INTRODUCCIÓN

Siguiendo la línea de años anteriores, se presenta el informe anual de los trasplantes realizados en España desde los comienzos de este procedimiento 1-8 . En relación a años previos, en la reunión de la Sección de Trasplante se acordaron dos novedades importantes: por un lado, el responsable del registro sería uno de los vocales de la sección, lo que implica un cambio periódico y, por otro, el registro dejaría de ser meramente informativo, recogiéndose una gran cantidad de datos (más de 100 variables por trasplante), con el fin de conseguir una base de datos que se pueda analizar y de la que obtener conclusiones.

La gran cantidad de datos a recoger ha supuesto un esfuerzo muy importante de todos los grupos de trasplante; por ello, este año la publicación del registro anual se ha demorado sustancialmente. No obstante, no tiene por qué ocurrir lo mismo otros años, ya que se ha diseñado un programa informático, del que disponen todos los grupos, en el que se introducen los datos de cada hospital, para posteriormente volcarlos a un programa con posibilidades estadísticas, donde se almacenan todos. Anualmente, y sólo con el centro y el número de trasplante, se realizará la actualización de forma automática.

Aunque el registro es voluntario, participan todos los centro españoles que realizan esta técnica. Este hecho, y que existan centros de trasplante distribuidos por todo el territorio español, hacen que los resultados expresen de forma fidedigna cuál es la situación real del trasplante en España. En la tabla 1 se exponen los centros acreditados hasta 1997 para realizar trasplantes; el orden es correlativo con el tiempo desde que realizaron el primer trasplante.

ACTIVIDAD REALIZADA

En los 14 años de actividad trasplantadora se han realizado un total de 2.406 trasplantes. De ellos, la mayoría son trasplantes cardíacos aislados ortotópicos. Otras formas de trasplante, como el heterotópico, retrasplante o combinado con otros órganos, tienen una frecuencia relativa bastante baja. En la tabla 2 se expone el tipo de procedimiento realizado.

El número de procedimientos al año ha ido incrementándose anualmente. Los años en los que la pendiente fue mayor fueron 1989, 1990 y 1991. De todas formas, la progresión se detuvo en 1994, año en el que ya no parecía ser posible incrementar el número de trasplantes anuales. Sin embargo, en 1997 se volvió a incrementar considerablemente el número, alcanzando la cifra de 318 trasplantes realizados. Probablemente haya influido que la Organización Nacional de Trasplantes haya procurado un mayor número de donantes y, a medida que se incrementan las listas de espera y se prolonga el tiempo de permanencia de los pacientes en ella, haber sido menos estrictos en la aceptación de órganos. En la figura 1 se expone la progresión anual del número de trasplantes.

INDICACIONES Y LISTA DE ESPERA

En nuestro medio, el perfil más frecuente del paciente sometido a trasplante es un varón entre 45 y 55 años de grupo sanguíneo A. En la tabla 3 se detallan las características generales de los pacientes sometidos a trasplante.

La patología que motiva el trasplante con más frecuencia es la cardiopatía isquémica, seguida de cerca por la miocardiopatía dilatada idiopática; entre las dos suponen el 76% de los trasplantes. Ya a distancia, les siguen las valvulopatías, que representan el 11%. El resto de patologías son muy variadas; las más frecuentes de ellas son las cardiopatías congénitas y la miocardiopatía hipertrófica. En la figura 2 se representa la frecuencia de la patología que motiva el trasplante.

El porcentaje de indicación de trasplante cardíaco urgente ha ido sufriendo oscilaciones a lo largo de los años. Este tipo de trasplante está sujeto a gran controversia al ser pacientes con supervivencia demostrada menor que los sometidos a trasplante de forma programada. No obstante, obtienen un beneficio más evidente e inmediato que el resto de trasplantes. En 1997 se realizaron un 25% de trasplantes de esta forma. Esta cifra es en la que parece que se está estabilizando este grado de urgencia. La figura 3 representa cómo ha evolucionado la indicación de trasplante urgente con los años.

La mortalidad de los pacientes que están en lista de espera de trasplante cardíaco está situada alrededor del 10%. Con seguridad, esta cifra es irreal, ya que existen pacientes que, al alcanzar un deterioro orgánico importante, son excluidos y fallecen sin volver a ser reintroducidos en la lista. Una cifra mucho más exacta del porcentaje de pacientes fallecidos por insuficiencia cardíaca avanzada y con criterios de trasplante es la del 20%. Esta cifra es la suma de los fallecimientos en lista más la de pacientes excluidos. En la figura 4 se representa el porcentaje anual de pacientes que acaban trasplantados, excluidos de la lista y fallecidos en ella.

RESULTADOS

Supervivencia

La mortalidad precoz (primeros 30 días tras el trasplante) media desde que se inició la técnica en España es del 15,5%. La figura 5 representa la evolución de la mortalidad a lo largo de los años.

La supervivencia actuarial total para todo tipo de trasplante cardíaco, grupos de edad y riesgo es del 73% al año, del 60% a los 5 y del 46% a los 10 años. La vida media de los pacientes (tiempo desde el trasplante en que la supervivencia es del 50%) es de 8 años y 6 meses. En la figura 6 se aprecia el descenso brusco de la supervivencia durante el primer año, sobre todo a expensas de los primeros 30 días, con una pendiente posterior menor, aproximadamente de un 3% anual.

La causa más frecuente del fallecimiento durante la etapa precoz fue el fallo primario del injerto, seguida de la infección y del fallo multiorgánico, lo que se refleja en la figura 7. Como representa la figura 8, el motivo del fallecimiento más frecuente en todos los períodos fue el rechazo, seguido del fallo primario del injerto, infección, fallo multiorgánico y enfermedad vascular del injerto.

Variables predictoras de mortalidad

Como se ha mencionado anteriormente, en este registro-base de datos se estudian más de 100 parámetros para analizar factores determinantes de mortalidad precoz y tardía. Las variables analizadas se exponen en la tabla 4. Utilizando el programa SPSS para Windows, se realizó un análisis univariado para, posteriormente, realizar una regresión de Cox como test multivariado, tanto para la mortalidad precoz como para la tardía.

En las tablas 5 y 6 se exponen las variables con significación estadística (p ¾ 0,05) y que fueron predictores independientes de mortalidad. Para el análisis multivariado, los datos se han analizado por bloques, es decir, receptor, donante, quirúrgicos, inmunosupresión y seguimiento.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En la actualidad, debido a la gran experiencia en todos los centros, podemos afirmar que el trasplante cardíaco en España está lejos de encontrarse en una fase inicial. Además, aunque de forma lenta, se sigue incrementando el número de procedimientos. Este hecho es contrario al de los datos publicados por la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar 9 , donde se aprecia un descenso progresivo en el número de trasplantes desde 1995. No obstante, este dato no es extrapolable a la población mundial porque el registro internacional es sólo de los centros que voluntariamente remiten sus datos.

El hecho de que la actividad trasplantadora en nuestro país sea importante influye en la supervivencia. Así, nuestros resultados son similares a largo plazo a los publicados en el registro internacional (fig. 9). La gran diferencia entre ambos registros se encuentra en la mortalidad precoz. La comparación real es difícil porque se utilizan criterios diferentes en uno y otro registro. Así, nuestro registro es homogéneo y todos los centros consideran mortalidad precoz a los pacientes sometidos a trasplantes fallecidos antes de 30 días. Sin embargo, en el registro internacional, cada centro define la mortalidad precoz con criterios distintos (alta en reanimación, alta hospitalaria con altas precoces, durante la primera semana, etc.). A partir de aquí, el trasplante en España evoluciona ligeramente mejor, siendo capaz de compensar el descenso inicial e igualar la supervivencia a los 7 años, e incluso presenta una tendencia a mayor supervivencia con posterioridad. Ello ocurre porque la pendiente media del descenso a partir del primer año es del 3% en España y del 4% en el Registro Internacional. Existen varios artículos publicados en España sobre las causas de mortalidad precoz. En estos momentos, y gracias a la base de datos de que se dipone, queda para el futuro el análisis de cada una de las causas que suelen originar la muerte precoz para intentar disminuirla.

Con escasas excepciones, y aunque nuestro Registro incluye más datos que el internacional, las variables predictoras obtenidas de mortalidad precoz y tardía son similares en ambos. Como se ha mencionado anteriormente, es muy importante tener en cuenta que, mientras el Registro Nacional es homogéneo y expresa de forma fiable la realidad del trasplante cardíaco en España, el internacional es un registro voluntario, y sus resultados son una mezcla de hospitales con distintos protocolos, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de llevar a cabo un análisis comparativo de resultados.

Los retos actuales del trasplante cardíaco en España, que marcarán una línea en el futuro, son los siguientes:

1. Poner especial empeño en el registro-base de datos para realizar subestudios que nos ofrezcan una forma clara de actuación ante problemas precoces y tardíos del trasplante en nuestro país.

2. Incrementar el trasplante cardíaco infantil, actualmente con frecuencia muy baja, aunque existe la gran limitación en este grupo del número de donantes.

3. Ofrecer posibilidades a los pacientes con cardiopatías congénitas e hipertensión pulmonar candidatos a trasplante cardiopulmonar. Afortunadamente, en 1997 ya se está realizando, en varios centros españoles, este tipo de trasplante.

4. Disponer de equipos de asistencia mecánica como solución puente al trasplante cardíaco.

5. Plantear seriamente la indicación de retrasplante.

AGRADECIMIENTO

Este año, de forma especial, se debe agradecer el trabajo realizado por todos los grupos de trasplante cardíaco españoles en la definición de las variables de la base de datos y, sobre todo, por el pesado trabajo de introducir los datos en el programa diseñado. Un mayor conocimiento de las causas de morbimortalidad hará que el trabajo redunde en un mayor beneficio de nuestros pacientes.