INTRODUCCIÓN

Los registros sanitarios son una fuente de información insustituible para conocer la realidad de la práctica de la medicina. Si los ensayos clínicos permiten basar en la evidencia las guías de las distintas actuaciones médicas, los datos de los registros son los que permiten conocer los resultados reales de la aplicación de estas guías en la práctica real. Sus conclusiones permiten orientar actuaciones que mejoren la asistencia sanitaria en sus múltiples aspectos de investigación, prevención, tratamiento y distribución de recursos. Desde el año 1992, la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología ha pretendido conocer y mostrar, en un informe oficial, la actividad realizada en España, tanto en el ámbito público como en el privado. Como en años anteriores1-12, este decimotercer informe que ahora se publica en Revista Española de Cardiología recoge los datos de la práctica totalidad de los hospitales españoles, por lo que puede considerarse un referente ajustado a la actividad realizada en nuestro país.

MATERIAL Y MÉTODO

La recogida de datos del Registro se ha realizado mediante un cuestionario (anexo 1) enviado a todos los laboratorios de hemodinámica del país. Dicho cuestionario experimentó algunas modificaciones respecto a los previos y pudo ser cumplimentado en formato de papel, por disquete de ordenador o a través de la página web de la Sección. La empresa Izasa colaboró tanto en la distribución como en la recogida de los cuestionarios, y la Junta Directiva de la Sección fue la encargada del análisis de los datos y la responsable de esta publicación. Los datos poblacionales empleados para los distintos cálculos de tasas referidas a millón de habitantes, tanto nacionales como por comunidad autónoma, fueron obtenidos de la estimación realizada para el año 2003 por el Instituto Nacional de Estadística (http://www.ine.es). Se consideró una población para España en el año 2003 de 41.874.277 habitantes.

RESULTADOS

Infraestructura y recursos

En el presente Registro participaron 112 hospitales (anexo 2), el 100% de los centros públicos y el 93% de los privados que realizaron actividad en el año 2003. Un total de 104 de estos centros realiza su actividad mayoritariamente en pacientes adultos, 16 de ellos también en pacientes pediátricos y 8 hospitales realizaron actividad exclusivamente pediátrica.

Hospitales de adultos

Los 104 centros de adultos disponen de un total de 139 salas de hemodinámica, de las que 124 (89%) son digitales. El número de centros y salas ajustado a la población es de 2,48 centros y 3,32 salas por millón de habitantes. En 35 centros se dispone de 2 o más salas de hemodinámica. El 78% de los centros dispone de algún sistema de cuantificación automática coronaria. Un total de 41 centros es privado (39,4%) y los 63 restantes pertenecen a la red de sanidad pública (61,6%). El 98% de los hospitales realizan actividad diagnóstica e intervencionista y 2 tienen una actividad exclusivamente diagnóstica. Disponen de equipo de alerta las 24 h del día el 59% de los centros (el 65% de los centros públicos y el 51% de los privados). El 75% de los centros (n = 78) dispone de cirugía cardíaca. En un total de 24 centros se realiza intervencionismo sin cirugía cardíaca en el mismo hospital. Respecto a la dotación de personal, hay 298 médicos (2,98 por centro, con 7,11 especialistas/106 habitantes, cifra todavía inferior a los 8 especialistas/106 habitantes que fue la última cifra publicada del Registro Europeo en 1995)13. El número de ATS fue de 362, y el de ATR de 86, con una media de ATS o ATR de 4,3 por centro y de 3,3 por sala (media de 2,9 ATS o ATR por sala en el sector público).

Hospitales pediátricos

Un total de 8 centros tiene actividad exclusivamente pediátrica, con 9 salas (7 de ellas digitales). Todos realizan intervencionismo y 7 de ellos (87%) disponen de alerta de 24 h. La plantilla está formada por 19 médicos (2,4 por centro) y 22 ATS (2,8 por centro).

Actividad diagnóstica

En el año 2003 se realizaron en nuestro país 105.939 estudios diagnósticos, lo que supone un incremento del 8,5% respecto al año 2002; 90.939 de estos procedimientos fueron coronariografías, que experimentaron un incremento del 8,6%. Se realizaron 2.171 coronariografías/106 habitantes. Esta cifra es similar a la de países europeos como Grecia, Portugal o Hungría, correspondientes al último Registro Europeo publicado en el año 200114 y permanece lejana a la cifra de países como Alemania (7.462/106), Austria (4.800/106) o Francia (3.935/106)14. En la figura 1 se ilustra la distribución de los estudios diagnósticos en el año 2003 y su evolución desde 1993. Cabe resaltar, aparte del incremento de las coronariografías, una inversión en la tendencia a la disminución del número de estudios diagnósticos en pacientes valvulares de los últimos años, que aumentó un 11% entre 2002 y 2003.

Fig. 1. Evolución del número y tipo de estudio diagnóstico efectuado entre los años 1993 y 2003.

El abordaje radial fue utilizado en 10.359 procedimientos (9,8%), con un incremento porcentual del 101% respecto al año anterior. Se emplearon dispositivos de cierre vascular percutáneo (incluidos procedimientos diagnósticos y terapéuticos) en 20.553 casos (incremento del 43,2% respecto a 2002), 11.524 (56%) con colágeno y 6.868 (33,4%) con sutura.

Un total de 44 centros (42,3%) sobrepasaron las 1.000 coronariografías/año y, de ellos, 9 (8,7%) realizaron más de 2.000 coronariografías/año. Por otra parte, 40 centros (38,5%) no alcanzaron las 500 coronariografías/año (fig. 2), sólo 5 de ellos en el sector público (9,5%). Se efectuaron 1.018 procedimientos diagnósticos por centro y 762 por sala, cifra esta última inferior a la media Europea del año 2001, situada en 1.019 procedimientos por sala14. El número de coronariografías por centro (n = 874) fue ligeramente inferior al del año 2002 y permanece inferior a la cifra ya antigua correspondiente al año 1997 en la mayoría de los países de Europa Occidental15,16 y a las 934 coronariografías/centro del Registro Europeo de 199916. Hay que señalar que, mientras los centros de actividad privada realizaron 345 coronariografías/centro, los de actividad pública practicaron una media de 1.241 coronariografías/centro.

Fig. 2. Distribución de centros según el número de coronariografías.

En el año 2003 ha desaparecido la tendencia a la disminución en la tasa de crecimiento de estudios diagnósticos observada en los últimos años. El incremento en estudios diagnósticos se produjo en los 4 subgrupos en que éstos fueron divididos, no sólo en el número de coronariografías.

En el año 2003 se ha mantenido la gran diferencia en cuanto al número de coronariografías por millón de habitantes entre las diferentes comunidades autónomas de nuestro país. Los datos expresados por comunidades autónomas se exponen en la figura 3.

Fig. 3. Distribución de coronariografías por millón de habitantes y comunidades autónomas.

Entre las técnicas de diagnóstico intracoronario, la ecografía intracoronaria mostró un importante aumento, con 2.143 procedimientos, lo que supone un incremento del 25% con relación al año 2002. La guía intracoronaria de presión experimentó un descenso del 17% con relación al año 2002, realizándose 1.128 procedimientos. La guía intracoronaria Doppler se usó en un número similar al de años anteriores (113 casos).

Intervencionismo coronario

Durante el año 2003 se realizaron 40.584 intervenciones coronarias percutáneas (ICP), lo que supone un incremento del 14,4% respecto al año anterior, y 969 ICP por millón de habitantes (fig. 4), cifra próxima a la del último Registro Europeo publicado correspondiente al año 200114 (990 angioplastias/106 habitantes), pero inferior a la que entonces tenían países líderes en este ámbito, como (en orden descendente) Alemania, Bélgica, Austria, Suiza, Islandia, Francia, Luxemburgo, Países Bajos, República Checa, Dinamarca, Italia y Suecia, que en 2001 superaban las 1.000 ICP por millón de habitantes. El número medio de intervenciones por centro con actividad intervencionista fue de 398, y de 296 por sala, y el número de intervenciones por operador, de 136. La media europea de ICP por sala de hemodinámica fue de 325 en 200114. La media de ICP por centro fue de 142 en los de actividad privada y de 570 en los de actividad pública.

Fig. 4. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas entre 1980 y 2003.

El porcentaje de ICP por coronariografía en el año 2003 fue del 44,6% (41% en 2002), porcentaje superior a la media europea de 2001 (33%). En el 6% de los casos se abordó al menos una lesión reestenótica durante el procedimiento. En el año 2003 se realizaron 11.173 procedimientos multivaso, lo que supone un 28% sobre el total de ICP, porcentaje igual al del año 2002. Tampoco se observaron diferencias con relación al año 2002 en cuanto al porcentaje de casos realizados en la misma sesión que el diagnóstico (76%; 30.702 procedimientos). La media europea de ICP en la misma sesión que el diagnóstico fue del 52% en 200114.

El abordaje radial en el ICP se utilizó en 5.331 casos (13,1%), un 141% más que en el año 2002. Se realizaron 1.160 ICP en injertos, el 85,7% en safenas y los restantes (14,3%) en mamarias. Se realizaron 781 ICP en el tronco común de la coronaria izquierda, que se encontraba protegido en el 31% de los casos.

En la figura 5 se muestra la distribución de centros según el número de ICP. Como en años anteriores se mantiene un número elevado de centros que realizan menos de 400 ICP al año (55%) e incluso menos de 200 ICP anuales (37%). Siete centros realizaron más de 1.000 ICP en el año 2003. En la figura 6 se presenta el número de ICP por millón de habitantes en las diferentes comunidades autónomas, manteniéndose las diferencias ya observadas en los estudios diagnósticos. Es importante señalar que, como ocurría en el caso de las coronariografías, en casos concretos de algunas comunidades autónomas el alto porcentaje de intervencionismo percutáneo es debido a que sus centros tratan a pacientes de otras comunidades vecinas.

Fig. 5. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas realizadas en el año 2003.

Fig. 6. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes y comunidades autónomas.

En 12.804 procedimientos se utilizaron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa como tratamiento farmacológico coadyuvante, lo que supone un incremento tanto en cifras absolutas (28,4%) como relativas (31,6% de las intervenciones respecto al 28,7% del año 2002). El rango de su utilización en los distintos centros fue del 0 al 83%. El balón intraaórtico de contrapulsación se utilizó en 664 casos y la circulación extracorpórea percutánea en 4 casos.

Respecto a los resultados globales del intervencionismo coronario, se mantienen cifras similares a las de años anteriores, con un 94,7% de éxito, un 3,2% de fracasos no complicados y un 2,1% de fracaso con complicaciones, desglosadas en un 0,9% de mortalidad, un 1,1% de infarto agudo de miocardio (IAM) y un 0,1% de cirugía urgente.

Intervencionismo en el infarto agudo de miocardio

Se realizaron 6.080 procedimientos de ICP en el seno de un IAM, lo que supone un incremento del 27,5% respecto al año 2002, y el 14,9% del total de procedimientos intervencionistas (fig. 7). El 64,1% de los casos fueron ICP primarias (59,2% en 2002), el 26,2% de rescate (30% en 2002) y el 9,7% facilitadas (10,8% en 2002) (fig. 8). Las 3.900 angioplastias primarias realizadas suponen un incremento respecto al año 2002 del 38,2%, muy superior el aumento porcentual de los ICP en conjunto. Aunque hay pocos datos sobre el número de IAM con criterios de realizar tratamiento de reperfusión, el número de ICP en el IAM sigue siendo bajo en relación con la cifra de más de 40.000 IAM que se estima que ingresan anualmente en los hospitales de nuestro país17,18. Un total de 81 centros realizaron ICP en el IAM. Si bien la media de estos centros fue de 75 intervenciones, se observó una gran dispersión (fig. 9), con 17 centros que realizaron más de 100 ICP en la fase aguda del infarto y un 38% de centros que realizaron menos de 50 (aunque esta cifra fue sensiblemente inferior al 59% de centros que en el año 2002 realizaron menos de 50 ICP en el infarto)12.

Fig. 7. Intervenciones coronarias percutáneas realizadas en el seno del infarto agudo de miocardio. Evolución histórica 1994-2003.

Fig. 8. Intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en el infarto agudo de miocardio. Distribución del tipo de intervención realizada y evolución del porcentaje sobre el total de intervencionismo coronario entre 1995 y 2003.

Fig. 9. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas en el seno del infarto agudo de miocardio.

En la figura 10 se presenta el número de ICP en el IAM por millón de habitantes en las distintas comunidades autónomas. En situación de shock cardiogénico se efectuaron 605 ICP, lo que supone un 12,7% de los casos en el seno de un IAM.

Fig. 10. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas en el infarto agudo de miocardio por millón de habitantes y comunidades autónomas.

Stents

El stent, como en años anteriores, fue empleado en la gran mayoría de los procedimientos. Se utilizó stent en 37.559 procedimientos, lo que supone el 92,5% del total. La relación stent/procedimiento fue 1,53 (1,48 en el año 2002) y el número de unidades implantadas de 57.778. Se implantaron 11.699 stents liberadores de fármacos, lo que significa un 20,24% del total de stents implantados. En la figura 11 se observa la gran diferencia en el empleo porcentual de este tipo de stent según la comunidad autónoma, que oscila entre un 44,1 y un 9,8%.

Fig. 11. Distribución del porcentaje de las unidades de stent recubierto de fármacos con relación al total de unidades de stent implantadas según la comunidad autónoma.

Finalmente, se realizaron con carácter directo, sin predilatación con balón, 21.262 unidades, lo que supone el 42,7% de los stents implantados. El stent sin predilatación fue usado en el 30,8% de los procedimientos con stent, porcentaje claramente inferior al 43,2% alcanzado en el año 2002. La reducción del empleo del stent directo podría estar relacionada, en parte, con la introducción de los stents liberadores de fármacos. La evolución del implante de stents en los últimos años se refleja en la tabla 1.

Otros dispositivos de intervención percutánea

La aterectomía direccional se utilizó en 3 procedimientos en 3 centros, lo que ha significado en el año 2003 para esta técnica su casi desaparición. La aterectomía rotacional fue utilizada en 349 procedimientos en 26 centros, lo que representa un descenso del 23% en su utilización con relación al año 2002 (tabla 2). Entre otros dispositivos de ICP cabe destacar los incrementos experimentados por el balón de corte, utilizado en 1.079 casos (con un incremento), por los dispositivos extractores de material trombótico, empleados en 743 procedimientos (incremento del 49%). Los dispositivos protectores de embolización distal se utilizaron en 200 casos, cifra idéntica a la del año anterior. Se realizó alcoholización de la rama septal en 21 casos y embolización de fístulas en 11. Finalmente, cabe destacar la notable disminución del empleo de braquiterapia con sistema beta durante el año 2003, con relación al 2002. De 120 casos realizados en el año 2002 se pasó a 71 casos, lo que supone un descenso del 41%; se trataron 79 lesiones reestenóticas y 3 de novo, con éxito sin complicaciones en el 100% de los casos.

Intervencionismo no coronario en el adulto

En el año 2003 se realizaron 463 valvuloplastias de adultos en 53 centros, lo que supone un aumento del 17% respecto al año 2002. El aumento se produjo a expensas del número de valvuloplastias mitrales, que aumentaron desde 356 a 433, un 21,6% (fig. 12). Se efectuaron, además, 9 valvuloplastias aórticas y 21 valvuloplastias pulmonares.

Fig. 12. Evolución del número de procedimientos de valvuloplastia mitral entre 1990 y 2003.

Se utilizó un cierre de comunicación interauricular con dispositivo percutáneo en 266 casos, lo que supone un aumento del 86% respecto al año anterior. Hubo éxito en el 91,3% de los casos, fracaso no complicado en el 7,9% y complicaciones en el 0,8%. Se efectuaron otros 58 procedimientos en pacientes congénitos adultos. Se realizaron 48 dilataciones de arterias renales, 20 tratamientos percutáneos de coartación de aorta, 6 de aneurismas de aorta abdominal, 17 de aorta torácica y 54 implantes miocárdicos percutáneos de células madre.

Intervencionismo en pacientes pediátricos

Se realizaron 1.108 procedimientos intervencionistas en edad pediátrica en 21 centros, con un incremento del 13,3% respecto a 2002, entre las que destacan las dilataciones (364 casos), los cierres de comunicación interauricular (n = 133) y el cierre de ductus (n = 183). Las técnicas más empleadas se resumen en la figura 13.

Fig. 13. Distribución del intervencionismo pediátrico. CIA: comunicación interauricular.

CONCLUSIONES

La elaboración y la presentación del Registro de Actividad anual en cardiología intervencionista es una de las tareas más importantes de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. La Sección, tanto su Junta como sus miembros, considera de crucial importancia el conocimiento por parte de los profesionales, las autoridades sanitarias y el público en general de los datos de este Registro de Actividad. Los datos de este registro permiten una aproximación ajustada a un aspecto importante de la enfermedad cardiovascular, así como mejorar la distribución de los recursos sanitarios en este campo. En la actividad del año 2003 se ha producido un incremento, no sólo en los valores absolutos de actividad diagnóstica, terapéutica y terapéutica en el infarto, sino también un aumento de la relación ICP/coronariografía y de la relación ICP en el IAM/ICP general. En el año 2003 ha aumentado el cociente ICP/coronariografía así como el porcentaje de ICP realizadas en el mismo procedimiento que el diagnóstico, índices ya elevados con relación a otros países europeos en años anteriores. Aun así, la mayoría de los índices de recursos, diagnósticos e intervencionistas sigue siendo claramente inferior a los de los países europeos más desarrollados. Aunque cabe destacar la diferencia con ciertos países europeos, son mucho más llamativas las grandes diferencias observadas, tanto en la actividad diagnóstica como en los distintos aspectos de la terapéutica entre las distintas comunidades autónomas de nuestro país. Cuando se están realizando esfuerzos para asegurar una asistencia igualitaria en todo el ámbito nacional, persisten comunidades autónomas con índices de coronariografía, intervencionismo e intervencionismo en el IAM claramente inferiores a la media nacional.

El stent intracoronario se usó en el 92,5% de los procedimientos. Sólo un 20,4% de las unidades implantadas estuvieron recubiertas de fármacos, si bien se trata del primer año de introducción de este dispositivo. Entre las distintas comunidades, el porcentaje de utilización osciló entre el 44,1 y el 9,8%. Las técnicas de aterectomía han continuado el descenso en su utilización, con la práctica desaparición en nuestro país de la aterectomía direccional. Por el contrario, la trombectomía ha presentado, por segundo año consecutivo, un importante incremento en su utilización, con un descenso porcentual del empleo de dispositivos protectores de embolización distal.

Finalmente, se apreció un aumento tanto en el número de valvuloplastias mitrales como cierres percutáneos de comunicación interauricular. La actividad intervencionista en pacientes pediátricos creció un 13,3%.

Resultados y consultas disponibles en: www.hemodinamica.com

Correspondencia: Dr. R. López-Palop.

Ricardo Gil, 20, 3.o dcha. 30002 Murcia. España.

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