 21,4%), ha aumentado un 51% en valor absoluto y un 66% en valor relativo respecto a 1998 8 (2.512 casos; 12,9%), probablemente en relación con el mejor diseño (menor perfil, mayor navegabilidad, mejor sujeción, etc.) de los stents. Son destacables los 106 casos en los que el stent se implantó en un tronco común no protegido por un injerto coronario permeable. La tasa de complicaciones del stent es significativamente baja en el caso de los stents implantados de forma electiva.
El balón sigue siendo el segundo dispositivo más empleado, con unos resultados aceptables en los que destaca una tasa de fracaso no complicado del 8,9% (la mayor de todos los dispositivos) que pudiera estar en relación con el uso del balón en los intentos, muchas veces fallidos, de recanalización de oclusiones completas.
La aterectomía rotacional, el tercer dispositivo más utilizado, parece haber frenado su crecimiento tras el espectacular avance registrado el año 1997 7, e incluso en el registro de este año se aprecia un ligero descenso. De las 518 lesiones tratadas en los 473 procedimientos realizados, el 37,5% eran casos de reestenosis intra- stent, cuando el procentaje de estas lesiones tratadas en 1998 fue del 50% 8 . La aterectomía direccional continúa su franco declive, aunque con buenos resultados. Otras técnicas de intervención como el balón de corte, el láser transmiocárdico, el angiojet, acolisis, la alcoholización de la rama septal de la descendente anterior como tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva rebelde al tratamiento farmacológico, son utilizadas todavía en escaso número.
El intervencionismo valvular en adultos sigue descendiendo, excepto la valvuloplastia mitral, que ha aumentado un 6,5% respecto a 1998 8 tras un continuado descenso desde 1993. La tasa de complicaciones es aceptable (5,9%).
El intervencionismo pediátrico ha aumentado en 1999 un 21% respecto a 1998 8, y es reseñable el importante incremento registrado en los cierres de CIA.
Sigue siendo destacable la escasa «actividad reestenosis» (8,5%) del intervencionismo coronario, el todavía limitado uso de agentes inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (12,4%) como terapia coadyuvante al intervencionismo en comparación con su uso en otros países, aunque en 1999 se ha registrado un aumento absoluto del 46% y relativo del 28% respecto a 1998. En la angioplastia como tratamiento del infarto agudo de miocardio son puntos a destacar el aumento relativo de la angioplastia primaria y el descenso relativo de la de rescate, además de los buenos resultados de esta técnica, con una mortalidad del 4,7% a pesar de que el 10,6% de los casos tratados estaban en shock cardiogénico. También merece ser destacado el espectacular aumento de la guía de presión como herramienta en el intervencionismo, y el descenso por primera vez del número de estudios con eco intracoronario.
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