Sra. Editora:
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) se ha mostrado como una herramienta efectiva y económicamente posible1 en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y trastornos de la conducción intraventricular.
Recientes publicaciones indican la existencia de remodelado eléctrico en los pacientes que presentan reducción de los volúmenes ventriculares tras someterse a TRC2. Realizamos este trabajo piloto con objeto de conocer la potencial relación entre el remodelado ventricular y el eléctrico.
Se incluyó a 20 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática con indicación para TRC, y se realizó medición de la duración del QRS y de los volúmenes ventriculares antes del implante y en el seguimiento de 6 meses tras él. Se excluyó a los pacientes en fibrilación auricular o con estimulación previa por marcapasos y a aquellos sin ritmo propio en el seguimiento que impidiera medir la anchura del QRS nativo o intrínseco. El estudio cumplió los requisitos recogidos en la Declaración de Helsinki.
Se consideró remodelado ventricular inverso la reducción de al menos un 10% del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo a los 6 meses, y remodelado eléctrico la reducción de la anchura del QRS intrínseco (no estimulado).
De los 20 pacientes incluidos (edad, 61±10 años; el 40% mujeres), en 15 (75%) se objetivó remodelado inverso ecocardiográfico. En estos pacientes se observó una reducción significativa del QRS intrínseco o no estimulado en el seguimiento (169±15 frente a 154±12 ms; p=0,032) respecto al resto (180±23 frente a 180±16 ms; p=0,977), además de una reducción significativa del volumen telediastólico (p<0,01) y una mejoría en la fracción de eyección (p=0,02). Además, los dos grupos mostraban características clínicas, ecocardiográficas basales y de programación del dispositivo similares, pero los que presentaban reducción del QRS en el seguimiento se caracterizaban por presentar una menor anchura del QRS estimulado logrado en el implante de la TRC (121±15 frente a 146±24 ms; p=0,021) (Tabla).
Análisis comparativo de variables clínicas, eléctricas y ecocardiográficas según hubiera o no remodelado inverso del ventrículo izquierdo en el seguimiento a 6 meses
| Remodelado inverso VI (n=15) | Ausencia de remodelado inverso (n=5) | |||
| Basal | Seguimiento | Basal | Seguimiento | |
| Edad (años) | 61±11 | — | 62±8 | — |
| Mujeres (%) | 47 | — | 20 | — |
| Fracción de eyección (%) | 21±7 | 39±8 a | 25±4 | 24±13 b |
| VTD (ml) | 190±83 | 130±57 a | 264±62 | 284±73 b |
| VTS (ml) | 146±65 | 81±35 a | 191±57 | 215±82 b |
| ORE (cm2) | 0,15±0,13 | 0,06±0,02 | 0,27±0,16 | 0,13±0,20 |
| QRS intrínseco (ms) | 163±15 | 153±31 a | 180±23 | 182±15 b |
| QRS estimulado | 121±15 | 122±17 | 146±15 c | 140±14 |
| AV (ms) | 145±22 | — | 125±7 | — |
| VV (ms) | −20±15 | — | –12±02 | — |
AV: intervalo auriculoventricular programado; ORE: orificio regurgitante efectivo; VI: ventrículo izquierdo; VTD: volumen telediastólico; VTS: volumen telesistólico; VV: intervalo interventricular programado.
Los datos expresan media±desviación estándar.
a p<0,05 frente a seguimiento intragrupal.
b p<0,05 frente a seguimiento entre grupos.
c p<0,05 frente a basal entre grupos.
El principal hallazgo de este estudio piloto es una significativa reducción en la anchura del QRS intrínseco o no estimulado en los pacientes que presentan reducción de los volúmenes ventriculares en el seguimiento, lo que concuerda con hallazgos de publicaciones recientes2 que indican una mejoría de la conducción intraventricular entre los pacientes que presentan remodelado inverso. Aunque este hallazgo difiere de los resultados expuestos por Stockburger et al3, que no encuentran tal relación, en su caso se trata de una serie más limitada, que incluye a pacientes con disfunción ventricular de distintas etiologías, a diferencia de este trabajo, que analiza específicamente a pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, lo cual podría explicar los diferentes resultados obtenidos. Además, la presencia de regurgitación mitral se ha relacionado con la aparición de trastornos de la conducción intraventricular4. En nuestro estudio observamos una reducción de esta que, aunque no alcanza la significación estadística, probablemente debido al tamaño muestral, sí se podría deber en parte a la consecución de una mejoría de la conducción eléctrica tras la TRC. Otro hallazgo destacable es la posible relación entre la presencia de remodelado ventricular y eléctrico inverso con la duración del complejo QRS logrado en el implante. Se ha descrito extensamente en la literatura que los pacientes con QRS más ancho antes de la resincronización presentan mayor tasa de respuesta a la terapia, aunque no se ha conseguido establecer un adecuado punto de corte; sin embargo, se ha señalado que el grado de estrechamiento del QRS en el implante5, 6 probablemente sea un dato más importante para el pronóstico que la propia duración del complejo basal. Nuestros hallazgos respaldan esos resultados y ponen de manifiesto la importancia de la adecuada localización del electrodo de ventrículo izquierdo en el implante, así como una correcta programación que obtenga un QRS estimulado lo más estrecho posible.
Habría que señalar las limitaciones inherentes al tamaño muestral y la naturaleza descriptiva del estudio. Sin embargo, los datos novedosos que presentamos pueden tener utilidad para la práctica clínica habitual, aunque se precisaría de test clínicos con más amplio número de pacientes. Por otro lado, el hecho de que se trate de una serie de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática no permite extrapolar los resultados a otras etiologías.
En pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, la disminución del volumen telesistólico ventricular izquierdo tras TRC se relaciona con remodelado eléctrico. Este fenómeno parece estar determinado por la menor anchura del QRS estimulado en el implante.
Autor para correspondencia: juferpas@secardiologia.es