INTRODUCCIÓN

Presentamos los datos actualizados del Registro Nacional de Trasplante Cardíaco (RNTXCO), que recoge todos los procedimientos realizados hasta el 31 de diciembre de 1996 1,2 .

Aunque, como ya es conocido, se trata de un registro voluntario, se aportan todos los datos de actividad realizada en nuestro país desde el inicio de esta actividad terapéutica en 1984. Este informe ha sido posible gracias a la colaboración de todos los centros que realizan este procedimiento quirúrgico en nuestro país. En la tabla 1 se exponen los 12 centros acreditados con diferente actividad, que depende de la situación geográfica y de los años de actividad.

Desde mayo de 1984 se han realizado 2.089 implantes, en su mayoría ortotópicos. Otros procedimientos son escasos, y su descripción pormenorizada se recoge en la tabla 2. El número de trasplantes permanece estable en relación a años anteriores (282 frente a 277 y 292, respectivamente; fig. 1), situación bastante preocupante y que hace pensar que el aumento de donantes que se sigue produciendo no resulta efectivo en el trasplante cardíaco.

El propósito de este informe es analizar los resultados del trasplante cardíaco ortotópico, pues el escaso número de trasplantes corazón-pulmón y retrasplantes hace que sus resultados no sean significativos (tabla 2). En algunos momentos se comparan los resultados con el registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT), de su duodécimo informe oficial, presentado en el XVII Congreso de dicha sociedad realizado en abril de 1997 en Londres, que incluye datos hasta diciembre de 1996 3 .

Las características generales de los pacientes en los que se realiza esta actividad terapéutica se exponen en la tabla 3. La edad de los receptores en el momento de practicar el trasplante varía entre 20 días y 69 años, con una media de 51 años. El sexo masculino predomina entre los pacientes sometidos a trasplante cardíaco, como es habitual en todos los grupos tanto europeos como americanos.

Fig. 1. Número de procedimientos por año.	Fig. 2. Causas básicas que llevan al trasplante.

Fig. 3. Evolución por períodos de año de diferentes grupos de edad.	Fig. 4. Mortalidad en lista de espera.

Fig. 5. Incidencia de códigos urgentes.

En las figuras 6 y 7 se analizan las causas de mortalidad y su incidencia en los diferentes períodos de tiempo postrasplante. De su estudio se desprende la alta incidencia de rechazo, disfunción del injerto e infección como causas predominantes de muerte, con diferentes incidencias según el período de tiempo postrasplante.

Fig. 6. Causas de mortalidad.

Fig. 7. Causas de mortalidad según períodos de tiempo postrasplante.

En la figura 8 se recoge la curva de supervivencia actuarial del trasplante cardíaco ortotópico (Kaplan-Meier) del RNTXCO, que indica una supervivencia del 72% al final del primer año. Posteriormente, la curva es más plana, con supervivencias del 68% a los 2 años, del 66% a los 4 años, del 62% a los 6 años y del 53% a los a los 9 años, objetivándose de forma comparativa unos resultados inferiores a los de años anteriores.

Fig. 8. Curva de supervivencia actuarial (Kaplan-Meier) del RNTXCO.	Fig. 9. Curva de supervivencia actuarial comparativa entre RNTXCO e ISHLT.

En la figura 9 se comparan las curvas de supervivencia del RNTXCO y del ISHLT, ambos se refieren al período de tiempo comprendido entre 1985 y 1996. Es evidente que persisten ligeras diferencias a favor del ISHLT y que inciden de forma predominante en la mortalidad del primer año, con escasas diferencias a partir de entonces. Más aún, un análisis pormenorizado indica que las diferencias reales existen casi exclusivamente en la mortalidad perioperatoria (primeros 30 días) del RNTXCO que, aunque va mejorando, permanece estable en el 12%, lo que supone que es más del doble de la del ISHLT (fig. 10).

Fig. 10. Mortalidad perioperatoria comparativa RNTXCO/ISHLT.	Fig. 11. Supervivencia actuarial y edad del receptor.

En el RNTXCO la supervivencia es en la actualidad dependiente de la edad y de la etiología (figs. 11 y 12), de tal forma que pacientes con edades menores de 15 años tienen una supervivencia significativamente menor; por otra parte, los pacientes en quienes se realizó el trasplante por cardiopatía isquémica tienen una menor supervivencia.

Fig. 12. Supervivencia actuarial y etiología.	Fig. 13. Supervivencia actuarial y sexo del receptor.

La curva de supervivencia en el RNTXCO es dependiente del sexo, de tal forma que, como es habitual en todos los grupos de trasplante, el sexo femenino tiene una menor supervivencia (fig. 13). Como ocurre en todos los registros de trasplante, la supervivencia depende de los años en los que fueron intervenidos los pacientes, evidenciándose una lógica curva de aprendizaje; así, los pacientes intervenidos después del año 1988 tienen una mejor supervivencia (fig. 14).

Fig. 14. Supervivencia actuarial y años de intervención (curva de aprendizaje).	Fig. 15. Supervivencia y código de trasplante.

La supervivencia es, además, dependiente del código de trasplante, edad del donante, tiempo de isquemia y tiempo de circulación extracorpórea y, como vemos en las figuras 15-18, los pacientes operados en código urgente tienen una peor supervivencia, ya que ésta depende de que el tiempo de isquemia sea superior o inferior a 180 min; igualmente, la supervivencia es significativamente mayor cuando la edad del donante es menor de 30 años; por último, cuando el tiempo de circulación extracorpórea es menor de 110 min hay una mejor supervivencia. Las novedades de este último año se relacionan con el aumento de supervivencia cuando la creatinina preoperatoria es menor de 1,5 mg/dl (fig. 19), y cuando la causa de muerte del donante es traumatismo craneoencefálico en comparación con hemorragia cerebral (fig. 20).

Fig. 16. Supervivencia actuarial y edad del donante.	Fig. 17. Supervivencia actuarial y tiempo de isquemia.

Fig. 18. Supervivencia actuarial y tiempo de circulación extracorpórea.	Fig. 19. Supervivencia actuarial y función renal.

Fig. 20. Supervivencia actuarial y causa de muerte del donante.

La actualización del Registro nos permite concluir que el trasplante cardíaco es un procedimiento terapéutico consolidado en nuestro país. Sin embargo, no podemos olvidar que las cifras de trasplante permanecen estables, lo que hace cuestionar, al menos desde el punto de vista del trasplante cardíaco, la euforia en cuanto al aumento de donantes de la ONT y debe sugerir a la misma la conveniencia de proponer o implantar una nueva política, que no se centre sólo en la detección de los donantes sino también que estimule y haga mejorar el cuidado de éstos, ya que su edad ha aumentado y ha cambiado la patología que causa la muerte, de tal forma que actualmente el donante tipo es de mediana edad y ha fallecido por hemorragia cerebral, lo que implica que son más inestables y que requerirán un cuidado más riguroso; si ello no ocurriera, es posible que sigan aumentando los trasplantes hepáticos y renales, pero disminuirán los cardíacos y los pulmonares; este aspecto se deduce del aumento de mortalidad en lista de espera, así como de las intervenciones en código urgente, que además tienen peores resultados.

La supervivencia actuarial del RNTXCO es del 62% a los 6 años, porcentaje aceptable y similar al del Registro del ISHLT en el mismo período de tiempo, aunque matizando los siguientes puntos: 1. El ISHLT es un registro voluntario 3 . En él no están computados todos los procedimientos realizados en el mundo y presumiblemente sólo existen datos de los centros con mejores resultados.

2. Es necesario el aumento del trasplante cardíaco infantil para dar solución a los problemas que demanda la sociedad. En este grupo de pacientes resulta especialmente problemático encontrar donantes.

3. De igual manera, hay que acometer con decisión el problema del rechazo cardíaco crónico con disfunción ventricular que pasa actualmente de forma obligatoria por el aumento de los retrasplantes que, aunque son escasos en comparación con los procedimientos comunicados en el ISHLT, habría que considerar que los resultados son peores que los del primer trasplante y ello incide en la desproporción entre donantes y receptores.

4. Es necesario dar salida a las cardiopatías congénitas con hipertensión pulmonar, para ello es necesario definir la necesidad de realizar trasplante corazón-pulmón o el trasplante pulmonar en este tipo de pacientes y acometer de forma activa el procedimiento que se decida como más lógico y útil, dotando por parte de la Administración a los centros que se definan como más adecuados, de una infraestructura suficiente, ya que sin ayuda de la Administración este problema que atañe a una no desdeñable población de pacientes desequilibraría las estructuras hospitalarias.

5. Hay que considerar la necesidad de asistencia mecánica como solución puente al trasplante cardíaco para los receptores con mayor inestabilidad hemodinámica e incapacidad de control por medios convencionales. Sería deseable un programa nacional similar para todos los grupos que realicen la actividad del trasplante cardíaco.

6. No somos tan optimistas en cuanto al aumento de donantes como la ONT pues, como se demuestra en este informe, la liberalización en los requerimientos exigidos para aceptar un donante influye de forma significativa en la supervivencia, lo que parece diferente a lo que sucede en los trasplantes de otros órganos.

7. Dado el aumento de pacientes de edad superior a 60 años que son remitidos para la realización de trasplante y que deberían ser intervenidos con donantes de edad avanzada en los que resulta muy importante descartar la enfermedad coronaria, sería necesario estimular la necesidad de coronariografías en este grupo de donantes. Este grupo de pacientes deberían quizás ser incluidos en una lista alternativa.