INTRODUCCION

Como en los últimos 14 años, se presenta en este artículo de revista española de cardiología el Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. La elaboración del Registro de Actividad ha sido uno de los cometidos más importantes de la Sección de Hemodinámica y recoge, de forma ininterrumpida, datos desde el año 1990. El Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica constituye la fuente más actual, completa y rigurosa de la actividad intervencionista realizada en España, tanto en el ámbito público como en el privado, sin, hasta ahora, parangón en el resto de países del continente europeo.

El Registro de Actividad de la Sección de Hemodinámica pretende ser la principal fuente de conocimiento de la labor diagnóstica e intervencionista realizada por los distintos laboratorios de hemodinámica de nuestro país, su evolución a través de los años y las diferencias existentes entre las distintas comunidades autónomas de España. Sus datos deben servir de punto de referencia para orientar actuaciones, en todos los ámbitos de la sanidad, que permitan mejorar la asistencia sanitaria en sus múltiples aspectos de investigación, prevención, tratamiento y distribución de recursos.

Este decimoquinto informe que ahora se publica en revista española de cardiología recoge, como en años anteriores1-14, los datos de la totalidad de los centros públicos españoles y la práctica totalidad de los centros privados, pudiendo considerarse un referente ajustado a la actividad realizada en nuestro país.

MÉTODOS

La recogida de datos del Registro se ha realizado mediante un cuestionario (anexo 1) enviado a todos los laboratorios de hemodinámica del país. En el cuestionario se incluyeron unas mínimas modificaciones respecto a los años previos y pudo ser cumplimentado en formato de papel, por disquete de ordenador o a través de la página web de la Sección. En los últimos años se ha fomentado desde la Junta Directiva de la Sección de Hemodinámica la utilización del formulario on-line a través de la propia página web de la Sección (http.www.hemodinamica.com). En este registro correspondiente al año 2005, 76 centros (59% de los participantes) utilizaron internet para la cumplimentación de los datos. La empresa Izasa, como en años anteriores, colaboró tanto en la distribución como en la recogida de los cuestionarios, y la Junta Directiva de la Sección fue la encargada del análisis de los datos y la responsable de esta publicación.

Los datos poblacionales empleados para los distintos cálculos de tasas referidas a millón de habitantes, tanto nacionales como por comunidad autónoma, fueron obtenidos de la última estimación realizada por el Instituto Nacional de Estadística (1 de enero de 2005) a través de su página web (http://www.ine.es). Se consideró una población para España en el año 2005 de 44.108.530 habitantes.

Dada la diversidad de la asistencia pública en nuestro país, se consideraron como centros públicos los que, con independencia de su financiación, atienden a una determinada área de población dentro del sistema público de salud.

Si bien resulta relativamente fácil establecer comparaciones en la actividad realizada en nuestro país en los últimos 15 años, resulta muy difícil comparar la actividad realizada en España con la llevada a cabo en el resto de Europa. En la actualidad no hay en Europa un registro de la exhaustividad y fiabilidad del español y los datos parciales que se poseen son publicados con un retraso mínimo de 3 años. Aun así, dado el interés por conocer la situación de España con respecto al resto de Europa, en el presente artículo se realizarán comparaciones con los datos más recientes publicados en el Registro europeo (correspondientes a los años 2002 y 2003)15,16.

RESULTADOS

Infraestructura y recursos

En el presente Registro participaron 128 hospitales (anexo 2), el 100% de los centros públicos (72 centros) y el 92% de los privados (46 de 50) que realizaron actividad en el año 2005. Un total de 118 de estos centros realiza su actividad mayoritariamente en pacientes adultos, 18 de ellos también en pacientes pediátricos y 10 centros realizaron actividad exclusivamente pediátrica.

Hospitales de adultos

Los 118 centros de adultos disponen de un total de 154 salas de hemodinámica, de las que 149 (97%) son digitales. El número de centros y salas ajustado a la población es de 2,7 centros y 3,5 salas por millón de habitantes. En 36 centros se dispone de 2 o más salas de hemodinámica. Un total de 41 centros son privados (39,0%) y los 77 restantes participan en la red de sanidad pública (65,0%). El 99% de los hospitales realiza actividad diagnóstica e intervencionista. Dispone de equipo de alerta las 24 h del día el 57% de los centros (el 59% de los centros públicos y el 51% de los privados). El 75% de los centros (89) dispone de cirugía cardiaca. En un total de 29 centros se realiza intervencionismo sin cirugía cardiaca en el mismo hospital. Respecto a la dotación de personal, en el año 2005 trabajaron 367 médicos (3,11/centro; 8,3 especialistas/106 habitantes). Esta cifra similar, pero algo superior, a la de 2004 (8,01) y a la antigua pero última cifra conocida en Europa de 8 especialistas/106 en 199517. El número de personal de enfermería (ATS) declarado en 104 hospitales fue de 437, y el de técnicos de rayos (ATR) de 109, con una media de enfermería o técnico de rayos de 5,25 por centro y de 3,5 por sala (media de 3,9 ATS o ATR por sala en el sector público).

Hospitales pediátricos

En total, 10 centros comunicaron actividad exclusivamente pediátrica, con 10 salas (todas ellas digitales). Todos realizan intervencionismo y el 50% de ellos declara disponer de alerta de 24 h. Estos laboratorios cuentan con 2,1 facultativos por centro y 2,4 ATS/ATR por centro.

Actividad diagnóstica

En el año 2005 se realizaron en nuestro país 117.245 estudios diagnósticos, lo que supone un incremento del 5,1% respecto al año 200414; 103.646 de estos procedimientos fueron coronariografías, que experimentaron un incremento del 5,9%. Este crecimiento es similar a los crecimientos europeos medios del año 2001 al 2002 (7%) y del año 2002 al 2003 (5%).

Se realizaron 2.326 coronariografías/106 habitantes. Esta cifra sigue siendo notablemente inferior a la media europea de 3.357 coronariografías por millón de habitantes y similar a la de países europeos como Grecia, Portugal o Hungría, siempre teniendo en cuenta que los datos del último Registro europeo publicado corresponden al año 200218. Se mantiene la distancia de otros años previos con las cifras de países como Alemania (7.791/106), Austria (5.131/106) o Francia (3.547/106)18. En la figura 1 se ilustra la distribución de los estudios diagnósticos en el año 2005 y su evolución desde 1993. La tendencia a la estabilización de años anteriores en el número de coronariografías se ha mantenido, observándose un menor incremento (5,9%) en relación con el 6,6% observado entre 2003 y 2004. Se ha seguido observando también la disminución en el número de procedimientos diagnósticos presente en registros previos.

Fig. 1. Evolución del número y tipo de estudio diagnóstico efectuado entre los años 1995 y 2005.

El número de procedimientos con abordaje radial continúa su incremento. Se utilizó esta vía en 31.662 procedimientos (27,4%), con un incremento porcentual del 56% respecto al año anterior. Se emplearon dispositivos de cierre vascular percutáneo (incluidos procedimientos diagnósticos y terapéuticos) en 31.509 casos (incremento del 16% respecto a 2004), 19.296 (62%) con colágeno, 8.019 (25%) con sutura y 4.194 con otros sistemas (13%).

Un total de 48 centros (40,7%) sobrepasaron las 1.000 coronariografías/año y, de ellos, 11 (9,3%) realizaron más de 2.000 coronariografías/año. Por otra parte, 44 centros (37,3%) no alcanzaron las 500 coronariografías/año (fig. 2), sólo 6 de ellos en el sector público (8%). Se efectuaron 993 procedimientos diagnósticos por centro y 737 por sala, cifras prácticamente idénticas a las del año 2004. La media de procedimiento diagnóstico por sala en Europa en el año 2001 fue de 1.019 procedimientos18. En el sistema público se realizaron 950 procedimientos diagnósticos por sala. El número de coronariografías por centro (878) fue un 3% inferior al del año 200414 y permanece inferior a la cifra ya antigua correspondiente al año 1997 en la mayoría de los países de Europa occidental19,20 y a las 934 coronariografías/centro del Registro europeo de 199920. Hay que señalar que, mientras los centros de actividad privada realizaron 207 coronariografías/ centro, lo de actividad pública practicaron una media de 1.236 coronariografías/centro.

Fig. 2. Distribución de centros según el número de coronariografías.

Como en años anteriores, en el año 2005 el crecimiento de estudios diagnósticos observado se produjo a expensas fundamentalmente del número de coronariografías. El número de estudios en cardiopatías congénitas también aumentó (un 3%, 721 procedimientos), mientras que el número de estudios en pacientes valvulares disminuyó y el de «otros» procedimientos diagnósticos aumentó.

En el año 2005 se ha mantenido la gran diferencia en cuanto al número de coronariografías por millón de habitantes entre las diferentes comunidades autónomas de nuestro país. Los datos expresados por comunidades autónomas se exponen en la figura 3. El rango observado entre regiones fue de 1.444 coronariografías por millón de habitantes (superior en 100 coronariografías al rango del año 2004).

Fig. 3. Distribución de coronariografías por millón de habitantes y comunidades autónomas.

Entre las técnicas de diagnóstico intracoronario, las 2 principales, la ecografía intracoronaria y la guía intracoronaria de presión, mostraron descensos en su utilización en relación con el año 2004. Se realizaron 2.871 procedimientos con ecografía intracoronaria (un 1% menos que en 2004). La guía intracoronaria de presión se realizó en 1.138 procedimientos (un 16% menos que en el año 2003). La guía intracoronaria Doppler se usó en casi la mitad de los casos que en el año previo (51 procedimientos). El diagnóstico intracoronario se realizó en un 8% en relación con los procedimientos intervencionistas (en un 3,8% en el Registro europeo de 200215).

Intervencionismo coronario

Durante el año 2005 se realizaron 51.689 intervenciones coronarias percutáneas (ICP), lo que supone un incremento del 13,6% respecto al año anterior, y 1.161 ICP por millón de habitantes (fig. 4), cifra próxima a la del último Registro europeo publicado correspondiente al año 200315 (1.283 angioplastias/106 habitantes). En relación con el Registro europeo, España se sitúa en ICP por millón de habitantes al nivel que tenían en el año 2002 países como Dinamarca, Finlandia o Italia, pero muy alejada de otros como Alemania, Bélgica, Austria o Francia, que en 2001 llegaban o superaban ampliamente las 1.500 ICP por millón de habitantes. El número medio de intervenciones por centro con actividad intervencionista fue de 438, y de 325 por sala, y el número de intervenciones por operador de 153. La media europea de ICP por sala de hemodinámica fue de 325 en 200118. En el ámbito de los centros englobados en la red pública, la media de ICP por centro fue de 615, de 422 por sala y de 182 por operador.

Fig. 4. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas entre 1980 y 2005.

El porcentaje de ICP por coronariografía en el año 2005 fue del 49,8% (el 44,3% en 2004), porcentaje superior a la media europea de 2003 (36%)16. En el 5,5% de los casos, al menos una lesión reestenótica fue abordada durante el procedimiento. En el año 2005 se realizaron 13.955 procedimientos multivaso, lo que supone un 27% sobre el total de ICP, porcentaje muy similar al 29% del año 2004, pero muy superior al 17% del Registro europeo de 200316. Tampoco se observaron diferencias importantes en relación con el año 2004 en cuanto al porcentaje de casos realizados en la misma sesión que el diagnóstico (el 74%; 38.355 procedimientos).

El abordaje radial en el ICP se utilizó en 13.947 casos (26,9%), un 88% más que en el año 2004. Se realizaron 1.306 ICP en injertos, el 83% en safenas y los restantes (17%) en mamarias. Se realizaron 1.464 ICP en el tronco común de la coronaria izquierda, que se encontraba no protegido en el 72% de los casos.

En la figura 5 se muestra la distribución de centros según el número de ICP. Como en años anteriores, se mantien e un número elevado de centros que realizan menos de 500 ICP al año (59%) e incluso menos de 300 ICP al año (43%). Doce centros realizaron más de 1.000 ICP en el año 2005. En la figura 6 se presenta el número de ICP por millón de habitantes en las diferentes comunidades autónomas, manteniéndose las diferencias ya observadas en los estudios diagnósticos. Es importante señalar que, como ocurría en el caso de las coronariografías, en casos muy concretos de algunas comunidades autónomas el alto porcentaje de intervencionismo percutáneo es debido a que sus centros tratan a pacientes de otras comunidades vecinas.

Fig. 5. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas realizadas en el año 2005.

Fig. 6. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes y comunidades autónomas.

En 11.757 procedimientos se utilizaron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa como tratamiento farmacológico coadyuvante, lo que supone un descenso, en relación con el año 2005, del 12,5%. No se puede precisar qué porcentaje de pacientes recibe inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa antes del procedimiento intervencionista y no es incluido en el Registro, bien por no considerarse dentro de la actividad del laboratorio o incluso por haberse retirado horas antes de la intervención. Esta cifra quizá deba ser considerada como uso mínimo en nuestro país en 2005. Se utilizó abciximab en el 71% de los casos, tirofibán en el 27% y eptifibatida en el 1,8%. El balón intraaórtico de contrapulsación se utilizó en 840 casos y la circulación extracorpórea percutánea, en 13 casos.

Respecto a los resultados globales del intervencionismo coronario, se mantienen cifras similares a años anteriores, con un 95,5% de éxito, un 2,9% de fracaso no complicado y un 1,5% de complicaciones, desglosadas en un 0,5% de mortalidad, un 0,9% de infarto agudo de miocardio (IAM) y un 0,1% de cirugía urgente.

Intervencionismo en el infarto agudo de miocardio

Se realizaron 8.341 procedimientos de ICP en el seno de un IAM, lo que supone un incremento del 13,8% respecto al año 2004, y el 16,1% del total de procedimientos intervencionistas (fig. 7). El Registro europeo de 2003 ofrece una cifra del 17% de intervencionismo en el IAM sobre el total de ICP16.

Fig. 7. Intervenciones coronarias percutáneas realizadas en el seno del infarto agudo de miocardio. Evolución histórica 1994-2005.

El 61,2% de los casos fueron ICP primarias (el 63% en 2004), el 21,2% de rescate (el 20,8% en 2004) y el 17,6% facilitadas (el 15,9% en 2004) (fig. 8). Un 86% de las angioplastias facilitadas se consideraron «diferidas», al haberse realizado después de la fase aguda del IAM. Las 5.101 angioplastias primarias realizadas suponen un incremento respecto al año 2004 del 9,9%. En relación con la cifra de 40.000 IAM que se estima que ingresan anualmente en los hospitales de nuestro país21,22, el número de angioplastias primarias realizadas significaría un 12,5% de realización de este tratamiento sobre el total de IAM. A pesar de las recomendaciones de las más recientes guías de actuación23, la angioplastia primaria continúa sin ser el tratamiento de elección del IAM en nuestro país. Un total de 103 centros realizaron ICP en el IAM. Si bien la media de estos centros fue de 81 intervenciones, se observó una gran dispersión (fig. 9), con 30 centros que realizaron más de 100 ICP en fase aguda del infarto y un 42% de centros que realizaron menos de 50.

Fig. 8. Intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en el infarto agudo de miocardio. Distribución del tipo de intervención realizada y evolución del porcentaje sobre el total de intervencionismo coronario entre 1995 y 2005.

Fig. 9. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas en el seno del infarto agudo de miocardio.

En la figura 10 se presenta el número de ICP en el IAM por millón de habitantes en las distintas comunidades autónomas. El acceso radial se empleó en 1.747 procedimientos (un 20,9% del total). En situación de shock cardiogénico se efectuaron 811 ICP, lo que supone un 9,7% de los casos en el seno de un IAM.

Fig. 10. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas en el infarto agudo de miocardio por millón de habitantes y comunidades autónomas.

Stents

El stent continúa siendo el dispositivo básico del ICP. Se utilizó stent en 49.850 procedimientos, lo que supone el 96,4% de éstos. La relación stent/procedimiento fue 1,61 (1,51 en el año 2004) y el número de unidades implantadas, 80.569. Se implantaron 41.352 stents liberadores de fármacos, lo que significa un 51,3% del total de stents implantados. La figura 11 ilustra la gran diferencia en el empleo porcentual de este tipo de stent según la comunidad autónoma, con una oscilación del 72,8 al 35,7%.

Fig. 11. Distribución del porcentaje de las unidades de stent recubierto de fármacos antiproliferativos en relación con el total de unidades de stent implantadas según la comunidad autónoma.

Finalmente, se realizaron con carácter directo, sin predilatación con balón, 28.670 unidades, lo que supone el 35,5% de los stents implantados. El stent sin predilatación fue usado en el 28% de los procedimientos con stent. La evolución del implante de stents en los últimos años se refleja en la tabla 1.

Otros dispositivos de intervención percutánea

La aterectomía direccional dejó de utilizarse de forma completa en el año 2005. La aterectomía rotacional fue utilizada en 460 procedimientos en 40 centros, lo que representa un aumento del 2% en su utilización en relación con el año 2004 (tabla 2). Entre otros dispositivos de ICP, el balón de corte ha mantenido su incremento, utilizándose en 1.475 casos, con un incremento del 9,7%, así como los dispositivos extractores de material trombótico, empleados en 1.732 procedimientos (incremento del 43%). Se mantiene, como en el año anterior, un crecimiento de los dispositivos de extracción de trombo muy superior al incremento del observado en el ICP en el IAM. Los dispositivos protectores de embolización distal presentan un incremento del 20,8% (261 procedimientos). Se realizó alcoholización de la rama septal en 51 casos y embolización de fístulas en 19. La braquiterapia se realizó únicamente en 10 procedimientos, todos ellos en lesiones reestenóticas, con éxito y sin complicaciones en el 100% de los casos.

Intervencionismo no coronario en el adulto

En el año 2005 se realizaron 427 valvuloplastias de adultos en 57 centros, lo que supone un mantenimiento en el descenso manifestado en años anteriores (del 7% respecto al año 2004). El descenso fue a expensas del número de valvuloplastias mitrales, que disminuyeron desde 391 hasta 354, un 9,5% (fig. 12). Se efectuaron, además, 14 valvuloplastias aórticas y 29 valvuloplastias pulmonares.

Fig. 12. Evolución del número de procedimientos de valvuloplastia mitral entre 1990 y 2005.

Se realizó el cierre de una comunicación interauricular con dispositivo percutáneo en 345 casos. Frente al descenso en estos procedimientos observados entre 2003 y 2004, esta cifra significa en 2005 un importante aumento del 40% con respecto al año 2004. Hubo éxito en el 93% de los casos, fracaso no complicado en el 2,9% y complicaciones en el 4,1%. Se comunicaron 4 muertes. Se efectuaron 182 cierres de foramen oval y otros 7 procedimientos en pacientes congénitos adultos. Se realizaron 60 dilataciones de arterias renales, 34 tratamientos percutáneos de coartación de aorta, 10 de aneurismas aorta abdominal, 48 de aorta torácica y 53 implantes miocárdicos percutáneos de células madre.

Intervencionismo en pacientes pediátricos

Se realizaron 1.108 procedimientos intervencionistas en edad pediátrica en 21 centros, con un incremento del 1,7% respecto a 2004, destacando las dilataciones (322 casos), los cierres de comunicación interauricular (n = 209) y el cierre de ductus (n = 186). Las técnicas más empleadas se resumen en la figura 13.

Fig. 13. Distribución del intervencionismo pediátrico. CIA: comunicación interauricular.

CONCLUSIONES

La elaboración y la presentación del Registro de Actividad anual en cardiología intervencionista es una de las tareas más importantes de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología. La Sección, tanto su Junta como sus miembros, consideran de crucial importancia el conocimiento por parte de profesionales, las autoridades sanitarias y el público en general de los datos de este Registro de Actividad. Este Registro es único en el ámbito europeo por su exhaustividad, actualidad y calidad de los datos que presenta, lo que representa una valiosa aproximación a un aspecto importante de la enfermedad cardiovascular y mejora la distribución de los recursos sanitarios en este campo.

En el año 2005, los incrementos en las cifras de actividad diagnóstica y terapéutica en el infarto se han seguido manteniendo, aunque con una magnitud cada vez menor. La vía radial se utilizó en el 2005 en más del 25% de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Aunque carecemos de datos actualizados, la mayoría de índices de recursos, diagnósticos e intervencionistas siguen siendo claramente inferiores a los de los países europeos más desarrollados, y más aún teniendo en cuenta que las comparaciones se realizan con un desfase de al menos 2 años, sin tener en cuenta los crecimientos experimentados por estos países en ese tiempo. Se mantienen las grandes diferencias, tanto en la actividad diagnóstica como en los distintos aspectos del tratamiento entre las distintas comunidades autónomas de nuestro país. Si bien algunas comunidades han alcanzado cifras superiores al 65% de utilización de stents recubiertos, otras no llegaron al 40% en el año 2005. La media nacional se encontró en el 52%.

Se mantuvo el descenso del año anterior en el número de valvuloplastias mitrales. Tanto los procedimientos de cierre percutáneo de comunicación interauricular como los de cierre de foramen oval se incrementaron de forma notable en el año 2004. El volumen de actividad intervencionista en pacientes pediátricos fue prácticamente igual al de 2004.

Correspondencia: Dr. R. López-Palop.

Vía Láctea, 38. Urb. La Glorieta. Churra. Murcia. España.

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