INTRODUCCIÓN

El registro de marcapasos, Banco Nacional de Datos de Marcapasos (BNDM), dispone de datos desde el año 19901. Los sucesivos cambios en la aplicación informática, por las mejoras y la adecuación del software a las otras bases de datos de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), hacen que el análisis comparativo de los datos de los años sucesivos pueda realizarse desde el año 1994.

Información anterior acerca del estado de la estimulación cardíaca en España con marcapasos y su tendencia evolutiva ya fue publicada en 19972 y en 20043, y además está disponible, con todos los datos evolutivos de los mencionados años, en la web de la Sección de Estimulación Cardíaca de la SEC (www.marcapasossec.org).

Los datos que se presentan actualmente hacen especial referencia, además del pasado año 2003, a la tendencia evolutiva de los modos de estimulación en las diferentes manifestaciones electrocardiográficas que originan el implante desde el año 1994. Son el resultado del proceso de las tarjetas europeas del paciente portador de marcapasos, que son de obligada remisión desde el año 1993 (Reales Decretos 634/1993 y 414/1996).

Los hospitales que han remitido sus datos en 2002 y 2003 se relacionan en el anexo I.

POBLACIÓN

En el año 2003 se han remitido al BNDM 8.417 tarjetas de implantes o recambios de generadores de marcapasos, de un total estimado, por la información facilitada de las diversas industrias, de unos 22.098 (el 38% del total). Esto supone un índice aproximado de 521,85 implantes de generadores por millón de habitantes; los que reciben su primer marcapasos son 415,4 por millón (teniendo en cuenta que la población española a finales de 2003 era de 42.345.342 habitantes, 20.801.989 varones y 21.543.353 mujeres). Estas cifras se obtuvieron de los datos del Instituto Nacional de Estadística publicados en su web (www.ine.es).

La edad media de los pacientes que precisaron un marcapasos fue de 75,1 años; la edad de las mujeres fue ligeramente superior a la de los varones (74,2 años en los varones y 76,3 años en las mujeres). En los que reciben su primer marcapasos, la edad media fue de 74,9 años y en los recambios de generador, 76 años.

El mayor número de las indicaciones de implantación de un marcapasos corresponde a pacientes en la década de los 70 años, con cifras cercanas al 40% del total, seguidos por pacientes en la década de los 80 años, en la que se supera el 30% (fig. 1).

Fig. 1. Distribución por décadas, en porcentaje, de la población que recibe su primer marcapasos.

El porcentaje de varones que precisó un marcapasos es significativamente superior al de mujeres en los primoimplantes (fig. 2), cifras que se mantienen muy parecidas en los recambios (en 2003, 55% en varones 44,9% en mujeres).

Fig. 2. Porcentaje de varones y mujeres a los que se implanta su primer generador marcapasos y la evolución de los últimos años.

TIPO DE ACTIVIDAD

Los implantes de un sistema de estimulación suponen el 79,6%, y los recambios de generador o generador y electrodo, el 20,3% del total de las unidades. De estas últimas, el 1,6% incluye el cambio de uno o más electrodos, bien por variación del modo de estimulación, bien por la adición o sustitución (por deterioro) del cable. Estas cifras permanecen estables en los últimos 2 años. Los reemplazos de electrodos aislados han supuesto el 0,1% de los procedimientos realizados.

ELECTRODOS. POLARIDAD. FIJACIÓN

La mayoría de los cables de electrodos implantados (auriculares, 28,5%; ventriculares, 71,5%) son bipolares, con un claro ascenso de esta polaridad en los últimos años, que supone ya el 98,8% del total de los cables de estimulación. Un pequeño porcentaje registrado como monopolar (1,2%) corresponde en una significativa cantidad a electrodos para casos o localizaciones especiales, ya sea por su diseño o calibre (como es el caso de la estimulación epicárdica a través del seno coronario, que es el 28% del total de los monopolares, o la estimulación epicárdica monopolar en la cirugía cardíaca con el 6%, etc.). La estimulación bipolar en la aurícula fue del 99,7%. La utilización de un sistema de fijación activa fue en la aurícula del 41,2% y del 16,1% en el ventrículo.

MODO DE ESTIMULACIÓN

En 2003 el modo de estimulación más utilizado fue el monocameral en el ventrículo con un 42,5%, seguido del bicameral con 2 electrodos, con el 37%. La estimulación fisiológica globalmente supone el 57,4% y la estimación auricular única, el 0,9% (fig. 3).

Fig. 3. Detalle de la distribución de los diversos modos de estimulación y respuesta en frecuencia en el año 2003. (Primoimplantes y recambios de generador.)

La estimulación denominada «fisiológica» (la que mantiene la sincronía AV, estimulación AAI/R, VDD/R, DDD/R) ha experimentado un notable incremento, desde 1994 hasta 1999, frente a la monocameral en el ventrículo, y ha crecido continuadamente desde ese año, aunque con un menor grado de aumento (hay un cambio de la relación de 25,8:74,2 a 57,4:42,5). Ello es consecuencia, fundamentalmente, de una notable elevación de la utilización del modo VDD/R (sobre todo hasta 1999-2000), y en menor grado de la DDD/R; la monocameral auricular permanece más o menos estable, con cierto retroceso desde 1999, en torno al 1% (fig. 4).

Fig. 4. Evolución de los diversos modos de estimulación en los pacientes a los que se implanta su primer marcapasos.

Los modos que incluyen una respuesta en frecuencia, mediada por diferentes sensores, suponen el 72,9% de todos los generadores en 2003.

La estimulación cardíaca para conseguir una resincronización ventricular (primoimplantes y recambios) supuso el 0,7% del total de los generadores en 2002 y en 2003, el 1,2% (la distribución en este último año fue, del total de los primoimplantes: el 1,1%, estimulación auriculobiventricular; el 0,2%, biventricular, y de los recambios, el 0,5% y 0,2%, respectivamente).

ETIOLOGÍA

Las causas que se reportan como más frecuentes para el implante de marcapasos son la fibrosis del sistema de conducción y las causas desconocidas, que son el 73,1%, en su conjunto. El grupo de las miocardiopatías conforma el 5,5% de las causas, y entre ellas la hipertrófica supone el 0,7%. La estimulación por cuadros clínicos mediados por el sistema nervioso vegetativo (síndrome del seno carotídeo o vasovagal maligno) representa el 0,9% (con una variación durante los años registrados en un rango de 0,9-1,9) (fig. 5).

Fig. 5. Distribución en porcentaje de las diversas causas etiológicas de la estimulación con marcapasos en 2003.

SÍNTOMAS

Los síntomas y signos más frecuentemente reportados, previos a la implantación o que la motivan, han sido el síncope, seguido de mareos, disnea o signos de insuficiencia cardíaca, y bradicardia. La implantación en pacientes asintomáticos (profiláctica) fue del 1,8% (fig. 6).

Fig. 6. Distribución en porcentaje de las manifestaciones sintomáticas que originan el implante del marcapasos, año 2003.

ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Entre las alteraciones del electrocardiograma, los trastornos de la conducción auriculoventriculares (BAV) suponen la más numerosa de las indicaciones, con un total del 47,6%, seguida de la ENS, con el 24,6% y de la fibrilación auricular con bloqueo AV, con el 20,8% (fig. 7).

Fig. 7. Distribución de las diversas alteraciones electrocardiográficas que originan el implante del marcapasos, en porcentaje, en 2003. BAV: bloqueo AV; ENS: enfermedad del nódulo sinusal; FA/FL + Brad.: fibrilación o aleteo auricular con respuesta ventricular lenta o BAV completo; R. sinusal: ritmo sinusal normal; Taquic.: suma de indicaciones por taquicardia supra o ventricular; TCIV: trastorno de la conducción intraventricular.

ESTIMULACIÓN EN EL BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR

El predominante es el modo VDD/R, con un porcentaje del 36%, seguido del modo VVI/R con un 32,2% y del DDD/R con 31,7% (figs. 8, 9 y 10). De los países europeos que reportan sus datos al Grupo de Estimulación Cardíaca, España es el que utiliza más estimulación en modo VDD/R, tanto de forma global como en el caso concreto del BAV.

Fig. 8. Evolución de los modos de estimulación en el bloqueo auriculoventricular (datos globales, incluidos los de primer a tercer grados, correspondientes a los códigos de la tarjeta de C1 a C7 y excluidos los que están en fibrilación auricular crónica, código C8).

Figs. 9 y 10. Distribución de los modos de estimulación en el bloqueo auriculoventricular de primer-segundo grado (correspondientes a los códigos C1-C4) y de tercer grado (códigos C1-C7), año 2003.

En el BAV la estimulación monocameral ventricular supone el 53,1% en los pacientes con edad igual o mayor de 80 años frente al 21,2% en los menores de 80 años.

ESTIMULACIÓN EN LA ENFERMEDAD DEL NÓDULO SINUSAL

La estimulación en modo DDD/R supuso, en 2003, el 65,7%, tras un aumento progresivo desde 1994 y que ha llegado a duplicar el uso de este modo. La estimulación en modo AAI/R se mantiene con una lenta disminución de su uso; es del 4,3% en el último año, a pesar de la seguridad demostrada con este modo cuando no hay trastornos de la conducción intraventricular (TCIV) asociados4,5. Hay un claro descenso del modo VVI, pero aún persiste en el 25,8% (figs. 11 y 12).

Fig. 11. Desglose de los modos de estimulación en la enfermedad del nódulo sinusal (códigos de la tarjeta E1-E8, excluidos los pacientes en fibrilación auricular más bradicardia, código E6), en 2003.

Fig. 12. Evolución en porcentaje de los diversos modos de estimulación en los primoimplantes de marcapasos en pacientes con enfermedad del nódulo sinusal, excluidos los que están en fibrilación auricular crónica.

Si se analiza la variación de los modos de estimulación en relación con la edad, con un corte a los 80 años, en la ENS el porcentaje de estimulación VVI en las personas de más de 80 años es del 42% y del 19,1% en los más jóvenes; ambos grupos tienen un porcentaje similar de estimulación monocameral auricular, el 5,1 frente al 4%.

ESTIMULACIÓN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR

La más utilizada es la estimulación DDD/R, persiste un porcentaje elevado de estimulación unicameral en el ventrículo, con un 21,8%, aunque evolutivamente hay un claro descenso de este modo (fig. 13).

Fig. 13. Evolución en porcentaje de los diversos modos de estimulación en los trastornos de conducción intraventricular (no hay datos disponibles anteriores a 199 6, por el cambio de la aplicación informática).

La estimulación en los TCIV para la resincronización ventricular continúa aumentando lentamente y es el 1,2% del total de los marcapasos implantados en 2003 y el 13,8% del subgrupo de TCIV.

CONCLUSIONES

-­ Destaca un notable aumento en los modos de estimulación fisiológicos, tanto de forma global como en cada una de las manifestaciones electrocardiográficas que se refieren.

-­ El modo VDD/R, tras un significativo incremento hasta 1999-2000 (fechas en las que llegó a suponer el 25% del total), ha iniciado un descenso en favor de la estimulación DDD/R.

-­ La estimulación AAI/R permanece estable, sin variaciones significativas a lo largo de los años analizados.

-­ Se objetiva que la edad es uno de los factores que influyen en la selección del modo de estimulación.

­- La estimulación para la resincronización ventricular supone ya cifras que superan el 1% del global.

­- La bipolaridad es la forma de la estimulación elegida en la práctica totalidad de los electrodos utilizados, ya sean auriculares o ventriculares.

­- Por último, es preciso insistir en la conveniencia de incrementar los modos de estimulación que mantienen la sincronía AV6, y también hacer una llamada a una mayor participación en la remisión de las tarjetas del implante al registro de marcapasos, lo que permitirá disponer de una más amplia y fiable información, pues en 2003 la muestra de la que se extrajeron los datos representa el 38% del total. Otros detalles de los años citados pueden consultarse en la web de la Sección de Estimulación Cardíaca de la SEC.

AGRADECIMIENTOS

A Brígida Martínez Noriega y Pilar Gómez Pérez, ambas DUE, y a Gonzalo Justes Toha, informático de la SEC, por su inestimable e imprescindible colaboración para el mantenimiento y el control de la calidad de los datos del registro de marcapasos (BNDM).

Correspondencia: Dr. R. Coma Samartín.

Arturo Soria, 184, esc. 1.a, 3.o C. 28043 Madrid. España.

Correo electrónico: coma@vitanet.nu