Un año más y continuando una tradición anual que viene repitiéndose desde 1990, la Junta Directiva de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista tiene como una de sus labores más importantes la recolección de los datos de actividad del mayor número de laboratorios de hemodinámica que sea posible con vistas a la realización del registro anual de actividad. En los últimos años, la recogida de estos datos ha ido perfeccionándose poco a poco1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 gracias a la introducción de datos online, que implica al 100% de los centros ya en los últimos 2 años, y la depuración de esos datos que realizan tanto los miembros de la propia junta como los socios, ya que los datos preliminares se presentan en la reunión anual de la sección, que este año tuvo lugar los días 14 y 15 de junio en Santander. También se puede consultar los datos en el sitio web de la sección21.

La calidad de la información obtenida permite, por una parte, conocer la situación real en España y relacionarla con el ámbito internacional y, por otra, evaluar y comparar el desarrollo de la cardiología intervencionista en las diferentes comunidades autónomas del Estado Español. La libre disponibilidad de estos datos favorece el conocimiento de la distribución de los recursos y la evaluación de las diferentes tendencias de uso de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

En 2011, la grave crisis económica que afecta a Europa en general y a España en particular parece haber tenido influencia en la evolución de la cardiología intervencionista en el país limitando claramente el uso de recursos que, en el caso de nuestra especialidad, son relativamente caros. En los últimos años, la intervención coronaria percutánea (ICP) se encuentra en fase de meseta, con un crecimiento residual que en el caso de 2011ha sido negativo, pues por vez primera ha descendido el número de angioplastias. Por otra parte, continúa el ascenso —ya observado los 2 años anteriores— de las ICP en el contexto del infarto, en especial la angioplastia primaria, probablemente por diversos motivos pero especialmente influido por la iniciativa europea Stent for Life22, cuyo objetivo es mejorar la asistencia al infarto y tiene a España como uno de sus países «objetivo»23. De hecho, nuevamente este año varias comunidades se han sumado a esta iniciativa, lo que ha supuesto un incremento significativo en el número de ICP primarias. Finalmente, el ascenso geométrico del implante percutáneo de válvula aórtica, tanto en el número de unidades implantadas como en el número de centros que realizan la técnica, que se había observado en 2010ha sufrido una más que clara amortiguación, probablemente a causa de la recesión económica.

Este artículo presenta el vigésimo primer informe de actividad intervencionista en España y recoge la actividad de todos los centros públicos y una parte significativa de los privados.

Se recogen los datos referidos a la actividad diagnóstica e intervencionismo cardiaco de la mayor parte de los centros españoles. La recogida de datos es voluntaria y no está auditada. Sobre los datos discordantes o que presentan un valor fuera de la tendencia de un centro en los últimos años, se consulta a cada investigador responsable del centro para su revaluación. La recogida se realiza mediante un cuestionario común en formato electrónico, al que se accede a través de la página web de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología para rellenarlo online21. Con la colaboración de la empresa Persei, la junta directiva de la sección realiza el análisis de la información obtenida, que se hace público en el presente artículo, aunque se muestre un borrador preliminar en forma de presentación con diapositivas en la referida reunión anual de la sección.

Los cálculos realizados sobre las poblaciones, tanto del conjunto del país como de cada una de las comunidades autónomas, se han basado en la estimación de población del Instituto Nacional de Estadística a 31 de diciembre de 2011 publicada en su página web24. Se consideró que la población española ascendía a 46.196.277 habitantes (Figura 1). Al igual que en 2010, los procedimientos por millón para el total del país se han realizado considerando la población total, ya que en años anteriores estos índices se calculaban haciendo la media de las diferentes provincias donde existía cardiología intervencionista, y no considerando la población total; esto puede marcar pequeñas diferencias respecto a años anteriores, pero se ajusta más a la realidad.

Figura 1. Población de España a 31 de diciembre de 2011. Fuente: Instituto Nacional de Estadística.

Como en los registros previos, se consideró centro público al que, independientemente de cómo obtenga sus fondos, atiende de forma concertada determinada área de población dentro del sistema público de salud. A los demás se los consideró centro privado.

En el presente registro participaron 108 hospitales que realizan actividad intervencionista en adultos (5 menos que el año anterior); de estos, 12 (2 más que en 2010) lo hacen además en pacientes pediátricos (Anexo). Han enviado sus datos todos los centros públicos (72) y 36 centros privados (de un total de 110), lo que representa casi la totalidad de los centros que realizan actividad intervencionista en nuestro país. Se dispone de 171 salas de hemodinámica, de las cuales 126 (74%) están ubicadas en centros públicos; 35 centros tienen dos salas y 7 tienen tres o más. El 69% de los centros disponen de equipo de alerta las 24 h y el 63%, de cirugía cardiaca.

En lo referente a personal, los 108 centros declararon tener 438 médicos que realizaron actividad intervencionista en 2011 (339 de ellos, acreditados). En los hospitales públicos (333 médicos) se distribuyen a razón de 2,64 por sala y en los privados, a 2,33 por sala. En cuanto al personal de enfermería, se contabilizaron 530 diplomados universitarios en enfermería y 93 técnicos de radiodiagnóstico, con una media total de 3,90 por centro público y 2,93 por centro privado.

Durante 2011 se realizaron 138.480 estudios diagnósticos, lo que supone un aumento del 2,2% respecto al año anterior. De estos procedimientos, 123.746 fueron coronariografías, un 3,8% más que en 2010. El 23,5% de ellas se realizaron en mujeres y el 23,3%, en mayores de 75 años, cifras que se mantienen muy estables año a año. El promedio nacional de coronariografías se sitúa en 3.008 procedimientos por millón de habitantes, superior a los años anteriores. Frente al crecimiento del 19,6% en los estudios valvulares que se observó en 2010, este año se ha producido un descenso del 9%.

En la Figura 2 se muestra la distribución de todos los procedimientos diagnósticos desde el año 2001.

Figura 2. Evolución del número y el tipo de estudio diagnóstico efectuado entre los años 2001 y 2011.

En cuanto a la actividad diagnóstica por centros, 54 realizaron más de 1.000 coronariografías (8 menos que en 2010), y sólo 12 de ellos practicaron más de 2.000 (9 centros menos que en el año anterior) (Figura 3). Se efectuaron como media 1.282 procedimientos diagnósticos por centro, cifra muy similar a la de los últimos registros18, 19, 20. Hay que destacar que 19 hospitales públicos (6 más que en 2010) realizaron menos de 1.000 coronariografías.

Figura 3. Distribución de centros según el número de coronariografías.

La distribución por comunidades autónomas de las 3.008 coronariografías por millón de habitantes se expone en la Figura 4. Respecto al año anterior, se amplía la diferencia entre la comunidad con más coronariografías y la que menos, que se sitúa en 2.359; si excluimos los dos valores extremos, la muestra se hace mucho más homogénea, con una diferencia de sólo 1.130.

Figura 4. Distribución de coronariografías por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

En cuanto a las técnicas de diagnóstico intracoronario, por primera vez la ecografía intracoronaria pierde terreno claramente, con un importante descenso del 14%, aunque sigue siendo la técnica más usada. La guía de presión continúa su progresivo y marcado ascenso, que el pasado año fue del 26,6% y este del 22%, lo que suma un 65% de crecimiento en los últimos 3 años. La tomografía de coherencia óptica se mantiene exactamente igual que el año anterior. En la Figura 5 se puede apreciar la evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario respecto al último año.

Figura 5. Evolución de las diferentes técnicas de diagnóstico intracoronario. OCT: tomografía de coherencia óptica.

En cuanto a la vía de acceso, la arteria radial mantiene cifras similares a años previos, con el 51,7% de los casos, un 5% menos que en 2010.

Por vez primera hemos registrado un descenso en el número de ICP, que se sitúa en 63.202, 1.129 menos que en 2010, lo que supone una disminución del 1,8%. La evolución histórica de las ICP se expone en la Figura 6. El número de ICP por millón de habitantes fue 1.373 (frente a las 1.398 de 2010, un descenso del 1,8%). Todos los centros con actividad diagnóstica realizan también intervencionismo.

Figura 6. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas entre 2001 y 2011. ICP: intervención coronaria percutánea.

La razón ICP/coronariografías se sitúa en 0,51 (0,54 en 2010). El número de procedimientos en enfermedad multivaso se mantiene muy estable respecto al año anterior y está en el 25,8% del total de ICP; tampoco cambian mucho (un 3% menos) los procedimientos realizados ad-hoc durante el diagnóstico (74%).

La distribución por sexo y grupos de edad, muy similar a 2010, muestra un 21,5% de ICP en mujeres y un 24,7% en los mayores de 75 años. Se trataron reestenosis en un 5% de los casos (el 5,3% en 2010).

Es muy llamativo el descenso marcado del intervencionismo sobre el tronco común no protegido, que se sitúa en 1.828 intervenciones, un 20% menos que el año anterior (vuelve a niveles de 2008), y supone el 2,9% del total de ICP. La ICP de tronco se comenta en «Discusión». Se realizaron 952 intervenciones sobre vena safena y 153 sobre arteria mamaria, ambas en franco descenso respecto a registros previos.

Respecto al uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y antitrombóticos como tratamiento farmacológico coadyuvante, se utilizaron en 11.081 procedimientos, el 17,5% del total de ICP (un 4% menos que el año anterior): un 64% con abciximab, el 8% con tirofibán, el 3% con eptifibatida y el 25% con bivalirudina, que sigue creciendo respecto a años anteriores.

La distribución por comunidades de las 1.373 ICP por millón de habitantes en España se muestra en la Figura 7. La amplitud de la diferencia (815) se mantiene entre las de 2009 y 2010, aunque si volvemos a quitar los dos extremos, se sitúa en un muy homogéneo 498. En cuanto a la distribución por centros (Figura 8), 50 realizan menos de 500 ICP al año (46%), aunque gran parte de los privados se encuentran en esta categoría; los centros de alto volumen (> 1.000) siguen siendo 17, como en 2009 y 2010.

Figura 7. Distribución de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

Figura 8. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas realizadas en 2011.

Las técnicas de diagnóstico intracoronario (ecografía intracoronaria y guía de presión), usadas fundamentalmente en evaluación de la gravedad de lesiones intermedias o evaluación del resultado de la intervención, muestran un comportamiento claramente diferente entre sí; la ecografía intracoronaria baja y se usó en el 8,1% de las intervenciones (el 1,1% menos que en 2010), mientras que la guía sube claramente a un 4,6% (frente al 3,7% de 2010 y el 2,5% de 2008).

El acceso radial en el intervencionismo crece un 7% y se sitúa en el 55,5%, superando por primera vez al acceso femoral en ICP. Por lo que a los cierres vasculares se refiere, se mantiene su caída, con un total de 35.330 casos, casi 2.000 menos que el año anterior. De ellos, el 63% fueron con colágeno, el 13% con sutura y el 24% con dispositivos de otro tipo.

Se implantó un stent en el 89% del total de ICP (un 5% menos que en 2010), lo que hace un total de 56.078 ICP y 94.701 unidades implantadas durante 2011, 7.000 unidades menos que en 2010 y más de 10.000 menos que en 2009. De nuevo, la relación stents por paciente se ha reducido a 1,5 (1,56 en 2010 y 1,63 en 2009). La penetración del stent liberador de fármacos se mantiene completamente estable en un 61%, lo que supone 58.211 unidades. La distribución del tipo de stent según las características del paciente y de las lesiones a tratar hace que en un importante número de procedimientos se use uno, otro o ambos tipos de stent; en concreto, el porcentaje de procedimientos solo con stents farmacoactivos se sitúa en el 35%, muy similar a 2009 y 2010, pero casi un 20% menos que en 2008.

La penetración del stent farmacoactivo sigue mostrando grandes diferencias entre las distintas comunidades autónomas, y en esta ocasión el País Vasco (81,5%) supera a Cantabria (79,7%); Galicia está a la cola, con un 49% (Figura 9).

Figura 9. Distribución del porcentaje de unidades de stent liberador de fármacos antiproliferativos respecto al total de unidades de stent implantadas según la comunidad autónoma.

La aterectomía rotacional modera su crecimiento, con 1.225 casos frente a los 1.213 del año previo. No se documentó ningún procedimiento de aterectomía direccional ni de braquiterapia intracoronaria. Entre los otros dispositivos, el balón de corte baja por primera vez en los últimos años, y frente a los 2.092 procedimientos en 2010, en 2011 se usó en 1.916 casos, con una caída del 9%. En cuanto a los catéteres de trombectomía, siguen su espectacular crecimiento, con 8.171 casos en 2011, un 16% más que en 2010 y casi un 50% más que en 2009.

Las 15.593 ICP en el seno del infarto agudo de miocardio (IAM) resultan en un incremento del 9,4% respecto a 2010, que era un 6% superior que en 2009, y representan ya el 24,6% del total de ICP. Del total de procedimientos, el 18,5% se ha realizado en mujeres, y en mayores de 75 años se ha practicado el 20,7% de los estudios.

Dentro de la variedad de ICP que se realiza en la fase aguda del IAM, continúa el incremento en la angioplastia primaria, que es la única modalidad que crece y ha pasado de 9.334 en 2009 a 10.339 en 2010 y 11.766 en 2011. Si en 2010 el Principado de Asturias, Castilla-La Mancha, Cataluña y la Región de Murcia habían liderado el crecimiento, este año son nuevamente Asturias, la Comunidad Valenciana, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Andalucía y Aragón las que sufren un mayor incremento. Las ICP primarias suponen el 18,6% del total de angioplastias y el 76% del total de ICP del infarto; tanto las facilitadas como los rescates se reducen discretamente (Figura 10).

Figura 10. Evolución de los tipos de intervención coronaria percutánea en el infarto agudo de miocardio.

La distribución nacional de la ICP en el IAM muestra una dispersión similar a la de años anteriores; las comunidades que tienen organizado un programa de atención continuada al IAM presentan los mejores datos (Figura 11, Figura 12).

Figura 11. Distribución de intervenciones percutáneas en el infarto agudo de miocardio por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

Figura 12. Distribución de la angioplastia primaria por millón de habitantes, por comunidades autónomas.

En cuanto al número de procedimientos por centro, 33 realizan más de 200 ICP del infarto al año (6 más que en 2010), mientras que 33 realizan menos de 50 (7 menos que el año anterior) (Figura 13).

Figura 13. Distribución de centros según el número de intervenciones coronarias percutáneas en el seno del infarto agudo de miocardio.

Entre las valvuloplastias, la mitral sigue siendo la más frecuente (289 casos), continuando su inexorable decremento año tras año. La técnica se realiza en 54 de los 108 centros (Figura 14). La valvuloplastia aórtica sigue creciendo, aunque a menor ritmo, con 173 casos en 2011 frente a 146 en 2010. El crecimiento en implante percutáneo de válvula aórtica sigue, pero más moderadamente pasando de 426 en 2009 a 655 en 2010 y 770 en 2011 (48 centros realizan la técnica, 9 más que en 2010). De ellos, el 53% fue con autoexpandibles (el 92,7% de éxito con mortalidad hospitalaria del 5,3%) y el 47%, con expandibles con balón (el 92,7% de éxito con mortalidad hospitalaria del 5,3%).

Figura 14. Evolución del número de valvuloplastias mitrales en España.

El tratamiento de las cardiopatías congénitas del adulto sigue siendo el procedimiento intervencionista no coronario más frecuente, aunque presenta un fuerte descenso interanual. Se ha llevado a cabo un total de 565 procedimientos (frente a 682 en 2010); el más realizado fue el cierre de comunicación interauricular (298 casos, de los cuales se trató con éxito al 97%). En el 1,5% hubo complicaciones mayores y en otro 1,5% se consideró fracaso no complicado. Se cerraron 195 forámenes ovales (265 en 2010), con éxito en el 97% de los casos y sólo una complicación mayor. Se trataron 32 coartaciones de aorta (15 menos que el año previo). El resto de los procedimientos incluye cierre de ductus, de comunicación interventricular y de fístulas. Se trataron 126 leaks paravalvulares, 12 más que en 2010.

En total, 12 centros han proporcionado datos sobre su actividad en edad pediátrica (edad ≤ 16 años), con 48 cierres de comunicación interauricular y 92 ductales como procedimientos más comunes.

La actividad recogida en 2011 muestra una tendencia a la estabilización o ligero descenso tanto en la actividad diagnóstica como en la intervencionista, y únicamente se observa crecimiento en técnicas más novedosas, como el implante percutáneo de válvula aórtica, aunque en menor medida que en el año anterior.

Algo que resaltar tanto de este registro como del previo es que finalmente se ha conseguido contar con una recogida online completa, pese a lo cual la participación no se ha resentido en número de centros, fundamentalmente si nos referimos a los centros públicos, donde se concentra el grueso de la actividad. La dotación en recursos tanto humanos como materiales se mantiene, por otra parte, muy estable en los últimos años, con una gran mayoría de cardiólogos intervencionistas acreditados (77%).

La actividad diagnóstica se ha incrementado ligeramente y ha pasado de 2.945 coronariografías por millón a 3.008, aún muy lejos de los últimos datos europeos publicados referidos a 2005, que cifran en 4.030 el número de coronariografías por millón de habitantes25, o los últimos datos presentados en el congreso Europcr 2011 y referidos a 2009, en que la media se situó por encima de 5.500 coronariografías por millón26. Un dato llamativo es que el número de centros con volumen alto se ha reducido algo, ya que 6 centros que en 2010 realizaron más de 1.000 coronariografías no lo han hecho este año; de hecho, se han registrado 19 centros públicos con menos de 1.000 coronariografías por año.

Los diagnósticos valvulares, que habían crecido grandemente el año pasado, han decrecido este, lo que se relaciona posiblemente con el aplanamiento en el crecimiento del implante percutáneo de válvula aórtica, consecuencia más que probable de la delicada situación económica.

Respecto a la actividad intervencionista, por primera vez registramos un descenso en el número de ICP, que se sitúan en 63.202, más de 1.000 menos que el año anterior. La explicación a este hecho se nos antoja multifactorial. Por una parte, no ha habido incremento en la actividad diagnóstica, lo que hace difícil que pueda incrementarse la actividad intervencionista. Por otra, da la impresión de que actualmente una parte de los casos «complejos» no recibe tratamiento percutáneo, ya que se han reducido el número de stents implantados, la razón stents/paciente y el número de dispositivos especiales usados en este tipo de casos, como la aterectomía rotacional o el balón de corte. Además, ha habido un marcado incremento de la guía de presión y, tal como se refleja en el estudio FAME27, esto tiende a reducir tanto el número de ICP como el número de stents. Finalmente, los resultados a largo plazo del SYNTAX28 también pueden estar contribuyendo a que se esté enviando a cirugía de revascularización a los casos complejos. En este sentido, es muy llamativo el caso de tratamiento percutáneo de tronco común no protegido, que se ha reducido considerablemente. Para terminar con la ICP, hay que llamar la atención sobre lo lejos que está España del resto de Europa, ya que nuestras 1.373 ICP por millón están a mucha distancia de los últimos datos europeos publicados de 1.601 ICP por millón de habitantes en 200525 o las casi 2.000 por millón de 200926.

Quizá unos de los datos más esperanzadores en los registros de los últimos años, especialmente este, es la mejoría en el número de ICP primarias, en clara relación con la aplicación de la iniciativa Stent for Life de la Sociedad Europea de Cardiología22. De hecho, en el reciente artículo de Kristensen et al29, España es uno de los países citados como ejemplo de buena respuesta a la iniciativa. El crecimiento de la ICP primaria se sitúa en el 13,8%, y en más del 20% en los últimos 2 años, mientras que la angioplastia de rescate o la facilitada se reducen ligeramente. De hecho, es el incremento de la ICP primaria lo que hace que el número total de ICP no se haya resentido mucho. Por otra parte, este incremento de la ICP primaria explica el crecimiento en catéteres de trombectomía y puede que también, al menos parcialmente, la reducción de la razón stents/paciente, ya que este tipo de procedimientos generalmente se resuelve con un solo stent. A pesar de la mejora, seguimos aún lejos del objetivo de Stent for Life, ya que, aunque no hay datos acerca del número total de IAM con elevación del segmento ST en el país, si la estimación anual española es de 45.000 IAM30, 31, la ICP primaria se estaría aplicando a tan sólo el 20%; en la iniciativa Stent for Life se promulga como meta un 70% de ICP primarias en el infarto agudo de miocardio22.

El otro dato esperanzador es el del implante percutáneo de válvula aórtica, que ha crecido un 17,5%, aunque se ha estabilizado respecto al año anterior, en que el crecimiento había sido del 54%. Es evidente que puede ser en este apartado donde la crisis económica tenga más impacto debido al elevado precio de estos dispositivos. Una eventual mejora de dicha situación, combinada con la más que probable reducción de precio de los dispositivos gracias a la llegada de nuevos competidores, puede hacer que el crecimiento vuelva a ser mayor en años venideros.

El año 2011ha seguido mostrando una fase de meseta o ligera reducción tanto en la evolución de los procedimientos diagnósticos como terapéuticos. Continúa el crecimiento progresivo de la angioplastia en el contexto del IAM, en particular la ICP primaria, tanto por la incorporación de nuevas comunidades a programas de ICP primaria como al incremento marcado de su número en algunos centros. El programa Stent for Life, objetivo prioritario tanto de la Sociedad Europea de Cardiología como de la Sociedad Española de Cardiología y nuestra propia sección, parece estar siendo de ayuda en la concienciación, tanto de la Administración como del propio colectivo médico, en la necesidad de mejorar la asistencia al infarto en nuestro país como medio de mejorar tanto la cantidad como la calidad de vida de los pacientes coronarios.

Las diferencias entre comunidades autónomas se mantienen en cuanto al intervencionismo coronario en general y en el del infarto en particular.

Mención aparte merece el implante percutáneo de válvula aórtica que, pese a crecer un 17,5%, modera su crecimiento respecto al año anterior.

Ninguno.

Agradecimientos

Desde la Junta de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista queremos agradecer a los directores de la salas de hemodinámica de toda España, a los encargados de la recogida de datos y a todos los que trabajan en ellas, por el trabajo realizado para que este registro se haya llevado a cabo.

Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica, Hospital Juan Ramón Jiménez, Ronda Norte s/n, 21005 Huelva, España. jfdiazf@yahoo.es