El tratamiento del infarto agudo de miocardio se centró durante mucho tiempo en el restablecimiento de la permeabilidad de los vasos epicárdicos. El objetivo principal era obtener una permeabilidad rápida y persistente del vaso relacionado con el infarto1,2. El ensayo de fase 1 Thrombolysis and Myocardial Infarction (TIMI) introdujo un patrón de referencia para evaluar el flujo en el vaso relacionado con el infarto tras la aplicación del tratamiento trombolítico3. En esta era de la trombolisis, la definición angiográfica de la perfusión de los vasos coronarios epicárdicos se basaba en el supuesto de que los grados 0 y 1 indicaban una oclusión efectiva y los grados 2 y 3 aportaban una reperfusión suficiente. Este sistema de puntuación se ha utilizado con frecuencia para evaluar la efectividad inmediata del tratamiento de reperfusión.

Algo más tarde, un estudio clave puso de relieve que solamente el flujo TIMI 3 se asociaba a una mejora de la mortalidad. Los resultados clínicos observados con el flujo TIMI 2 eran comparables a los del flujo TIMI 0 o 14,5. A partir de entonces, se consideró que la reperfusión había sido satisfactoria sólo en los pacientes con un flujo TIMI 3. Los resultados de los ensayos en que se compararon diferentes agentes fibrinolíticos pusieron claramente de manifiesto que la mejor pauta trombolítica, es decir, la administración acelerada de activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA), producía una reperfusión adecuada (flujo TIMI 2 o 3) en el 80% de los pacientes y un flujo TIMI 3 tan sólo en el 60% de los pacientes6. A comienzos de los años noventa se demostró que la angioplastia primaria lograba obtener un flujo TIMI 3 en un 90-95% de los pacientes, con lo que mejoraban los resultados obtenidos con la terapia fibrinolítica. Sin embargo, fue el gran avance de la ecocardiografía miocárdica con contraste lo que puso de manifiesto por primera vez que no sólo la reperfusión epicárdica era deficiente con mayor frecuencia en los pacientes que recibían tratamiento lítico, sino que esto se daba también en la reperfusión miocárdica. La ecografía miocárdica con contraste realizada durante la intervención de angioplastia coronaria primaria y poco después de ella también confirmó que, en algunos pacientes con un flujo TIMI 3 del vaso relacionado con el infarto, el miocardio no se perfunde tras la inyección intracoronaria de microburbujas sonicadas7, lo que se asociaba a un aumento de la dilatación ventricular izquierda y a una peor evolución clínica8. Esta observación llevó a la opinión de que no sólo es importante el flujo epicárdico (representado por el grado de flujo TIMI), sino que la extensión de la reperfusión miocárdica también desempeña un papel y que el tratamiento de reperfusión óptimo debe tener como objetivo restablecer el flujo epicárdico y miocárdico. Se introdujo, pues, una nueva definición del éxito de la reperfusión que exigía una evidencia de reperfusión tanto epicárdica como miocárdica. Esto condujo de nuevo al fenómeno denominado no-reflow o falta de restablecimiento del flujo miocárdico, que corresponde a un estado de deterioro del flujo miocárdico a pesar del flujo normal existente en el vaso epicárdico relacionado con el infarto. Se sabe que esto se asocia a una mala evolución clínica9. El mecanismo fisiopatológico de la falta de restablecimiento del flujo se ha estudiado en el ser humano y en animales de laboratorio y se basa en la lesión extensa de la microcirculación del miocardio. La isquemia prolongada da lugar a la muerte celular y la liberación de varias sustancias vasoactivas y de neutrófilos que causan vasospasmo y obstrucción de las arteriolas pequeñas. Esto no lo causa sólo la isquemia, sino que puede estar relacionado también con su mejoría, es decir, con la propia reperfusión, en la denominada lesión de reperfusión, aunque esto se ha estudiado principalmente en modelos animales.

Sin embargo, monitorizar la falta de restablecimiento del flujo resulta difícil y muchos de los métodos actuales, como la ecocardiografía miocárdica con contraste, la ecocardiografía de estrés con dobutamina, el recuento de fotogramas de TIMI, las determinaciones del flujo intracoronario tras angioplastia, la tomografía de emisión de positrones o la resonancia magnética, no son aplicables en la práctica clínica habitual. Así pues, hay que buscar parámetros sencillos que puedan reflejar el grado de reperfusión del miocardio.

En este número de REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA, Ndrepepa et al10 describen la relación del grado de perfusión miocárdica (GPM) y los índices de rescate miocárdico, evaluado mediante tomografía computarizada por emisión monofotónica (SPECT) antes y después de la reperfusión. El GPM, al igual que el grado de blush (opacificación) del miocardio (GBM), es un parámetro que refleja la amplitud de la reperfusión del miocardio. La única diferencia está en que el GPM TIMI pondera también la rapidez de desaparición del contraste de la microcirculación. Se ha demostrado que ambos parámetros son factores predictivos independientes de la mortalidad a corto y largo plazo11,12. La opacificación o perfusión del tejido miocárdico refleja el llenado con contraste de las arteriolas pequeñas del miocardio. Esta opacificación está presente en todas las angiografías coronarias diagnósticas y se ha utilizado en estudios realizados para calcular la reserva de flujo miocárdico13. Una disminución de la opacificación del tejido miocárdico indica que parte del flujo epicárdico circunvala la microcirculación y fluye directamente hacia una de las venas cardiacas mayores. Así pues, es cuestionable que puedan coexistir un flujo TIMI «normal» y ausencia de blush miocárdico. El grupo de Múnich ha demostrado anteriormente que ningún paciente con un flujo TIMI < 3 presentaba una reperfusión miocárdica óptima (GPM 3)14.

Ese grupo ha indicado ahora que, en pacientes con una reperfusión epicárdica satisfactoria (flujo TIMI 3) tras una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, la reducción de la perfusión miocárdica se asoció a una disminución del rescate miocárdico y un mayor tamaño del infarto. Todas las angiografías se evaluaron en un segundo tiempo en un laboratorio central por evaluadores independientes. Una observación muy interesante fue que el índice de rescate miocárdico y la mortalidad a largo plazo no diferían en los pacientes con GPM 2 o GPM 0-1. Esto indica que toda reducción de la reperfusión miocárdica es perjudicial, de manera similar a la observación de que toda reducción del flujo epicárdico se asocia a una mala evolución. Por consiguiente, la reperfusión satisfactoria debe definirse como un flujo TIMI 3 combinado con un GPM 3. En el estudio de Ndrepepa et al, esta reperfusión óptima se observó en la gran mayoría de los pacientes (66%). Hubo un deterioro grave de la reperfusión miocárdica (GPM 0-1) en el 18% de los pacientes. La primera publicación sobre el GBM indicó que había un GBM 0-1 en el 30% de los pacientes; sin embargo, ese ensayo incluía también a pacientes con un flujo TIMI < 311. En una publicación posterior, se indicó que el 11% de los pacientes presentaban un deterioro grave del GBM a pesar del flujo TIMI 315. Podría llegarse a la conclusión de que entre el 10 y el 30% de los pacientes presentan un deterioro de la reperfusión miocárdica a pesar de que haya una reperfusión epicárdica satisfactoria. Esta diferencia en la tasa de mala reperfusión miocárdica tras una ICP satisfactoria probablemente se relaciona con que el GPM TIMI evalúa también la desaparición del contraste de los capilares y el blush solamente en la fase de opacificación inicial de la microcirculación. Otra limitación de los dos parámetros de evaluación es la reproducibilidad de las determinaciones. Las variabilidades en el observador y entre observadores oscilan entre el 85 y el 95%. Recientemente se ha desarrollado una forma más objetiva de evaluar el blush o la reperfusión del miocardio, basada en una cuantificación asistida por ordenador, a la que se denomina Qube16. Con el empleo del Qube se evalúa tanto la entrada como la desaparición del contraste. Se ha observado que el Qube permitió diferenciar mejor la reperfusión miocárdica y predecir la evolución clínica en los pacientes con un flujo TIMI 3 y una buena opacificación miocárdica (GBM 2 o 3).

Una observación muy interesante en el trabajo de Ndrepapa et al es que los pacientes con una reducción del GPM tras una ICP presentaban una porción necrótica más grande del defecto de perfusión inicial en la imagen de SPECT basal y, además, que estos pacientes acudían más tardíamente. Esta identificación de un núcleo necrótico más grande antes del tratamiento de reperfusión concuerda con la observación de que el 40% de los pacientes con infarto agudo de miocardio presentan coágulos obliterantes mucho más antiguos e indica que el deterioro de la reperfusión miocárdica en estos pacientes podría deberse a una obstrucción repetida de larga evolución antes de la oclusión definitiva del vaso sanguíneo17.

Los investigadores alemanes demostraron también que la reperfusión miocárdica reducida se asociaba a una mayor área de tejido en riesgo (miocardio en peligro). Ésta probablemente sea la razón de que los pacientes con infartos de cara anterior y los pacientes con signos de insuficiencia cardiaca presentaran una reperfusión miocárdica menos óptima. Estos datos concuerdan con los de un estudio previo en el que se demostró que la mala evolución clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca inicial está relacionada con la mala opacificación o perfusión del miocardio18.

Lamentablemente, los investigadores alemanes no indican si se utilizó aspiración mecánica en esta cohorte de pacientes. El ensayo Thrombus Aspiration During Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction (TAPAS) (con el GBM como variable principal) ha indicado que la aspiración del trombo con el catéter Export (Medtronic) produce una mejoría significativa del blush miocárdico. La incidencia de GBM 0-1 se redujo del 26,3 al 17,1%. Este uso habitual de aspiración mecánica del trombo se asoció a una mortalidad cardiaca al año significativamente inferior. Esta observación podría extrapolarse al trabajo de Ndrepepa et al, que han demostrado minuciosamente la relación entre GBM o GPM y rescate miocárdico. Debe felicitarse a los investigadores por estas observaciones y por resaltar que solamente puede rescatarse el tejido viable. Por consiguiente, el esfuerzo debe centrarse en diagnosticar el infarto agudo de miocardio lo antes posible, preferiblemente en la ambulancia, donde pueden administrarse agentes antitrombóticos y antiagregantes plaquetarios eficaces, para mejorar la reperfusión antes de la llegada del paciente al laboratorio de cateterismo. El tiempo equivale a músculo y rescate miocárdico.

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Correspondencia: Dr. A.W.J. van 't Hof.

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