El estudio EPICOR (long-tErm follow-up of antithrombotic management Patterns In acute CORonary syndrome patients [seguimiento a largo plazo de los patrones de tratamiento antitrombótico de pacientes con síndrome coronario agudo], NCT01171404) es un estudio observacional de cohorte, prospectivo e internacional realizado en la práctica clínica real. La justificación del estudio, el diseño, las definiciones, la selección de los centros participantes y las características basales de los pacientes se han publicado ya con anterioridad14–16. De manera resumida, se seleccionó para el estudio a un total de 10.568 pacientes hospitalizados por un síndrome coronario agudo, con o sin elevación del segmento ST, en las 24 h siguientes al inicio de los síntomas que habían sobrevivido hasta el alta hospitalaria, en 555 hospitales de 20 países del norte, el sur y el este de Europa y de América Latina, entre septiembre de 2010 y marzo de 2011. Se excluyó del estudio a los pacientes con un síndrome coronario agudo «secundario», cualquier trastorno o circunstancia que pudiera limitar la realización de un seguimiento completo, comorbilidades graves que se considerara probable que limitaran la esperanza de vida a menos de 6 meses o participación previa en el estudio EPICOR u otro ensayo clínico. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado. Se registraron los tratamientos farmacológicos para el síndrome, así como los métodos diagnósticos y terapéuticos empleados, y los eventos clínicos durante la fase aguda (prehospitalaria y hospitalaria) empleando formularios de recogida de datos electrónicos. Se realizó un seguimiento de los pacientes mediante llamadas telefónicas durante un periodo de hasta 2 años después del alta del hospital. En cada llamada se registró el estado vital, así como las hospitalizaciones, los eventos cardiovasculares y hemorrágicos y los cambios de la medicación.

Las definiciones utilizadas en el estudio EPICOR se han presentado ya en publicaciones anteriores14,16. Para el diagnóstico de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, se requería la presencia de un dolor o molestia torácicos, ausencia de elevación persistente del segmento ST, bloqueo de rama izquierda del haz o alteraciones de la conducción intraventricular, así como una elevación de los biomarcadores cardiacos (isoenzima MB de la creatincinasa y troponinas) con al menos 1 valor situado por encima del centil 99 del límite superior de referencia. La angina inestable se definió por la presencia de síntomas de angina en reposo o con un ejercicio mínimo y cambios transitorios del ST-T sin que hubiera un aumento significativo de los biomarcadores de necrosis, pero con signos objetivos de isquemia en las técnicas de imagen no invasivas o una estenosis coronaria significativa en la angiografía. Los eventos cardiovasculares considerados fueron el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la arritmia, la angina inestable, el ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio. Se valoró como evento hemorrágico cualquier tipo de sangrado.

Se definieron 2 estrategias de tratamiento para los pacientes con SCASEST: a) RC, que incluía a los pacientes a los que se practicó cualquier tipo de RC (percutánea o quirúrgica) durante el ingreso inicial, y b) TEF, para los pacientes que fueron dados de alta sin RC. Según cuáles fueran las razones para el empleo de un TEF, se predefinieron 3 subgrupos: a) pacientes a los que no se practicó una coronariografía diagnóstica (CG–); b) pacientes a los que se practicó CG y que presentaban enfermedad coronaria (EC) significativa (como mínimo 1 estenosis>50% en 1 arteria coronaria) pero que no fueron tratados con RC (CG+, EC+), y c) pacientes a los que se practicó CG que no presentaban EC significativa (CG+, EC−)17.

Se compararon las características basales, el tratamiento aplicado en el hospital y los resultados hospitalarios de los pacientes con SCASEST según la estrategia de tratamiento inicial utilizada. Se realizaron comparaciones entre la RC y el TEF o entre los 3 subgrupos de TEF mediante pruebas de la χ2. En una segunda etapa, se investigaron los factores independientes predictivos de la elección entre angiografía y TEF. Se utilizaron modelos de regresión logística univariable para evaluar la asociación entre la angiografía o el TEF y cada una de las covariables. Para identificar los factores predictivos de mayor potencia predictiva, se utilizó una regresión logística multivariable. En el modelo, se forzó la inclusión de la región geográfica (norte de Europa, este de Europa, sur de Europa y América Latina) y el tipo de hospital (regional, general no universitario, general universitario y privado). Además, se ajustó un modelo de efectos aleatorios al nivel del hospital para tener en cuenta la agrupación de los eventos en el hospital. Se utilizó una selección escalonada anterógrada de las variables, con un umbral de valor de p de 0,05 para su selección para el modelo final. Por último, se estudió la influencia del TEF en los resultados evaluados a los 2 años. Las comparaciones de las tasas de parámetros de evolución clínica (mortalidad, eventos cardiovasculares y eventos hemorrágicos) durante el seguimiento en los 2 grupos de tratamiento se realizaron mediante el ajuste de un modelo de riesgos proporcionales de Cox para el tiempo transcurrido hasta la muerte o hasta el primer episodio, con censura para el análisis a los 2 años del alta. En los modelos de Cox con ajuste mínimo, se introdujo un ajuste por edad, sexo, región geográfica, tipo de hospital (según lo descrito antes) y un término de efecto aleatorio (fragilidad compartida) a nivel de hospital. En los modelos con un ajuste completo, se realizó el ajuste y se introdujeron también los factores de riesgo asociados con la mortalidad a 1 año que se habían identificado en un modelo predictivo publicado previamente18.

Se incluyó a un total de 5.625 pacientes con SCASEST en el momento del alta hospitalaria. Se dispuso de datos sobre las estrategias de tratamiento en el hospital de todos ellos excepto 34 (0,7%). De los 5.591 pacientes restantes, se realizó CG a 4.405 (78,8%) (figura 1). De ellos, 3.954 (70,7%) tenían EC, y a 3.285 (58,8%) se les realizó una RC en el hospital. Por lo tanto, 2.306 pacientes (41,2%) recibieron TEF. A la mayoría de los pacientes en los que se utilizó un TEF (51,4%, n=1.186), no se les realizó CG durante la hospitalización (el 21,2% de la población total), 451 (el 19,6% del grupo de TEF, el 8,1% de la población total) no tenían una EC significativa y 669 (el 29,0% del grupo de TEF, el 12,0% de la población total) la tenían, pero no se intentó una RC (figura 1).

Figura 1.

Distribución de los pacientes con SCASEST del estudio EPICOR según la estrategia de revascularización inicial y las situaciones clínicas que condujeron al tratamiento exclusivamente farmacológico. CABG: cirugía de revascularización aortocoronaria; CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

(0.15MB).

Los pacientes que recibieron un TEF eran de mayor edad y tenían menos probabilidad de sufrir inicialmente un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, pero era más frecuente que tuvieran enfermedad cardiovascular previa, comorbilidades y uso de medicaciones cardiovasculares (tabla 1). Además, tenían una enfermedad cardiaca más grave (tabla 1). Al comparar las características de los 3 subgrupos predefinidos de pacientes con TEF, se observaron de nuevo diferencias significativas, con un gradiente desde la menor edad y menores comorbilidad y carga de enfermedad cardiovascular en los pacientes con CG+ EC– a los pacientes de más edad y más graves en los casos con CG–. Se observaron diferencias regionales significativas en la tasa de empleo de TEF (datos no presentados).

El más importante factor independiente predictivo de la realización de CG durante la hospitalización inicial (tabla 1 del material suplementario) fue la existencia de laboratorio de hemodinámica en el hospital (odds ratio [OR]=46,8; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 22,4-97,6). El infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (OR=1,72; IC95%, 1,24-2,38) se asoció con una mayor probabilidad de realización de CG en comparación con la angina inestable y el infarto de miocardio previo (OR=1,58; IC95%, 1,07-2,32), mientras que la edad>75 años (OR=0,38; IC95%, 0,28-0,53), el tabaquismo actual (OR=0,67; IC95%, 0,51-0,88), valores de hemoglobina<13 g/dl (OR=0,65; IC95%, 0,48-0,78), el infarto de miocardio previo (OR=0,56; IC95%, 0,39-0,67), la cirugía de revascularización arterial coronaria previa (OR=0,60; IC95%, 0,38-0,94), la insuficiencia cardiaca previa (OR=0,30; IC95%, 0,19-0,49) y el empleo de un tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina al ingreso (OR=0,70; IC95%, 0,53-0,92) se asociaron con una menor probabilidad. En los pacientes de América Latina (OR=0,04; IC95%, 0,02-0,11) y de Europa del este (OR=0,15; IC95%, 0,06-0,35) la probabilidad de realización de CG fue menor en comparación con los pacientes del norte de Europa.

Los factores independientes predictivos de que no se realice una RC (tabla 2 del material suplementario) a los pacientes a los que se practicó una CG y tenían una EC significativa fueron la enfermedad cardiovascular previa (OR=0,53; IC95%, 0,42-0,67), la cirugía de revascularización coronaria previa (OR=0,45; IC95%, 0,32-0,63), la edad>75 años (OR=0,73; IC95%, 0,55-0,98) y la creatinina sérica>1,2 mg/dl (OR=0,76; IC95%, 0,58-0,99) con una asociación marginal con una menor probabilidad, mientras que los pacientes varones tenían mayor probabilidad (OR=1,34; IC95%, 1,04-1,72). Los pacientes de América Latina (OR=0,29; IC95%, 0,18-0,48) y de Europa del este (OR=0,50; IC95%, 0,33-0,87) tuvieron menor probabilidad de revascularización después de la CG que los pacientes del norte de Europa. El ingreso en hospitales privados se asoció con un aumento de la probabilidad de revascularización durante el ingreso hospitalario (OR=2,19; IC95%, 1,14-4,20).

En general, a los pacientes con TEF se les aplicaron técnicas diagnósticas y terapéuticas durante la hospitalización con menor frecuencia que a los pacientes a los que se practicó una RC (tabla 2). Aunque todos los fármacos antitrombóticos y la mayor parte de los tratamientos cardiovasculares preventivos se prescribieron a la mayoría de los pacientes, aquellos con TEF tuvieron una menor probabilidad de recibir estas medicaciones en el hospital. Entre los pacientes a los que se realizó CG, la enfermedad multivaso fue significativamente más frecuente en el grupo de RC que en el grupo de TEF en conjunto, pero no en el subgrupo de pacientes con TEF que tenían EC significativa. Tiene interés señalar que los resultados de la CG motivaron pequeños cambios en el uso de fármacos antiagregantes plaquetarios tanto para los pacientes con RC como para aquellos con TEF, con la excepción del clopidogrel, que se retiró a una parte sustancial de los pacientes con TEF en el momento del alta del hospital (tabla 2).

En los pacientes con TEF hubo mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares hospitalarias, principalmente de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, en especial en los pacientes a los que no se realizó CG (tabla 3). La tasa de mortalidad por cualquier causa a los 2 años del alta hospitalaria fue del 7,0% en el conjunto de la cohorte, con diferencias significativas entre los pacientes con RC y TEF (el 4,4 frente al 11%; p<0,001) (tabla 3, figura 2A). Se observó también un gradiente de la mortalidad a 2 años en los pacientes con TEF, de tal manera que aquellos a los que no se realizó CG fueron los que mostraron mayor mortalidad (14,6%) y los pacientes sin EC obstructiva significativa mostraron una mortalidad más baja (4,1%). Las tasas de eventos cardiovasculares a los 2 años, incluidos los de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, arritmia, angina inestable, ictus isquémico y accidente isquémico transitorio, fueron también significativamente superiores en los pacientes con TEF que en aquellos con RC (el 15,4 frente al 9,6%; p<0,001), y la tasa más alta fue la de los pacientes a los que no se realizó CG (17,4%) (figura 2B). En cambio, los eventos hemorrágicos fueron numéricamente menos en los pacientes con TEF que con RC, aunque sin alcanzar significación estadística (el 3,4 frente al 4,6%; p=0,06) (figura 2C). En los subgrupos de TEF, la diferencia en la tasa de eventos hemorrágicos no fue significativa, pero el valor más bajo fue el de los pacientes a los que se practicó una CG y no tenían EC significativa. Tomando una estenosis del 70% como umbral para definir la EC+, no se observó un cambio significativo de los resultados (datos no presentados). En comparación con los resultados obtenidos con el umbral del 50%, hubo un ligero aumento de la tasa de mortalidad tanto en el grupo CG+ EC+ como en el CG+ EC–, ya que ambos estaban formados por pacientes con más riesgo, con un cambio pequeño del gradiente de mortalidad entre los grupos. Con la exclusión de los análisis de los 190 pacientes a los que se practicó una revascularización después del alta del hospital (incluidos 32 pacientes revascularizados en el primer mes), no se observaron diferencias relevantes en los patrones de mortalidad ni en las tasas de otros eventos.

Figura 2.

Tasas de eventos a los 2 años del alta hospitalaria, según la estrategia de tratamiento. A: mortalidad por cualquier causa. B: eventos cardiovasculares. C: eventos hemorrágicos. Los eventos cardiovasculares considerados fueron el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la arritmia, la angina inestable, el ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio. Se valoró como evento hemorrágico cualquier tipo de sangrado. CG: coronariografía; EC: enfermedad coronaria; RC: revascularización coronaria; TEF: tratamiento exclusivamente farmacológico.

(0.19MB).

Se observó que no realizar una CG era un factor predictivo de mortalidad a 2 años tras ajustar por edad, sexo y los predictores de la mortalidad tras el alta, según lo descrito anteriormente en la cohorte del estudio EPICOR18 (hazard ratio [HR]=1,81; IC95%, 1,23-2,65; p<0,001). De los pacientes a los que se practicó CG, aquellos con TEF que tenían una EC significativa presentaron un aumento del riesgo de mortalidad ajustado (HR=1,90; IC95%, 1,23-2,95; p<0,001), mientras que los que no tenían EC significativa no lo tuvieron (HR=0,68; IC95%, 0,21-2,21; p<0,001) (tabla 4). En la tabla 3 del material suplementario se presentan otros factores predictivos de la mortalidad a 2 años.

Este estudio se basa en datos de un registro, por lo que está sujeto a las limitaciones de los estudios observacionales, como los posibles sesgos y los factores de confusión. No se registró el papel de las preferencias del paciente en la decisión de realizar o no CG y RC, lo que puede haber tenido una influencia adicional en los resultados que no se pudo medir. El análisis del periodo hospitalario únicamente excluyó a los pacientes a los que podría haberse realizado CG o RC de forma programada. Sin embargo, al usar un marco temporal más amplio para la RC —de 10 días (como en el estudio TRILOGY ACS) y 30 días—, no hubo cambios significativos en los resultados, lo que confirma su consistencia. Como se ha mencionado antes, aunque el análisis multivariable incluyó un ajuste riguroso usando un modelo desarrollado anteriormente para la predicción de la mortalidad18, podría haber factores de confusión no médicos, como una EC conocida no susceptible de tratamiento con RC, la demencia, un estado demasiado grave por otras razones médicas, o las preferencias del paciente, que hubieran influido en el papel protector evidenciado de la CG y la RC. Además, no hubo una validación centralizada de los eventos clínicos durante el seguimiento. Por último, aunque se ha intentado presentar ejemplos representativos de la práctica clínica real en cada uno de los países mediante una selección cuidadosa de los centros locales, es necesario tener precaución al generalizar los resultados.