INTRODUCCIÓN

El intervencionismo percutáneo es una de las especialidades médicas que mayor desarrollo han tenido en los últimos años, proporcionando a los pacientes y a la sociedad un servicio de inestimable valor. Este continuo desarrollo de nuevas técnicas debe ser sometido a los oportunos controles de calidad. Por lo tanto, valorar la actividad que se desarrolla y sus resultados es una de las acciones que posibilitan que conozcamos mejor la realidad y la calidad de nuestra práctica clínica. Desde 1990, la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología ha establecido como un objetivo prioritario recoger y analizar los datos de los centros españoles que desarrollan esta actividad, con una trayectoria de obtención de información que mejora año a año1-15. La recogida de esta información y su análisis demuestran el interés que la comunidad científica vinculada a la cardiología intervencionista tiene en la mejora constante. En este artículo se resumen los datos correspondientes a la actividad del año 2006, que fueron presentados en la Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.

El nivel de la información obtenida permite, por una parte, conocer nuestra situación y relacionarla con el ámbito internacional, y por otra, evaluar y comparar el desarrollo de la cardiología intervencionista en las diferentes comunidades autónomas (CCAA) del Estado español. La libre disponibilidad de estos datos favorece el conocimiento de la distribución de los recursos y la evaluación de las diferentes tendencias de uso y frecuentación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Este trabajo analiza el decimosexto informe de actividad intervencionista en España, el cual recoge la actividad de la mayor parte de los centros tanto públicos como privados.

MÉTODOS

La recogida de datos se ha realizado mediante un cuestionario común (anexo 1), que se hizo llegar a todos los laboratorios de hemodinámica del país a través de dos vías; por un lado, a través de la página web de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (http://www.hemodinamica.com) con un formulario online. Su uso está creciendo y parece la vía más adecuada, tanto para la actual Junta de la Sección como para las anteriores. Por otra parte, se obtuvieron los datos de manera «tradicional» rellenando el mismo formulario (en formato papel) de forma manual; la empresa Izasa fue la responsable de distribuirlo y recogerlo. En lo que respecta al año 2006, 78 centros completaron la recogida de datos online (el 58% del total estatal). El análisis de la información obtenida fue realizado por la Junta Directiva de la Sección y se hace público en el presente artículo.

Los cálculos realizados sobre las poblaciones, tanto del conjunto del país como de cada una de las CCAA, fueron realizados con base en la estimación de población realizada por el Instituto Nacional de Estadística para el 1 de enero de 2007, publicada en su página web (http://www.ine.es). Se consideró que la población española para el año 2006 ascendía a 44.708.964 habitantes.

Al igual que en los registros previos, se consideraron como centros públicos aquellos que, independientemente de cómo obtienen sus fondos, atienden de forma concertada una determinada área de población dentro del sistema público de salud, y se consideró privados al resto.

RESULTADOS

Infraestructura y recursos

En el presente Registro participaron 135 hospitales (anexo 2), de los cuales 125 realizan actividad intervencionista mayoritariamente en adultos, y de éstos, 18 lo hacen además en pacientes pediátricos. En 10 hospitales se realiza actividad pediátrica diferenciada. Los 74 centros públicos que realizan actividad intervencionista en España enviaron sus datos, a los que se añadieron 51 centros privados. Esto representa el 97% de los centros que realizan actividad intervencionista en nuestro país.

Hospitales de adultos

En los 125 centros que realizan intervencionismo predominantemente sobre adultos, se dispone de 171 salas de hemodinámica, de las cuales 158 (92%) son digitales. El número de centros y salas intervencionistas ajustado a la población es de 2,8 centros y 3,82 salas por millón de habitantes. En 41 centros se dispone de 2 o más salas de hemodinámica. Del total de centros, 51 (41%) son privados y 74 (59%) son parte de la red sanitaria pública. El 99% de los centros realiza actividad tanto diagnóstica como intervencionista. Disponen de equipo de alerta las 24 horas del día el 62% de los centros (el 66% de los centros públicos y el 34% de los privados). El 66% de los centros (83) dispone de cirugía cardiaca, y carecen de ella los 39 centros restantes. Desde 122 centros se comunicó la presencia de 397 cardiólogos dedicados al intervencionismo (3,25/centro; 8,8 especialistas por millón de habitantes). Estas cifras siguen mostrando el incremento paulatino en el número de especialistas en nuestro país (8,01 en el 2004 y 8,3 en el 2005). En cuanto al personal de enfermería, 123 centros han comunicado sus datos y se contabilizan 486 DUE y 107 técnicos de radiodiagnóstico (ATR), con una media de 4,8 DUE o ATR por centro y 3,5 por sala.

Hospitales pediátricos

En total, 10 centros comunicaron actividad exclusivamente pediátrica, con 10 salas (todas ellas digitales). Estos laboratorios cuentan con 2,1 facultativos por centro y todos realizan intervencionismo.

Actividad diagnóstica

Durante el año 2006 se realizaron en nuestro país 126.196 estudios diagnósticos, que representa un 7,6% de incremento respecto al año 2005; este aumento sólo es superado por el que se produjo entre los años 2002-2003 (8,5%), ya que en 2003-2004 fue del 5,2% y en 2004-2005, el 5,1%. De estos procedimientos, 113.228 fueron coronariografías, cuyo aumento fue también del 7,6%. Este crecimiento anual sólo fue superado en 2002-2003 (8,6%)13. En Europa, el incremento en 2004-2005 fue del 2,7% (comunicación personal del Dr. Bernhard Meier, «Percutaneous coronary interventions in Europe in 2005»). El 21,7% de las coronariografías fueron realizadas en mujeres y el 19,1%, en mayores de 75 años.

Se realizaron 2.569 coronariografías/millón de habitantes, que sigue estando por debajo de la media europea, ya que en los datos de 2005 fueron 4.030 coronariografías/millón de habitantes (comunicación personal del Dr. Bernhard Meier).

En la figura 1 se muestra la distribución de todos los procedimientos diagnósticos y se aprecia que el incremento progresivo en el número de coronariografías es el único que se mantiene en los últimos 8 años; el número de estudios realizados en pacientes con cardiopatías congénitas y los estudios hemodinámicos valvulares muestran una tendencia a la estabilización, tras un descenso progresivo en los años anteriores.

Fig. 1. Evolución del número y el tipo de estudios diagnósticos efectuados entre 1998 y 2006.

Al igual que en 2005, durante 2006 48 centros realizaron más de 1.000 coronariografías, y 11 de éstos, más de 2.000, que representan respectivamente el 39,7 y el 9% del total de centros que enviaron datos sobre este apartado. Por otra parte, 47 centros no alcanzaron las 500 coronariografías, de los cuales 6 pertenecen al sistema público (fig. 2). Se efectuaron como media 1.009 procedimientos diagnósticos por centro y 737 por sala, sin variaciones importantes respecto a los dos últimos registros14,15. Tampoco cambia en el sistema público, donde se realizaron 946 procedimientos por sala frente a los 950 del año 2005. El número de estudios por centro aumenta respecto al año anterior, y en el 2006 fueron 905, que se dividen en 1.278 coronariografías/centro con actividad pública y 341 coronariografías/centro con actividad privada. 0

Fig. 2. Distribución de centros según el número de coronariografías.

En 2006 se ha acortado la diferencia en el número de coronariografías por millón de habitantes entre las diferentes CCAA de nuestro país, y el rango obtenido es de 977 coronariografías/millón de habitantes, que representa un descenso de 467 estudios respecto a 2005 y muestra una tendencia a la homogeneización en la distribución de los procedimientos diagnósticos. Los datos expresados por CCAA se exponen en la figura 3.

Fig. 3. Distribución de coronariografías por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

En lo que respecta a las técnicas de diagnóstico intracoronario, siguen siendo la guía de presión y la ecografía intravascular las de mayor uso. Destaca un aumento de la utilización de ambas respecto al año anterior, que en el caso de la ecografía es de un 30,6% (3.750 procedimientos) y del 15,3% en el caso de la guía de presión (1.312 procedimientos). El uso de la guía intracoronaria Doppler continúa con una tendencia al descenso, y en 2006 se empleó en tan sólo 35 procedimientos (51 procedimientos en el 2005). En cuanto a otras técnicas diagnósticas, todas ellas con pequeño volumen, destacan la tomografía de coherencia óptica, estudios de la función endotelial, termografía y estudios con ecografía intracardiaca. En la figura 4 se aprecia la evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario en los últimos años.

Fig. 4. Evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario.

En cuanto a las vías de acceso, la arteria femoral sigue siendo la preferida por los hemodinamistas españoles, pero la arteria radial mantiene el incremento en su uso observado en años anteriores, y en 2006 fue el acceso elegido en el 38,1% de los procedimientos diagnósticos.

Los centros con actividad pediátrica diferenciada han reportado la realización de 1.016 procedimientos diagnósticos, de los cuales 71 son biopsias endomiocárdicas.

Intervencionismo coronario

Durante 2006 se realizaron 57.041 intervenciones coronarias percutáneas (ICP), lo cual supone un incremento del 7,8% respecto al año anterior. Este incremento es inferior al 13,1% que se dio entre 2004 y 2005. La evolución histórica del intervencionismo en España en los últimos 10 años se expone en la figura 5. El número de ICP/millón de habitantes fue de 1.293 en toda España, inferior a los 1.601 procedimientos/millón de habitantes de los datos europeos de 2005, aunque su incremento respecto a 2004 sólo es del 3,1% (comunicación personal del Dr. Bernhard Meier). El número medio de procedimientos por centro con actividad intervencionista fue 463 y por sala, 333. El número de intervenciones promedio anuales de cada operador es 161. En el ámbito de los centros englobados en la red pública, la media de ICP por hospital fue de 664 procedimientos, 442 por sala y 209 por operador, que representan incrementos del 8, el 5 y el 9%, respectivamente, con relación a 2005.

Fig. 5. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas entre 1996 y 2006.

El porcentaje de ICP/coronariografía en el 2006 fue del 50,4%, que sigue la tendencia creciente observada en años anteriores y refleja un aumento en el número de casos complejos tratados percutáneamente. El número de procedimientos en enfermedad multivaso fue de 15.971 (el 28% del total de ICP), sin cambios importantes respecto a los dos últimos registros. Respecto al 2005, aumenta en un 17% el número de intervencionismos realizados en el mismo procedimiento que el diagnóstico, que en total en 2006 fueron 45.062 (79%).

El 18,6% de las ICP fueron en mujeres y el 19,6% en mayores de 75 años. En un 5,3% de los casos, las ICP se realizaron sobre una o más lesiones reestenóticas. En la tabla 1 se aprecia cómo el porcentaje de ICP sobre lesiones reestenóticas ha disminuido progresivamente, lo que podría explicarse en parte por la aparición del stent farmacoactivo. El tratamiento de injertos de safena supuso un 2,6% (1.472) del total de procedimientos y 186 ICP fueron sobre injertos de arteria mamaria. El intervencionismo sobre el tronco común (TCI) sigue la tendencia a aumentar en los centros españoles, que realizaron en total 1.962 procedimientos en 2006, de los que el 75% (1.472) eran TCI no protegidos, un 2,5% del total de ICP realizadas.

Respecto al uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa como tratamiento farmacológico coadyuvante, fueron utilizados en 13.451 procedimientos (24,1%), y el abciximab fue el más usado (70,2%). Destaca el incremento del uso del eptifibatida de un 1,8% en 2005 al 5,4% en 2006. Estas cifras se refieren al número total de procedimientos en los que se usó anti-IIb/IIIa, sin poder especificarse el momento de la administración del fármaco, dado que esta variable no está incluida en el formulario del registro. El balón intraaórtico de contrapulsación se usó en 1.040 ocasiones (un 24% de incremento respecto a 2005), y otros métodos de asistencia cardiaca tienen un uso anecdótico, con tan sólo 14 casos.

La distribución por CCAA de las 1.293 ICP/millón de habitantes de España se muestra en al figura 6. Distribución que es menos homogénea que la de los procedimientos diagnósticos. El rango es mayor que en el año 2005 (600 respecto a 567 procedimientos), aunque el número de regiones que están por encima de la media nacional fue mayor en 2006 que en 2005 (8 y 6). En cuanto a la distribución por centros (fig. 7), se mantiene el número de los que realizan menos de 500 ICP al año, y es destacable el aumento de los que realizan más de 1.500 procedimientos anuales, que pasan de 1 a 3.

Fig. 6. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

Fig. 7. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas realizadas en 2006.

Respecto a los resultados totales del intervencionismo coronario, se mantienen las cifras de años anteriores, con un 94% de éxito, el 4,6% de fracaso sin complicaciones y el 1,4% de complicaciones, desglosadas en: el 0,5% de mortalidad, el 0,8% de infarto agudo de miocardio (IAM) y el 0,1% de cirugía urgente.

Las técnicas de diagnóstico intracoronario (IVUS y guía de presión), probablemente usadas en la toma de decisión de tratar o no las lesiones de severidad difícil de determinar, para mejorar el resultado de la intervención, o en el curso de protocolos de investigación, han experimentado un aumento en 2006, y la ratio de uso del IVUS por ICP es del 6,5% y la de guía de presión, el 2,2%.

La arteria radial fue la vía de acceso del 29,3% de los procedimientos intervencionistas, frente al 26,9% en el 2005. En el acceso femoral, se han usado 40.229 dispositivos de cierre percutáneo, de los que el 59,5% fueron con colágeno, el 19,7% con sutura y el 20,8% con dispositivos de otro tipo.

Stents

En el 96,1% (54.816) de las ICP realizadas, se implantó algún tipo de stent, y la relación stent/procedimiento (1,59) es similar a la de 2005 (1,61). El número total de unidades implantadas fue de 91.006, de las cuales el 59,3% han sido stents liberadores de fármacos, lo cual supuso un incremento del 15,6% respecto al año anterior, incremento que ha sido claramente inferior al de años anteriores (el 40,5% de 2004-2005 y el 80,7% de 2003-2004).

El empleo de stent farmacoactivo muestra grandes diferencias entre las distintas CCAA, y oscila entre el 78 y el 40%, según se muestra en la figura 8.

Fig. 8. Distribución del porcentaje de unidades de stent recubierto de fármacos antiproliferativos en relación con el total de unidades de stent implantadas según la comunidad autónoma.

Debido a la polémica suscitada sobre la seguridad del stent farmacoactivo (SFA), se ha incluido en el formulario del actual registro un apartado nuevo sobre trombosis del stent. Un total de 73 centros han enviado datos al respecto, y se ha documentado un total de 354 trombosis definitivas de stent (el 0,54% del total de los stents convencionales y el 0,63% del total de SFA), de las que el 60% fueron precoces (primer mes postimplante), teniendo lugar un 58% en SFA. Un 26,5% de las trombosis son tardías, y la mayoría de éstas ocurren en SFA (72%). Finalmente, se han registrado un 13,6% de trombosis muy tardías (más de 1 año tras la implantación), el 70,8% de ellas sobre SFA. Estos últimos cálculos son aproximados, ya que se realizan sobre los stent implantados en el 2006 y, por definición, algunas de las trombosis son de prótesis implantadas en 2005 o antes.

Otros dispositivos de intervención coronaria percutánea

La realización de aterectomía de rotación-abrasión (rotablator) aumenta tanto en el número de centros como en el de procedimientos totales: 52 centros (aumento del 30%) y 642 ICP (el 39% de incremento). La utilización de la aterectomía direccional fue anecdótica, con tan sólo 4 casos, y no se documentó ningún procedimiento de braquiterapia intracoronaria. En comparación con el año pasado, el balón de corte ha visto disminuida su utilización (1.170 casos), un 20% menos. Los dispositivos de protección de embolización distal se han usado en 235 procedimientos, un 10% menos que en 2005.

El crecimiento más importante se produjo en la utilización de los dispositivos de extracción de trombo, que aumentó un 33% respecto al pasado año, siguiendo la tendencia creciente aunque menor que en los años anteriores (el 43% en 2005 y el 42% en 2004).

Intervencionismo en el IAM

Un total de 100 centros proporcionaron datos sobre el intervencionismo en el IAM. Se realizaron 10.067 procedimientos en el seno del IAM, el 17,6% del total de ICP, con un incremento del 20,6% respecto a 2005, claramente superior al incremento producido en el año anterior, que fue del 13,8%. Nuestros datos actuales son equiparables a los del Registro Europeo de 2005, con similar porcentaje de ICP en el infarto respecto al total, el 17,9% (comunicación personal del Dr. Bernhard Meier). Del número total de procedimientos, 2.012 (20%) se han realizado en mujeres. En pacientes mayores de 75 años, se han practicado 2.109 (21%) procedimientos.

Dentro de la variedad de ICP que se realiza en la fase aguda del IAM, la distribución es similar a la de años anteriores: con el 62,7% de ICP primaria (el 61,2% en 2005 y el 63% en 2004), un 19,2% ICP de rescate (el 21,2% en 2005 y el 20,8% en 2004) y un 18,1% de ICP facilitada (el 17,6% en 2005 y el 15,9% en 2004) (fig. 9). El número creciente de intervencionismos en el IAM se debe al aumento de la ICP primaria y de la facilitada (el 24% en ambos casos), incrementándose muy ligeramente la ICP de rescate (9%). Si la estimación anual española es de 40.000 IAM que ingresan en nuestros hospitales16,17, la ICP primaria se aplicaría a tan sólo el 15,7% de los casos.

Fig. 9. Evolución de los tipos de intervencionismo coronario percutáneo en el infarto agudo de miocardio.

La distribución nacional de la ICP en el IAM muestra una gran dispersión, y la media es 235 ICP en IAM/millón de habitantes, con un rango de 312 procedimientos (fig. 10).

Fig. 10. Distribución de intervenciones percutáneas en el infarto agudo de miocardio por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

La media de ICP por centro sobrepasa la del año anterior, y en 2006 fue de 100 procedimientos, pero manteniendo la dispersión de 2005, con 63 centros que realizan menos de 100 ICP en el IAM/año (fig. 11).

Fig. 11. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas en el seno del infarto agudo de miocardio.

Al igual que en el resto de los procedimientos, el acceso radial también se ha usado en la ICP en el IAM, con un total de 2.606 procedimientos, que representan un 25,8% del total. Dicho porcentaje se ve incrementado respecto al año anterior.

Se han reportado 618 ICP en pacientes que presentaban shock cardiogénico en la fase aguda del IAM. La mortalidad hospitalaria de este grupo ha sido del 39%.

Intervencionismo no coronario en el adulto

Las valvuloplastias han frenado el descenso de años previos y se realizó un total de 431 durante el 2006. Sobre la válvula mitral se llevaron a cabo 390 (90,4%) procedimientos, 14 sobre la válvula aórtica y 27 sobre la válvula pulmonar (fig. 12). La valvuloplastia mitral ha tenido éxito en el 93,6% de las ocasiones, y se produjeron complicaciones mayores en el 3,8% de los procedimientos. La más frecuente de ellas fue la insuficiencia mitral severa tras valvuloplastia (3,1%), seguida del taponamiento (0,5%) y la muerte (0,2%).

Fig. 12. Evolución del número de valvuloplastias mitrales en España.

El tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto es el procedimiento no coronario intervencionista más frecuente en el actual Registro. Se han llevado a cabo en total 601 procedimientos y el más frecuente fue el cierre de comunicación interauricular (CIA), con 334 casos en total, de los cuales el 93,7% fueron con éxito. En el 2,7% ha habido complicaciones, aunque con mortalidad nula. Se cerraron 192 forámenes ovales permeables, con éxito en el 98% de los casos. Han sido tratadas 34 coartaciones de aorta. Los 41 procedimientos restantes incluyen cierre de ductus, CIV y cierre de fístulas.

En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva se han realizado 28 ablaciones septales. Se trataron 45 leaks paravalvulares, de los cuales 33 eran de localización mitral y 12, aórticos.

Se han realizado 45 procedimientos con implantación de endoprótesis aórticas, 14 de ellos en aorta abdominal y 31 en aorta torácica.

Finalmente, es preciso resaltar que se ha producido un incremento del 41,5% en el implante miocárdico percutáneo de células madre, un total de 75 casos.

Intervencionismo en pacientes pediátricos

Un total de 23 centros han proporcionado datos sobre su actividad en edad pediátrica, con 992 procedimientos durante 2006. Los procedimientos más frecuentemente realizados han sido las dilataciones (269), tanto vasculares como valvulares. El tratamiento de la CIA y del ductus arterial persistente representa el 35,7% del total, con 187 y 166 casos respectivamente. La actividad pediátrica está desglosada en la figura 13.

Fig. 13. Distribución de intervencionismo pediátrico.

CONCLUSIONES

En 2006 la actividad de los centros españoles que realizan intervencionismo sigue las tendencias al alza en el número de procedimientos que se viene observando en los últimos años.

La actividad diagnóstica aumenta a expensas del número de coronariografías y la distribución nacional presenta menor variabilidad que en años anteriores entre las diferentes CCAA, probablemente debido a una mejor distribución de los recursos, con apertura de nuevas salas en mayor número de provincias. El total de los procedimientos diagnósticos en pacientes con cardiopatías congénitas y valvulares no experimenta aumento. Las técnicas de diagnóstico intracoronario aumentan a expensas de la ecografía intracoronaria.

Las diferencias entre las distintas regiones de España se mantienen en el intervencionismo coronario en general.

Es probable que las guías de práctica clínica en el manejo del IAM hayan propiciado un aumento del número de procedimientos intervencionistas a expensas del aumento de la ICP primaria; aun así, hay diferencias muy marcadas entre las CCAA, que favorecen a las que tienen elaborado un plan específico de atención para el IAM con elevación del ST.

El stent farmacoactivo se implanta en más del 50% de los pacientes en los que se usa stent, y la media nacional es del 59,3%, con una gran dispersión entre las CCAA y con distribución similar a la de anteriores años. La aterectomía rotacional ha visto aumentado su uso de forma considerable tanto en centros como en número de procedimientos, probablemente por una mayor complejidad de las lesiones tratadas actualmente.

La vía de acceso radial sigue ganando adeptos y aumenta su penetración entre los cardiólogos intervencionistas, y en el caso de los procedimientos diagnósticos alcanza ya el 38%; también es destacable su uso en el IAM (el 25% de las ICP).

Nuestra posición en Europa está por debajo de la media en procedimientos coronarios por millón de habitantes tanto intervencionistas como diagnósticos, pero nuestros incrementos anuales son superiores en ambos apartados.

En lo referido a otros procedimientos intervencionistas, tanto en las valvuloplastias como en el tratamiento de cardiopatías congénitas del adulto, se estabiliza el número de procedimientos respecto a los últimos 2 años y se frena el descenso paulatino que presentaban.

La actividad pediátrica sigue con unas cifras similares a las del registro del 2005.

AGRADECIMIENTOS

La Junta de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista quiere agradecer a los directores de la salas de hemodinámica de toda España y a los encargados de la recogida de datos, por el trabajo realizado para que este Registro se haya llevado a cabo.

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ABREVIATURAS

CCAA: comunidades autónomas.

IAM: infarto agudo de miocardio.

ICP: intervención coronaria percutánea.

SFA: stent farmacoactivo.

TCI: tronco común izquierdo.

Correspondencia: Dr. J.A. Baz Alonso.

Cardiología Intervencionista. Hospital Meixoeiro.

Meixoeiro, s/n. 36200 Vigo. Pontevedra. España.

Correo electrónico: jose.baz.alonso@sergas.es