INTRODUCCIÓN

Como es norma de nuestra sección desde 1991, se presenta el análisis descriptivo de los resultados de la actividad del trasplante cardiaco (TC) realizada en España desde que se inició esta modalidad terapéutica, en mayo de 1984, hasta el 31 de diciembre del año previo a su publicación1-20.

Este registro comprende todos los TC realizados por todos los grupos y en todos los centros (anexo 1). Por ello, representa de forma fiel la realidad de esta técnica en nuestro país. Apoya su fiabilidad que todos los grupos de trasplante utilizan una base de datos idéntica y consensuada previamente. Este hecho homogeneiza las variables y unifica las posibilidades de respuesta.

MÉTODOS

Pacientes y centros

El número de centros que aportan sus datos al registro es de 19 (tabla 1), aunque son 18 los que realizan TC en la actualidad.

En los 25 años de actividad se ha realizado un total de 6.048 trasplantes cardiacos. En la figura 1 se puede apreciar la distribución del número de trasplantes por año. El 94% de ellos son aislados ortotópicos. En la tabla 2 se expone la distribución de los trasplantes según el tipo de procedimiento.

Fig. 1. Número de trasplantes por año.

Diseño

La base de datos consta de 175 variables clínicas con datos del receptor, del donante, quirúrgicos, de inmunosupresión y de seguimiento. Cada año, los centros envían los datos al responsable del registro, que organiza la metodología estadística con la empresa contratada a tal efecto. También se organiza la auditoría de los centros para el control de los datos. Esta auditoría se realiza mediante una empresa externa independiente que aleatoriza los centros y los TC, extrae una muestra representativa y comprueba la fiabilidad de los datos remitidos.

En 2008 se remitió el Registro al Comité Ético de Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Fe de Valencia y fue aprobado. Por otro lado, se está en vías de registrarlo en el Ministerio de Sanidad y Consumo para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999.

Estadística

Las variables se presentan como medias ± desviación estándar. Las curvas de supervivencia se calcularon mediante el test de Kaplan-Meier y la comparación entre ellas se realizó con el método de log-rank test. Se ha considerado que hay diferencias significativas si p < 0,05.

RESULTADOS

Perfil del paciente trasplantado

El perfil clínico medio del paciente que se trasplanta del corazón en España es el de un varón de 53 años, diagnosticado de cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada idiopática de grupo sanguíneo A o 0. En la tabla 3 se expone el perfil clínico de los receptores de un TC aislado distribuidos por edad y con análisis aparte de los retrasplantes.

Mortalidad en lista de espera y días hasta el trasplante

En 2009, la mortalidad en lista de espera fue del 7%. Los pacientes excluidos de trasplante una vez incorporados a la lista fueron el 16%. La figura 2 representa el porcentaje anual de pacientes que, tras ser incluidos en lista de espera, recibieron finalmente un TC, fueron excluidos de la lista o fallecieron antes de recibirlo.

Fig. 2. Destino de los pacientes una vez incluidos en lista de espera de trasplante cardiaco.

El tiempo medio que tuvieron que esperar los receptores para realizarse el TC en 2009 fue de 106 días. La evolución de los últimos 18 años se puede apreciar en la figura 3.

Fig. 3. Evolución anual de la media de días en lista de espera de trasplante cardiaco.

Causa de muerte y media de edad de los donantes

La mayoría de los corazones que se implantan actualmente proceden de donantes fallecidos por hemorragias cerebrales. En 2009 la media de edad fue de 37 años (figs. 4 y 5).

Fig. 4. Evolución anual de las causas de muerte de los donantes cardiacos. HC: hemorragia cerebral; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Fig. 5. Evolución anual de la media de edad de los donantes cardiacos.

Trasplante urgente

La indicación de trasplante urgente en 2009 fue del 38%. La figura 6 ilustra cómo ha evolucionado esta opción de TC a lo largo de los años.

Fig. 6. Evolución anual del porcentaje de trasplantes cardiacos urgentes.

Asistencia ventricular

La proporción de pacientes trasplantados con asistencia se ha incrementado con los años. En los últimos 5 años alcanzó el 21%. La distribución por periodos, así como el tipo de asistencia implantada, se puede apreciar en la figura 7.

Fig. 7. Distribución del tipo de asistencia ventricular pretrasplante por periodos. DAV: dispositivo de asistencia ventricular; ECMO: oxigenador de membrana extracorpóreo.

Inmunosupresión

La mayoría de los pacientes que reciben un TC en España reciben tratamiento inmunosupresor de inducción. Los diversos fármacos utilizados y la distribución por periodos se observan en la figura 8.

Fig. 8. Inmunosupresión de inducción. Fármacos utilizados.

El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento administrado de novo, así como los cambios realizados durante la evolución del paciente trasplantado, se reflejan en la figura 9.

Fig. 9. Inmunosupresión de mantenimiento. Variaciones evolutivas según el tipo de fármaco. Inmunosupresión al inicio del trasplante y al final del seguimiento. CsA: ciclosporina; MFS: micofenolato sódico; MMF: micofenolato mofetilo; RAPA: rapamicina.

Supervivencia

El pasado año, la mortalidad precoz (primeros 30 días tras el TC) fue del 18%, como se puede apreciar en la figura 10. Esta mortalidad se ha incrementado desde 2005 (mortalidad precoz del 10%) una media de un 7%.

Fig. 10. Evolución anual del porcentaje de pacientes trasplantados fallecidos precozmente (primeros 30 días).

Al incorporar los datos de supervivencia del año 2009 a los años anteriores, se obtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al mes del 88% y a 1, 5, 10 y 15 años del 78, el 67, el 54 y el 41% respectivamente (fig. 11). La supervivencia por periodos mostró unos mejores resultados en las últimas etapas, con una probabilidad de supervivencia a 1 y 5 años del 85 y el 73%, respectivamente (fig. 12).

Fig. 11. Curva de supervivencia total de toda la serie. IC: intervalo de confianza.

Fig. 12. Curvas de supervivencia por periodos de tiempo.

Las curvas de supervivencia fueron distintas dependiendo de la etiología que motivó el TC (fig. 13). También el grado de urgencia influyó en la probabilidad de supervivencia (fig. 14).

Fig. 13. Curvas de supervivencia por etiología que motiva el trasplante. CI: cardiopatía isquémica; MCDi: miocardiopatía dilatada idiopática; ReTC: retrasplante.

Fig. 14. Curvas de supervivencia por grado de urgencia.

Causas de fallecimiento

La causa más frecuente de fallecimiento fue el fallo precoz del injerto (17%), seguida de la infección (16%), el combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte súbita (14%), los tumores (12%) y el rechazo agudo (8%) (fig. 15).

Fig. 15. Causas de mortalidad total, causa inicial que desencadena el fallecimiento y causa final. FAI: fallo agudo del injerto.

Al distribuir las causas de mortalidad en varios periodos, podemos apreciar que son distintas en el primer mes (fallo agudo del injerto), del primer mes al primer año (infecciones) y después del primer año (tumores, combinado de muerte súbita con rechazo crónico e infecciones). En la figura 16 se puede ver cómo se distribuyen las causas de mortalidad por periodos.

Fig. 16. Causas de mortalidad por tiempo desde el trasplante.

DISCUSIÓN

Tras 25 años de desarrollo del TC en España, y con más de 6.000 trasplantes realizados, se puede decir que esta modalidad terapéutica se puede ofrecer a toda la población asegurando unos niveles de conocimiento, control y supervivencia similares o superiores a los de otros países desarrollados de nuestro entorno y del resto del mundo. Este hecho se puede observar si comparamos nuestros resultados con la publicación anual del Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar21-24.

Se debe hacer constar que la gran ventaja del Registro Español de Trasplante Cardiaco es haber elaborado, entre todos los Grupos Españoles de Trasplante, una base de datos homogénea consensuando las posibilidades de respuesta. Cada año, todos los grupos actualizan sus datos y los envían al responsable del Registro que, tras fusionarlos, los remite a una empresa estadística independiente para su análisis. Se considera que este método confiere gran fiabilidad a los resultados y evita resultados erróneos, tan habituales en las bases de datos no homogeneizadas. En 2007 se incrementó el número de variables a analizar por paciente hasta 175. En 2008 se remitió el Registro al Comité Ético de Investigación Biomédica del Hospital Universitario La Fe de Valencia, donde fue aprobado.

Se pretende formalizar en un futuro próximo el Registro en el Ministerio de Sanidad y Consumo para darle cobertura legal y asegurar una adecuada protección de datos del paciente en materia de sanidad. También, en aras de mejorar la calidad y la fiabilidad de los datos, se pretende continuar con la auditoría de los centros mediante empresas externas independientes que garanticen al máximo la validez de los datos.

El número de centros con actividad trasplantadora en la actualidad es de 18 (la última incorporación fue el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona en 2006). El hecho de que se autoricen centros en España para trasplante sin un estudio adecuado de necesidades preocupa mucho a los Grupos de Trasplante, puesto que, al haber una clara tendencia a que disminuya el número de donantes óptimos en España, la relación número de TC/número de centros se reduce. La realización de un reducido número de TC redunda, por un lado, en la infrautilización de recursos en los hospitales preparados para un gran número de trasplantes y, por otro, en un incremento del periodo de aprendizaje necesario para conseguir unos resultados adecuados. El único beneficio para el paciente es la comodidad que supone no tener que desplazarse a otra área geográfica, lo que tampoco sería una ventaja en el caso de que ya exista un centro autorizado en su ciudad.

El pasado año hubo un descenso en el número de TC realizados (274 en 2009 frente a 292 en 2008). Este hecho no fue muy preocupante porque está en la línea de los años anteriores. Sí preocupa la disminución progresiva de donantes en los últimos 10 años. No existe una única explicación para esta disminución, pero parece evidente una menor mortalidad por traumatismo craneoencefálico, junto con un mejor mantenimiento de los pacientes con traumatismo en las unidades de politraumatizados.

La espera de los pacientes hasta obtener un órgano compatible ha sido similar a la de los últimos 3 años (2009, 106 días; 2008, 111; 2007, 103). La mortalidad en lista de espera en 2009 fue del 7%; no obstante, se debe añadir a los pacientes que se quita de la lista por descompensaciones graves y no se vuelve a incluir, que fallecen fuera de la lista. Este número, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes, se situó en 2009 en el 8%25. Por ello, podemos decir que en 2009 la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que esperan un corazón fue del 15%.

El perfil clínico de los pacientes no se ha modificado en los últimos años. Se ha segmentado los TC en tres grupos (pediátricos, adultos y retrasplantes), ya que tienen características clínicas distintas. Así, los pacientes pediátricos se trasplantan por cardiopatías congénitas o miocardiopatía dilatada idiopática, sufren resistencias pulmonares más elevadas y no tienen factores de riesgo cardiovascular, mientras que los retrasplantes suelen darse por enfermedad vascular del injerto, con mayor deterioro orgánico y más factores de riesgo. Quizá esta podría ser la causa del mal pronóstico de estos pacientes, más que el hecho de ser un segundo trasplante.

Los TC urgentes están sujetos a cierta controversia, ya que son intervenciones que, por sus características (receptor en peores condiciones clínicas, donantes no idóneos y tiempos de isquemia más prolongados), conllevan peor pronóstico que cuando se pueden realizar de forma programada. El pasado año aumentó en un 6% el número de TC realizados con urgencia (el 38% en 2009 frente al 32% en 2008). El porcentaje de pacientes que se incluyen en código urgente varía de unas zonas a otras y se modifica ostensiblemente de unos años a otros. No están completamente aclarados los motivos por los que se producen estas oscilaciones ni la distinta distribución geográfica, aunque parece evidente que el escaso número de donantes y el mejor mantenimiento del paciente crítico (asistencia ventricular) hacen que se potencie esta posibilidad. Se ha cuestionado la indicación del TC urgente, ya que ofrece resultados claramente peores. No obstante, los Grupos de Trasplante consideran que debe seguir existiendo, aunque de forma «controlada». Para asegurar lo máximo posible la supervivencia del paciente que se trasplanta en situación crítica, debemos tener presente, tal y como recomiendan las Guías Europeas de Insuficiencia Cardiaca, que es mejor estabilizar la insuficiencia cardiaca antes de indicar el TC urgente y que no se debe considerar el TC como un tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda inestable26 (entre otras cosas, por el tiempo que se tarda en conseguir un donante incluso con este grado de urgencia).

La proporción de pacientes que llegan al TC con algún tipo de asistencia ventricular ha aumentado de forma progresiva, sobre todo en los últimos 5 años. El balón intraaórtico de contrapulsación sigue siendo el más utilizado. Se ha incrementado mucho la utilización del oxigenador de membrana extracorpóreo y los dispositivos pulsátiles. En los últimos 5 años, aproximadamente la mitad de los pacientes con trasplante urgente llevan implantado algún tipo de asistencia ventricular. Estos dispositivos son cruciales para el mantenimiento y la estabilización de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda previa al trasplante; por ello, es aconsejable que lo Grupos de Trasplante puedan disponer de ellos para los pacientes más críticos.

En la mayoría de los TC se ha utilizado inmunosupresión de inducción. El tratamiento más empleado desde los inicios ha sido con anticuerpos antilinfocitarios OKT3 (el 35% del total de la serie), aunque actualmente se utilizan más los antagonistas de la interleucina 2 (el 85% de los trasplantes realizados en los últimos 5 años). El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento que se utiliza es la denominada triple combinación: ciclosporina frente a tacrolimus, azatioprina frente a micofenolato mofetilo y esteroides. No obstante, en la evolución del paciente es habitual la introducción de otros fármacos inmunosupresores como rapamicina, everolimus, ácido micofenólico y más recientemente tacrolimus de liberación constante. De estos fármacos, el que está incrementando más su administración es el everolimus.

La mortalidad precoz ascendió el pasado año (el 18% en 2009 frente al 16% en 2008). Esta tendencia viene incrementándose en los últimos 4 años. Ello puede estar en relación con un mayor número de urgencias y más utilización de asistencias ventriculares, dado que el paciente llega al TC en condiciones más críticas. El periodo precoz probablemente sea el más importante para mejorar la supervivencia, ya que la curva de supervivencia se estabiliza a partir de los primeros meses del TC.

La supervivencia total revela con los años una clara tendencia a mejorar. No obstante, como es lógico, el número de pacientes incorporados al registro supone cada año una proporción menor del total; por ello, la probabilidad de grandes cambios en 1 año es muy remota y resulta más ilustrativo analizar la supervivencia por periodos más largos. En los últimos años la supervivencia ha mejorado de forma significativa con respecto a las etapas más antiguas.

La causa que motiva el TC tiene relación evidente con la supervivencia, de tal forma que la supervivencia de los pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática es superior a la de los demás trasplantados. Ello se debe a la edad más joven y a la menor presencia de factores de riesgo cardiovascular en ellos.

La causa más frecuente de fallecimiento es el fallo agudo del injerto (17%), seguido de la infección (16%), el combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte súbita (14%), los tumores (12%) y el rechazo agudo (8%). No obstante, el motivo de fallecimiento suele estar en relación con el tiempo desde el TC, de tal forma que durante el primer mes la causa más frecuente es el fallo del injerto, del primer mes hasta el primer año es la infección y el rechazo, y después el combinado de muerte súbita más rechazo crónico, infecciones y tumores. Se debe hacer notar que la infección parece que está alcanzando, sobre todo en los últimos años, un alto protagonismo como causa de mortalidad, mientras que el rechazo agudo se ha reducido. Podría ocasionar este desequilibrio un exceso de utilización de fármacos inmunosupresores, que prevendrían el rechazo pero favorecerían las infecciones.

CONCLUSIONES

Las cifras generales de supervivencia (precoz y tardía) son similares a las de los registros internacionales y son cada año mejores, sobre todo en los últimos 5 años.

Los esfuerzos deben centrarse en disminuir la alta incidencia de fallo precoz del injerto, lo que tendría un gran efecto positivo en la probabilidad de supervivencia precoz y total.

Debido a que la infección es mayor causa de morbimortalidad que el rechazo, se debería concederle más atención y situarla entre las objetivos principales de los estudios generales y de los ensayos clínicos de fármacos.

ABREVIATURAS

FAI: fallo agudo del injerto.

HC: hemorragia cerebral.

TC: trasplante cardiaco.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

ODDS, S.L. ha realizado el análisis estadístico, gracias a una ayuda no condicionada de Novartis Trasplante.

Correspondencia: Dr. L. Almenar Bonet.

Avda. Primado Reig, 189-37. 46020 Valencia. España.

Correo electrónico: lualmenar@gmail.com