De los 19 centros que han aportado datos al RETC, actualmente permanecen activos 18 (tabla 1). El número de procedimientos realizados anualmente se resume en la figura 1. El total de la serie consta de 7.023 procedimientos. En 12 casos se ha producido una pérdida de datos, incluida información sobre el seguimiento. Estos no se incluyen en los análisis, y el tamaño muestral queda finalmente formado por 7.011 casos. De los 248 procedimientos realizados, 29 casos (11,7%) se realizaron en pacientes pediátricos (edad < 16 años). Los tipos de procedimientos realizados en 2013 y en la serie total se resumen en la tabla 2.

Figura 1.

Número anual de trasplantes (1984-2013) total y por grupos de edad.

(0,26MB).

La base de datos consta de 175 variables clínicas, preestablecidas de manera consensuada por todos los grupos, que recogen datos del receptor, el donante, las técnicas quirúrgica y de inmunosupresión y el seguimiento. Desde el año 2013 los datos se introducen y actualizan en formato electrónico en tiempo real mediante una aplicación disponible en internet, específicamente diseñada para tal propósito. El soporte de la base de datos es un archivo de Microsoft Excel. Este procedimiento sustituye al anterior, en el que cada centro enviaba los datos al director del registro en formato de Microsoft Access mediante correo electrónico. El mantenimiento de la base de datos, el control de calidad y el análisis estadístico los realiza una CRO (contract research organization) externa: actualmente ODDS, S.L.

La aprobación por el comité ético, la auditoría y el registro en el Ministerio de Sanidad se ha realizado según lo dispuesto en la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999.

Las variables se presentan como media ± desviación estándar en caso de variables cuantitativas continuas y como porcentaje las variables categóricas. Los resultados se categorizan por el año del trasplante, dividiendo la muestra total en seis grupos quinquenales (1984-1988; 1989-1993; 1994-1998; 1999-2003; 2004-2008; 2009-2013). Las diferencias entre grupos se analizan mediante un test no paramétrico para la tendencia temporal (tau de Kendall). Las curvas de supervivencia se han calculado mediante el test de Kaplan-Meier y la comparación entre ellas, con el método de log rank test. Se consideró diferencia significativa un valor de p < 0,05 en la comparación.

En 2013, los receptores tenían una media de edad de 47 ± 19 (intervalo, 0-70) años; el 71% eran varones, con diagnósticos basales mayoritarios de miocardiopatía isquémica (33,6%), miocardiopatía dilatada idiopática (37,2%), miocardiopatía de origen valvular (8,1%) y otras etiologías (21,1%). Las características de los pacientes trasplantados por periodo de trasplante se resumen en la tabla 3. En el último periodo destaca que un 30% de los receptores eran > 60 años y que las mujeres superaban el 25%. Se constata asimismo un incremento en condiciones de riesgo como disfunción renal, diabetes mellitus, infección en los 15 días previos al trasplante y la necesidad de ventilación mecánica. Se observa, en cambio, una tendencia significativa a la disminución del retrasplante en el periodo más reciente, en el que apenas llega al 2% de todos los trasplantes, con un promedio anual histórico del 2,4%.

El porcentaje de procedimientos urgentes ha ido creciendo progresivamente y de manera muy significativa (p < 0,0001) en la serie histórica (figura 2) hasta llegar al 39% en el periodo más reciente (tabla 3). Es llamativo que en 2013 prácticamente la mitad de los procedimientos se realizaron con carácter urgente (figura 2).

Figura 2.

Porcentaje anual de trasplantes urgentes sobre la población total (1984-2013).

(0,16MB).

En 2013, se ha utilizado oxigenador de membrana extracorpóreo en el 11,7%, dispositivos de asistencia ventricular continua en el 6,0% y dispositivos de asistencia ventricular pulsátil en el 5,2%. Por lo tanto, en este último año, el uso de estos dispositivos (22,9%) prácticamente duplica el de la utilización de balón de contrapulsación como método único de asistencia (13,3%) antes del trasplante. Desde 2004 se aprecia un aumento constante en la utilización de soporte circulatorio mecánico más allá del tradicional balón de contrapulsación intraaórtico. La distribución de los procedimientos de asistencia ventricular por periodos se muestra en la figura 3.

Figura 3.

Distribución del tipo de asistencia ventricular previa al trasplante por periodos. DAV: dispositivo de asistencia ventricular; ECMO: oxigenador de membrana extracorpóreo.

(0,15MB).

En 2013, la media de edad de los donantes era 40,2 ± 16,1 años (el 44% eran > 45 años) y el 53,8% eran varones. En el 25% de los casos, el peso del donante fue un 20% mayor que el del receptor, mientras que sucedió lo contrario en el 10,1%. En el 27,8% de los casos, se injertó de donante mujer a receptor varón.

Las características de los donantes según el periodo se resumen en la tabla 4. Las causas de muerte del donante por periodo se resumen en la figura 4. A lo largo de los periodos descritos se aprecia un incremento de los accidentes cerebrovasculares como principal causa de muerte, en contraposición a los traumatismos craneoencefálicos.

Figura 4.

Evolución de las causas de muerte de los donantes cardiacos por periodos.

(0,15MB).

El tiempo de isquemia ha venido incrementándose a lo largo de la serie temporal, de tal manera que en el periodo 2009-2013 este es casi 1,5 h mayor que el del periodo inicial 1984-1988. En el periodo más reciente, casi el 30% de los procedimientos tienen tiempo de isquemia > 4 h (tabla 4). En 2013, el tiempo de isquemia fue de 209,1 ± 59,6 min, con un 27,9% de los casos con tiempos de isquemia > 4 h.

En 2013, el 87,1% de los receptores recibieron algún tratamiento inmunosupresor de inducción, en su inmensa mayoría basiliximab (85,1%). En la figura 5 se aprecia que la inducción se ha incrementado progresivamente hasta su uso mayoritario actual. En el periodo 2009-2013, se indujo al 80% de los pacientes con inhibidores de la interleucina 2 (basiliximab o daclizumab, fundamentalmente el primero), sustituyendo el uso mayoritario del OKT3 de los periodos anteriores.

Figura 5.

Fármacos utilizados en la inmunosupresión de inducción. ALG-ATG: globulina antilinfocítica-antitimocítica.

(0,16MB).

La inmunosupresión de inicio en 2013 se realizó mayoritariamente con tacrolimus (81,8%) como inhibidor de la calcineurina, micofenolato mofetilo (97,1%) como antiproliferativo y esteroides (97,9%). En la figura 6 se resumen los fármacos usados en la inmunosupresión inicial y al final del seguimiento en la serie total. Tras un seguimiento promedio de 6,8 años, el 58,1% de los pacientes continuaban en tratamiento con corticoides. Como se puede apreciar, tacrolimus tiende a igualarse con la ciclosporina en la inmunosupresión al final del seguimiento, a pesar del predominio de la segunda en las pautas de inmunosupresión al inicio del trasplante. La azatioprina mantiene un uso apenas testimonial y, llamativamente, el 27,7% de los pacientes está en tratamiento con inhibidores de la m-TOR (everolimus o sirolimus) en el último seguimiento.

Figura 6.

Inmunosupresión inicial y de mantenimiento en toda la serie (1984-2013). Variaciones evolutivas según el tipo de fármaco: al inicio del trasplante y al final del seguimiento. MMF: micofenolato mofetilo; SMF: micofenolato sódico.

(0,11MB).

La evolución anual del uso de los distintos inhibidores de la calcineurina y antimicóticos se muestra en las figuras 7 y 8 respectivamente. El uso de tacrolimus igualó al uso de ciclosporina en 2005, y desde entonces mantiene una tendencia ascendente para convertirse en el inhibidor de calcineurina predominante en la inmunosupresión de inicio. Similar tendencia se observa entre el micofenolato mofetilo y azatioprina, cuyo uso se igualó entre 1999 y 2001; el micofenolato pasó a ser el antimicótico predominante en la inmunosupresión de inicio, relegando a la azatioprina a un uso mínimo a partir de 2009. La evolución anual del uso de inhibidores de m-TOR (sirolimus, everolimus) en la inmunosupresión de inicio se muestra en la figura 9. Estos fármacos se usaron inicialmente en un porcentaje apreciable en 2005-2007, pero después el uso decayó hasta un porcentaje mínimo.

Figura 7.

Evolución anual del uso de inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) en la inmunosupresión de inicio en la muestra total (1984-2013).

(0,19MB).

Figura 8.

Evolución anual del uso de antimitóticos (azatioprina y micofenolato mofetilo) en la inmunosupresión de inicio en la muestra total (1984-2013). MMF: micofenolato mofetilo.

(0,21MB).

Figura 9.

Evolución anual del uso de inhibidores de m-TOR (sirolimus y everolimus) en la inmunosupresión de inicio en la muestra total (1984-2013).

(0,16MB).

En la figura 10 se resume la evolución anual de la mortalidad quirúrgica (primeros 30 días tras la cirugía). En 2013 fue del 11,3%, ligeramente inferior a la de la cohorte histórica, con un promedio del 15% anual.

Figura 10.

Evolución anual del porcentaje de mortalidad quirúrgica (primeros 30 días tras el trasplante). La mortalidad precoz no incluye la pérdida precoz del injerto.

(0,16MB).

A la última actualización el 31 de diciembre de 2013, las supervivencias actuariales en el conjunto de la serie a 1, 5, 10, 15 y 20 años se resumen en la figura 11. Esto supone una mortalidad promedio de un 2-3%/año aproximadamente, con una mediana de supervivencia de 10,8 años. Hubo diferencias significativas según la edad del receptor en el momento del trasplante y por el tipo de procedimiento. La supervivencia de los pacientes < 16 años fue significativamente mejor que la de los pacientes de 16-60 años, y la de estos respecto a los pacientes > 60 años (figura 12). Igualmente hubo diferencias muy significativas entre los trasplantes solo cardiacos, los trasplantes cardiacos combinados con trasplante renal, hepático o pulmonar y los retrasplantes (figura 13).

Figura 11.

Curva de supervivencia general de toda la serie.

(0,1MB).

Figura 12.

Comparación entre curvas de supervivencia según edad en el momento del trasplante (< 16 años, 16-60 años, > 60 años).

(0,09MB).

Figura 13.

Comparación entre curvas de supervivencia de trasplante solo cardiaco, trasplante combinado con trasplante renal, hepático o pulmonar y retrasplante cardiaco.

(0,1MB).

En la serie total, se observan diferencias de supervivencia muy significativas entre los trasplantes electivos y los urgentes (figura 14). Analizando el periodo 2004-2013, en el cual el uso de dispositivos de asistencia mecánica se ha incrementado de manera apreciable, la supervivencia del trasplante electivo no resulta significativamente diferente del de urgencia con el apoyo único de fármacos inotrópicos o, en la mayoría de los casos, con balón de contrapulsación intraaórtico (p = 0,46), pero sí significativamente mejor que la del trasplante urgente con asistencia mecánica (p < 0,0001) (figura 15). Asimismo, el trasplante urgente con balón de contrapulsación muestra una supervivencia significativamente mejor (p = 0,036) que el trasplante urgente realizado tras dispositivos de asistencia ventricular (figura 15).

Figura 14.

Comparación de curvas de supervivencia entre trasplantes electivos y trasplantes urgentes.

(0,09MB).

Figura 15.

Comparación de curvas de supervivencia entre trasplantes electivos, trasplantes urgentes sin asistencia ventricular y trasplantes urgentes con asistencia ventricular.

(0,13MB).

Después de la primera década (1984-1993), se evidencia una significativa mejora en la supervivencia a medio y largo plazo, mediada fundamentalmente por la menor mortalidad en etapas precoces tras el trasplante (figura 16). En la última década (2004-2013), respecto a la década inmediatamente anterior (1994-2003), se observa una tendencia no significativa a mejora de la supervivencia a partir del quinto año tras el trasplante (figura 16).

Figura 16.

Comparación de curvas de supervivencia de toda la muestra según el periodo de trasplante (intervalos de 10 años desde 1984).

(0,1MB).

Las causas de fallecimiento cambian según el tiempo tras el trasplante que se considere (figura 17). En el primer mes tras el trasplante, casi el 50% de los fallecimientos se producen por fallo primario del injerto. Después del primer mes y hasta cumplir el primer año, el rechazo agudo y sobre todo las infecciones son la principal causa de muerte. Después del primer año, la causa mayoritaria son los tumores y las distintas manifestaciones de la enfermedad vascular del injerto (rechazo crónico, muerte súbita). En la figura 18 se resumen las causas de muerte principales para la serie total. En general, las causas de muerte principales son la infección (13,9%), las manifestaciones achacables mayormente a la enfermedad vascular del injerto (rechazo crónico, muerte súbita) (12,4%), el fallo multiorgánico (12%) y los tumores (9,4%). El rechazo agudo solo supone el 3,9% del total de los fallecimientos.

Figura 17.

Causas de muerte según tiempo desde el trasplante. FAI: fallo agudo del injerto.

(0,12MB).

Figura 18.

Causas de muerte de la población total (1984-2013). FAI: fallo agudo del injerto.

(0,08MB).