Las ventajas de la reparación quirúrgica frente a la sustitución de la válvula mitral están ampliamente documentadas, y esta opción de tratamiento ha pasado a ser la preferida para los pacientes con insuficiencia mitral. Sin embargo, estudios recientes han puesto en duda la durabilidad de la reparación valvular, con una tasa de reintervenciones de hasta un 10-15% a los 10 años de seguimiento1. En los casos de recurrencia de la insuficiencia mitral, la reintervención comporta a menudo un alto riesgo, lo que motiva que no se opere a un número significativo de pacientes.
En informes de casos aislados se ha sugerido la viabilidad del implante percutáneo de válvula mitral en presencia de una anuloplastia2. En la mayoría de los pacientes se utilizó un abordaje transapical y se realizó un implante percutáneo de una válvula Melody® o Edwards SAPIEN en el anillo mitral3–6.
Presentamos el caso de un varón con un fallo de la reparación de la válvula mitral, en quien se llevó a cabo una reparación percutánea completa del fallo de la intervención quirúrgica, con un cierre transfemoral de una fuga paravalvular mitral e implante de una válvula Edwards SAPIEN XT en el anillo mitral, en la misma intervención.
Se trata de un varón de 62 años de edad ingresado a causa de una insuficiencia cardiaca congestiva. Diez años antes se le había practicado cirugía de revascularización arterial coronaria (de arteria mamaria interna izquierda a arteria descendente anterior, e injerto de vena safena a la arteria circunfleja) con reparación de la válvula mitral e implante de un anillo semirrígido CE Physio de 30mm (Edwards Lifesciences Inc; Irvine, California, Estados Unidos). Al ingreso, la ecocardiografía transesofágica mostró una insuficiencia mitral grave debida a una fuga paraanular anteroseptal, con un chorro intravalvular central asociado a una degeneración de la valva y una disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección del 40%), con hipertensión pulmonar grave. Se realizó una coronariografía que descartó la presencia de una enfermedad coronaria importante y mostró unos injertos coronarios permeables. Se rechazó al paciente como candidato a una nueva intervención quirúrgica (EuroSCORE logístico 21,49%, puntuación de la Society of Thoracic Surgeons 10,23%) y se programó un implante de válvula dentro del anillo por vía transfemoral, con cierre de la fuga paraanular.
Tras una punción transeptal se estableció un bucle arteriovenoso con una guía de punta recta hidrófila, que se había hecho pasar por la fuga de modo retrógrado desde el ventrículo izquierdo. Se capturó con un lazo en la aurícula izquierda y se sacó a través de la vena femoral. A continuación se introdujo un catéter Amplatz izquierdo en la aurícula izquierda, desde el lado venoso, y se pasó una guía hidrófila por la válvula mitral de manera anterógrada, que se capturó en la aorta descendente y se externalizó a través de la arteria femoral, creando un segundo bucle venoarterial. Tras una dilatación del tabique con balón de 16mm, se utilizó una prótesis 29 Edwards SAPIEN XT montada de modo invertido sobre un catéter de aplicación Novaflex 18-F (Edwards Lifesciences), que se implantó dentro del anillo mitral bajo estimulación rápida, con inflado lento y controlado del balón (figura 1). Después del implante de la válvula se introdujo una vaina 7-F a través del primer bucle arteriovenoso, y tras analizar las imágenes de ecocardiografía transesofágica se implantó un dispositivo (AMPLATZERTM vascular plug III, de 14/5) en la fuga, con un muy buen resultado ecocardiográfico y una insuficiencia mitral residual mínima (figura 2).
Cierre de la fuga paraanular. A: introducción de la vaina a través de la fuga, para pasar al ventrículo izquierdo. B: introducción del dispositivo de tapón vascular 14/5 Amplatzer III. C: implante del tapón vascular. D: resultado final ecocardiográfico (válvula SAPIEN XT, flecha; tapón vascular, asterisco).
Se dio de alta al paciente a los 3 días de la intervención, y 6 meses después se mantiene asintomático.
El tratamiento percutáneo completo de un fallo de una reparación quirúrgica con insuficiencia valvular y paraanular importante puede realizarse en pacientes de alto riesgo con un cierre transfemoral de la fuga paraanular mitral y el implante de una válvula Edwards SAPIEN XT en el anillo mitral, durante la misma intervención. La estrategia de la intervención es esencial para evitar posibles complicaciones, permitir el éxito del procedimiento y mejorar el resultado final.
En este caso, los dos bucles arteriovenosos se establecieron al inicio de la intervención y se implantó la válvula antes del cierre de la fuga. Este enfoque puede tener varias ventajas: es posible modificar el tamaño y la forma de la fuga después del implante de la válvula, con lo que se consigue una mejor aposición entre el anillo y el tejido circundante, y de esta forma se reduce el tamaño de la fuga y se facilita el cierre paraanular de esta. Además, la estructura de la válvula proporciona un mejor anclaje del tapón vascular, que puede aplicarse con facilidad, vigilando al mismo tiempo una posible interferencia del dispositivo con la válvula implantada.
Los primeros casos de implante percutáneo de válvula dentro del anillo mitral se realizaron con válvulas Melody®2, pero actualmente se prefiere la Edwards SAPIEN XT. El tamaño limitado de la válvula Melody® condiciona un tamaño del anillo apropiado para el implante. Además, el perfil más bajo y las posibilidades de flexión en la aplicación del sistema Edwards facilitan el despliegue de la válvula.
Otro problema del implante de una válvula dentro de un anillo es que el anillo mitral tiene una forma más oval, mientras que la válvula es más redonda. A este respecto, la mayor fuerza radial de la válvula del sistema Edwards, además de un hinchado lento, puede ser útil para la adaptación del anillo a la forma de la válvula, con una mejora del resultado.
La reparación completa por vía transfemoral de una degeneración de una bioprótesis mitral quirúrgica con una insuficiencia paravalvular importante puede realizarse en pacientes de alto riesgo con un implante de válvula dentro del anillo y una reparación de la fuga paraanular durante la misma intervención.
