Desde 1991, el Registro Español de Trasplante Cardiaco (RETC) viene publicando la descripción de las características clínicas y quirúrgicas y los resultados generales de los procedimientos de trasplante cardiaco que se realizan en España (anexo)1–23. El presente artículo describe dichos datos, que incluyen a los pacientes trasplantados hasta el 31 de diciembre de 2012. La mayor fortaleza del RETC es que incluye prácticamente todos los procedimientos de trasplante cardiaco realizados en todos los hospitales de nuestro país desde mayo de 1984, independientemente de sus características y resultados. Además, la recogida de datos se realiza prospectivamente de acuerdo con una base de datos común, consensuada por todos los grupos.

El RETC cuenta ya casi un cuarto de siglo de vida y ha sufrido un aumento de volumen, consecuencia del aumento del número de centros trasplantadores y de la acumulación de los procedimientos realizados, y sobre todo de la complejidad. La gran fortaleza del RETC es haber conseguido el registro de todos los trasplantes cardiacos realizados en España desde el primer procedimiento en 1984 y haberse adaptado a los cambios en el procedimiento y el conocimiento de este con el correr del tiempo. En última instancia, el esfuerzo continuo de todos los programas españoles ha hecho posible implementar este año el uso de una aplicación online que permite la actualización en tiempo real de los datos del RETC. Esto constituirá indudablemente un instrumento muy importante para mejorar la calidad y la productividad del RETC. La puesta en común de manera estandarizada de datos prospectivamente consensuados resulta un instrumento de investigación y sobre todo clínico de primera magnitud. Esto es particularmente cierto en casos como el del trasplante cardiaco en España, un procedimiento de implantación dispersa (actualmente hay programas en 18 centros) y, en consecuencia, con bajo volumen por centro. Parece obvio que solo el análisis conjunto de los datos puede garantizar un mínimo de consistencia en los hallazgos.

En 2012 se han realizado 247 trasplantes, un número que está en línea con los realizados en los últimos años. El descenso del número de trasplantes que se evidencia después de las cifras máximas de finales de los años noventa es un fenómeno común al ámbito europeo24. Probablemente las causas sean multifactoriales y complejas. Sin duda incluyen la escasez de donantes óptimos, principalmente provenientes de los accidentes de tráfico, y la mejora del pronóstico de las cardiopatías más frecuentes, secundaria a la madurez de los tratamientos farmacológicos e instrumentales, que tomaron carta de naturaleza en la década inmediatamente anterior y retrasan la necesidad de trasplante.

El análisis de las tendencias temporales de las características del trasplante puede arrojar luz sobre los cambios en la práctica clínica a lo largo del tiempo. En primer lugar, nuestros datos muestran un progresivo empeoramiento del perfil clínico del receptor. En los últimos 5-10 años ha aumentado el porcentaje de pacientes añosos, con peor función renal, más diabetes mellitus insulinodependiente y en ventilación mecánica. Todos estos son factores de reconocida incidencia en el pronóstico a corto y largo plazo24. Asimismo, van aumentando los procedimientos realizados con carácter de urgencia, que llegan casi al 40% en los últimos 4 años. Solo se puede especular sobre las causas de estas tendencias. Por una parte, el aumento de la experiencia de los programas puede llevar a asumir mayores riesgos derivados de la inclusión de pacientes con peor perfil clínico. Por otra, el drástico avance en el tratamiento médico e instrumental de las cardiopatías en las últimas dos décadas ha posibilitado un pronóstico similar al del trasplante hasta estadios funcionales relativamente avanzados25, lo que aconseja en términos generales retrasar la inclusión de los pacientes en lista de espera y la realización del trasplante.

De manera similar, es posible detectar una progresiva ampliación de los criterios de donación, como parece derivarse del significativo aumento en la media de edad de los donantes y el porcentaje de donantes añosos (> 45 años) así como de los donantes fallecidos por accidente cerebrovascular, con frecuencia asociado a mayor incidencia de arteriosclerosis. Probablemente esta tendencia refleje la lucha de los programas contra la creciente escasez de donación considerada óptima.

La misma tendencia descrita para el perfil del receptor y el donante se observa para el procedimiento quirúrgico, como parece indicar la prolongación progresiva en el tiempo de isquemia. Es llamativo que en los últimos 4 años se trasplantara hasta a un 29% de los pacientes con tiempos de isquemia >4 h, tiempo que se considera el límite para asegurar la adecuada viabilidad del injerto. Hasta la fecha, es difícil achacar estos retrasos al deterioro progresivo en las condiciones logísticas del procedimiento, al menos en general. Detrás de ello podría estar la cada vez mayor disposición a aceptar órganos de referencias lejanas, sobre todo en el contexto del trasplante urgente, y la incidencia que pudiera tener la realización de trasplantes en pacientes portadores de mecanismos de soporte circulatorio a medio-largo plazo, que en ocasiones conllevan un procedimiento quirúrgico menos predecible.

A pesar de todo lo anterior, los resultados generales en mortalidad después de transcurrido el primer decenio de actividad (1984-1994), que podríamos calificar como fundacional, se mantienen relativamente estables y pueden compararse favorablemente con los publicados en el registro internacional24. No obstante, en general la mortalidad quirúrgica se ha mantenido relativamente elevada, lo que constituye un objetivo claro de mejora. Habrá que ver si en los próximos años se confirma una tendencia positiva en dicha mortalidad como la que parece observarse en 2012.

Probablemente, la novedad más llamativa en los últimos 5 años sea el uso cada vez mayor de dispositivos de soporte circulatorio antes del trasplante, que ya en 2012 han superado en porcentaje al tradicional balón de contrapulsación intraaórtico. España se ha incorporado muy tarde al uso de estos dispositivos respecto a otros países, muy probablemente por razones logísticas en gran parte, pero no siempre, derivadas de limitaciones económicas. Todavía es pronto para evaluar el impacto de estos dispositivos tanto en el reclutamiento de posibles receptores de trasplante como en las condiciones en que llegue el receptor al procedimiento y, por lo tanto, el pronóstico. La implementación de estas complejas técnicas tiene que superar una curva de aprendizaje relacionada con, primero, la adecuada selección de los pacientes subsidiarios de estas técnicas; segundo, su manejo en estas particulares circunstancias clínicas, y tercero, el establecimiento del momento idóneo para realizar el trasplante después de su implantación. Es esperable que el esfuerzo individual y la puesta en común del conocimiento generado en los distintos centros a través del soporte del RETC conlleve una mejora en los resultados los próximos años. Además, es previsible que la mayor utilización del uso del soporte circulatorio conlleve cambios en los criterios de selección para el trasplante de urgencia, un aspecto en continua evolución y cambio que tiene profundas repercusiones en la política de asignación de injertos.

También se detectan cambios temporales en la inmunosupresión. Actualmente se ha generalizado la inducción, fundamentalmente con el uso de inhibidores de la interleucina 2 y particularmente basiliximab. Estos son potentes inductores que permiten retrasar la introducción de los inhibidores de la calcineurina, una práctica cada vez más extendida en el contexto de la insuficiencia renal peritrasplante. A esto se une una excelente tolerabilidad clínica, en contraposición con fármacos ya obsoletos como el OKT3. Actualmente la inmunosupresión de inicio sigue basándose en la triple terapia tradicional, si bien se observa un cambio definitivo en los inhibidores de la calcineurina hacia el tacrolimus y en los antiproliferativos hacia el micofenolato mofetilo, en detrimento de la ciclosporina y la azatioprina, respectivamente. Por otra parte, el uso de inhibidores de la m-TOR (sirolimus y, sobre todo, everolimus) ha aumentado hasta alcanzar actualmente en total al 23% de los pacientes, lo que se enmarca en la cada vez más frecuente individualización de la inmunosupresión con objeto de preservar la función renal y prevenir la enfermedad vascular del injerto y las neoplasias postrasplante.

El trasplante cardiaco es actualmente una técnica terapéutica bien establecida para pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca en estadios avanzados y no candidatos a otros tratamientos. A pesar de que el contexto clínico en el que se utiliza ha ido progresando hacia entornos cada vez más complejos, los resultados siguen manteniéndose dentro de los estándares internacionales, aunque hay aspectos potencialmente mejorables, como la mortalidad perioperatoria y la adecuación de la inmunosupresión y el cuidado a largo plazo para la prevención de las principales causas de mortalidad, como neoplasias, enfermedad vascular del injerto, infecciones e insuficiencia renal. En los próximos años habrá que continuar con el esfuerzo por incorporar de manera efectiva y eficiente la utilización preoperatoria y postoperatoria de dispositivos de soporte circulatorio en el manejo habitual de los pacientes susceptibles de trasplante cardiaco.

El RETC está parcialmente financiado por una beca no condicionada de Novartis.

F. González-Vílchez: remuneración por desarrollo de ponencias: Astellas, Novartis, Roche, Pfizer. Gastos de viaje, alojamiento o asistencia a reuniones: Roche, Astellas, Novartis.