INTRODUCCIÓN

Como es norma de nuestra sección desde 1991, se presenta el análisis descriptivo de los resultados de la actividad trasplantadora realizada en España desde que se inició esta modalidad terapéutica, en mayo de 1984, hasta el 31 de diciembre del año previo a su publicación1-19.

Este registro comprende todos los trasplantes realizados por todos los grupos y en todos los centros. Por ello, representa de forma fiel la realidad de esta técnica en nuestro país. Respalda su fiabilidad que todos los grupos de trasplante utilizan una base de datos idéntica y consensuada previamente. Este hecho homogeneiza las variables y unifica las posibilidades de respuesta.

MÉTODOS

Pacientes y centros

El número de centros que aportan sus datos al registro es de 19 (tabla 1), aunque los centros con actividad trasplantadora actualmente son 18.

En los 24 años de actividad trasplantadora se han realizado en total 5.774 trasplantes. En la figura 1 se puede apreciar la distribución del número de trasplantes por año. De ellos, el 94% son aislados ortotópicos. En la tabla 2 se expone la distribución de los trasplantes según el tipo de procedimiento.

Fig. 1. Número de trasplantes por año. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Diseño

La base de datos consta de 175 variables clínicas con datos de receptor, donante, quirúrgicos, inmunosupresión y seguimiento. Cada año, los centros envían los datos al responsable del registro que organiza la metodología estadística con la empresa contratada a tal efecto. También se organiza la auditoría de los centros para control de los datos.

En el 2008 se remitió el Registro al Comité Ético de Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Fe de Valencia y fue aprobado. Por otro lado, se está en vías de registrarlo en el Ministerio de Sanidad y Consumo para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999.

Estadística

Las variables se presentan como medias ± desviación estándar. Las curvas de supervivencia se han calculado mediante el test de Kaplan-Meier y la comparación entre ellas, con el método de rangos logarítmicos (log-rank test). Se ha considerado significativas las diferencias con un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Perfil del paciente trasplantado

El perfil clínico medio del paciente que se trasplanta en España es el de un varón de 53 años, diagnosticado de cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada idiopática y grupo sanguíneo A o 0. En la tabla 3 se expone el perfil clínico de los receptores de un trasplante cardiaco aislado distribuidos por edad y analizando aparte los retrasplantes.

Mortalidad en lista de espera y días hasta el trasplante

En el año 2008, la mortalidad en lista de espera fue del 8%. El porcentaje de pacientes excluidos para trasplante, una vez incorporados a la lista, fue del 12%. La figura 2 representa el porcentaje anual de pacientes que, tras ser incluidos en lista de espera, recibieron finalmente un trasplante, fueron excluidos de la lista o fallecieron antes de recibir el trasplante.

Fig. 2. Destino de los pacientes una vez incluidos en lista de espera de trasplante cardiaco. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

El tiempo medio que tuvieron que esperar los receptores para realizarse el trasplante cardiaco en 2008 fue de 111 días. La evolución de los últimos 17 años se puede apreciar en la figura 3.

Fig. 3. Evolución anual de la media de días en lista de espera de trasplante cardiaco. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Causa de muerte y edad media de los donantes

La mayoría de los corazones que se implantan actualmente proceden de donantes fallecidos por hemorragias cerebrales. La media de edad en 2008 fue de 37 años (figs. 4 y 5).

Fig. 4. Evolución anual de las causas de muerte de los donantes cardiacos. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008. HC: hemorragia cerebral; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Fig. 5. Evolución anual de la media de años de los donantes cardiacos. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Trasplante urgente

El tasa de indicación de trasplante urgente en 2008 fue del 32%. La figura 6 ilustra cómo ha evolucionado esta opción de trasplante cardiaco con los años.

Fig. 6. Evolución anual del porcentaje de trasplantes cardiacos urgentes. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Inmunosupresión

A la mayoría de los pacientes que reciben un trasplante en España se les administra tratamiento inmunosupresor de inducción (77%). Los diversos fármacos utilizados se pueden apreciar en la figura 7.

Fig. 7. Inmunosupresión de inducción. Fármacos utilizados. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento administrado al inicio del trasplante cardiaco y los cambios realizados durante la evolución del paciente trasplantado se reflejan en la figura 8.

Fig. 8. Inmunosupresión de mantenimiento. Variaciones evolutivas según el tipo de fármaco. Inmunosupresión al inicio del trasplante y al final del seguimiento. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008. Aza: azatioprina; CsA: ciclosporina A; Est: esteroides; Eve: everolimus; MFS: micofenolato mofetilo; Rapa: rapamicina; Tacro: tacrolimus.

Supervivencia

La mortalidad precoz (primeros 30 días tras el trasplante) el pasado año fue del 16% (fig. 9). Al incorporar los datos de supervivencia del 2008 a los años anteriores, se obtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al mes del 87% y 1, 5, 10 y 15 años tras el trasplante, del 77, el 66, el 53 y el 40% respectivamente (fig. 10). La supervivencia por periodos mostró unos mejores resultados en la última etapa, con una probabilidad de supervivencia a 1 y 5 años del 80 y el 70% respectivamente, y con diferencias significativas entre los periodos (fig. 11).

Fig. 9. Evolución anual del porcentaje de trasplantes fallecidos precozmente (primeros 30 días). Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Fig. 10. Curva se supervivencia global de toda la serie. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Fig. 11. Curvas de supervivencia por periodos de tiempo. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Las curvas de supervivencia fueron distintas según la etiología que motivó el trasplante cardiaco (fig. 12). También el grado de urgencia influyó en la probabilidad de supervivencia (fig. 13).

Fig. 12. Curvas de supervivencia por etiología que motiva el trasplante. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008. CI: cardiopatía isquémica; MCDi: miocardiopatía dilatada idiopática; ReTC: retrasplante.

Fig. 13. Curvas de supervivencia por grado de urgencia. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Causas de muerte

La causa más frecuente de muerte en toda la serie fue la infección (17%) seguida del combinado de enfermedad vascular del injerto más muerte súbita (15%), fallo agudo del injerto (13%), tumores (12%) y rechazo agudo (6%) (fig. 14).

Fig. 14. Causas de mortalidad total. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

Al distribuir las causas de mortalidad en varios periodos, podemos apreciar que son distintas en el primer mes (fallo agudo del injerto), del primer mes al primer año (infecciones) y después del primer año (tumores, combinado de muerte súbita con rechazo crónico e infecciones) (fig. 15).

Fig. 15. Causas de mortalidad por periodos. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2008.

DISCUSIÓN

Tras 24 años de desarrollo del trasplante cardiaco en España, y con cerca de 5.800 trasplantes realizados, se puede decir que esta modalidad terapéutica se puede ofrecer a toda la población asegurando unos niveles de conocimiento, control y supervivencia similares o superiores a los de otros países desarrollados de nuestro entorno y del resto del mundo. Este hecho se puede observar si comparamos nuestros resultados con la publicación anual del Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar20-24.

Se debe hacer constar que la gran ventaja que otorgamos a nuestro Registro es haber elaborado, entre todos los Grupos de Trasplante, una base de datos homogénea, consensuando las posibilidades de respuesta. Cada año, todos los grupos actualizan sus datos y los envían al responsable del Registro que, tras fusionarlos, los remite a una empresa estadística independiente para su análisis. Consideramos que este método confiere gran fiabilidad a los resultados y evita resultados erróneos, tan habituales en las bases de datos no homogeneizadas. En 2007 se incrementó el número de variables que analizar por paciente hasta 175. En 2008 fue remitido el Registro al Comité Ético de Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Fe de Valencia, donde fue aprobado. En un futuro próximo, se pretende formalizar el Registro en el Ministerio de Sanidad y Consumo para darle cobertura legal y asegurar una adecuada protección de datos del paciente en materia de sanidad. También, en aras de una mayor calidad y fiabilidad de los datos, se piensa continuar con la auditoría de los centros mediante empresas externas independientes que garanticen al máximo la validez de los datos.

El número de centros con actividad trasplantadora en la actualidad es de 18 (la última incorporación fue el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona en 2006). El hecho de que se autoricen centros en España para trasplante sin un estudio adecuado de necesidades preocupa mucho a los grupos de trasplante. Ello se debe a que, como hay una clara tendencia a disminuir el número de donantes óptimos en España, la relación número de centros / número de trasplantes aumenta. La realización de un reducido número de trasplantes redunda, por un lado, en la infrautilización de recursos en los hospitales preparados para un gran número de trasplantes y, por otro, en un incremento del periodo de aprendizaje necesario para conseguir unos resultados adecuados. El único beneficio para el paciente es la comodidad que supone no tener que desplazarse a otra área geográfica para recibir el trasplante.

El pasado año, y contra pronóstico, se incrementó el número de trasplantes realizados (292 en 2008 frente a 241 en 2007). Este hecho mejoró la lista de espera actual, ya que desde el año 2000, cuando se realizaron 353 trasplantes, se había mantenido un descenso progresivo en el número de trasplantes. No existe una única explicación para esta disminución de donantes desde el año 2000, pero parece evidente que hay una menor mortalidad por traumatismo craneoencefálico, junto con un mejor mantenimiento de los pacientes con traumatismo en las unidades de politraumatizados. El incremento del pasado año debe estar en relación con una mayor utilización de corazones de fallecidos por hemorragias cerebrales.

La escasez general de donantes para el número de pacientes que necesitan el trasplante ha originado un incremento de los días de espera para conseguir un órgano (111 en 2008 frente a 103 días en 2007). La mortalidad en lista de espera en 2008 fue del 8%; no obstante, se debe añadir a los pacientes que se excluye de la lista por descompensaciones graves y no se vuelve a incluir porque fallecen fuera de la lista. Este número, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes, se situó en 2008 en el 6%25. Por ello podemos decir que en 2008 la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que esperan un corazón fue del 14%.

El perfil clínico de los pacientes no se ha modificado en los últimos años. Se han agrupado los trasplantes cardiacos en tres grupos (pediátricos, adultos y retrasplantes), ya que poseen características clínicas distintas. Así, los pacientes pediátricos se trasplantan por cardiopatías congénitas o miocardiopatía dilatada idiopática, tienen resistencias pulmonares más elevadas y ausencia de factores de riesgo cardiovascular; mientras que los retrasplantes suelen trasplantarse por enfermedad vascular del injerto, con un mayor deterioro orgánico y más factores de riesgo. Quizá ésta podría ser la causa del mal pronóstico de estos pacientes, más que el hecho de ser un segundo trasplante.

Los trasplantes cardiacos urgentes están sujetos a cierta controversia, ya que son intervenciones que, por sus características (receptor en peores condiciones clínicas, donantes no idóneos y tiempos de isquemia más prolongados), conllevan un peor pronóstico que cuando se pueden realizar de forma programada. El pasado año descendió ligeramente el porcentaje de pacientes intervenidos con urgencia (el 32% en 2008 frente al 36% en 2007). No obstante, la tendencia de los últimos años es a incrementarse. El porcentaje de pacientes que se incluyen en código urgente varía de unas zonas a otras y se modifica ostensiblemente de unos años a otros. No están completamente aclarados los motivos por los que se producen estas oscilaciones ni la distinta distribución geográfica, aunque parece evidente que el bajo número de donantes, junto con un mejor mantenimiento del paciente crítico (asistencia ventricular), hace que se potencie esta posibilidad. Se ha cuestionado la indicación del trasplante urgente, ya que ofrece resultados claramente peores. No obstante, los Grupos de Trasplante opinamos que debe seguir existiendo, aunque de forma «controlada». Para asegurar lo máximo posible la supervivencia del paciente que se trasplanta en situación crítica, debemos tener presente, tal y como recomiendan las Guías Europeas de Insuficiencia Cardiaca, que es mejor estabilizar la insuficiencia cardiaca antes de indicar el trasplante urgente y que no se debe considerar el trasplante cardiaco como un tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda inestable26 (entre otras cosas, por el tiempo que se tarda en conseguir un donante incluso con este grado de urgencia).

La mayoría de grupos de trasplante utilizan inmunosupresión de inducción (77%). El tratamiento que más se ha utilizado desde los inicios del trasplante ha sido los anticuerpos antilinfocitarios OKT3, aunque actualmente se utilizan más los antagonistas de la interleucina 2 (el 75% de los trasplantes realizados en los últimos 5 años). El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento que se utiliza es la denominada triple combinación: ciclosporina frente a tacrolimus, azatioprina frente a micofenolato mofetilo y esteroides. No obstante, en la evolución del paciente es habitual la introducción de otros fármacos inmunosupresores como rapamicina, everolimus, ácido micofenólico y, más recientemente, tacrolimus de liberación constante.

La mortalidad precoz se redujo el pasado año (el 16% en 2008 frente al 19% en 2007). Ello puede estar en relación con un menor número de urgencias y con una mayor preparación para atender correctamente al paciente crítico tras el trasplante, pues se dispone de dispositivos de asistencia ventricular en la práctica totalidad de los centros trasplantadores. El periodo precoz probablemente sea el más importante para mejorar la supervivencia, ya que la curva de supervivencia se estabiliza a partir de los primeros meses tras el trasplante cardiaco.

La supervivencia total revela con los años una clara tendencia a mejorar de forma progresiva. No obstante, como es lógico, el número de pacientes incorporados al registro supone cada año una proporción menor del total; por ello, la probabilidad de grandes cambios en un año es muy remota y resulta más ilustrativo analizar la supervivencia por periodos. En los últimos años la supervivencia ha mejorado de forma significativa con respecto a las etapas más antiguas.

La causa que motiva el trasplante tiene relación evidente con la supervivencia, de tal forma que los pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática tienen mayor supervivencia que el resto de los trasplantados. Ello se debe a la edad más joven y a la menor presencia de factores de riesgo cardiovascular en ellos.

La causa más frecuente de fallecimiento en el conjunto de pacientes es la infección (17%) seguida del combinado de rechazo crónico y muerte súbita (15%), fallo agudo del injerto (13%), tumores (12%) y rechazo agudo (6%). No obstante, el motivo de muerte suele estar en relación con el tiempo desde el trasplante cardiaco, de tal forma que durante el primer año la causa más frecuente es el fallo del injerto; del primer mes hasta el primer año, la infección y después el combinado de muerte súbita más rechazo crónico, infecciones y tumores. Hay que hacer notar que la infección parece que está alcanzando, sobre todo en los últimos años, un alto protagonismo como causa de mortalidad, mientras que el rechazo agudo, mucho menos. Este desequilibrio podría tener su causa en la sobreutilización de fármacos inmunosupresores, que prevendrían el rechazo pero favorecerían las infecciones.

CONCLUSIONES

Las cifras generales de supervivencia (precoz y tardía) son similares a las de los Registros Internacionales y cada año mejoran, sobre todo en los últimos 5 años.

Los esfuerzos deben centrarse en disminuir la alta incidencia de fallo agudo del injerto, lo que tendría un gran efecto positivo en la probabilidad de supervivencia precoz y total.

Debido a que la infección es mayor causa de morbimortalidad que el rechazo, deberíamos concederle más atención y situarla entre las objetivos principales de los estudios generales y de los ensayos clínicos de fármacos.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

El estudio estadístico se ha realizado mediante una ayuda no condicionada de Novartis Trasplante.

Correspondencia: Dr. L. Almenar Bonet.

Avda. Primado Reig, 189-37. 46020 Valencia. España.

Correo electrónico: lu.almenarb5@comv.es