En los últimos años, son numerosos los trabajos que han demostrado la seguridad de las exploraciones de RM cardiotorácica y no cardiotorácica en pacientes portadores de DCEI siempre que se adopte una serie de medidas apropiadas2,11.

Los trabajos publicados hasta la fecha son bastante homogéneos en su diseño (descripción de los posibles efectos adversos, programación del dispositivo, secuencias realizadas) y los resultados, concordantes y no se documentan complicaciones clínicamente significativas derivadas de la realización de los estudios en imanes de 1,5 y 3 T siguiendo unas pautas de seguridad definidas14,15. En la tabla 2 se presenta un resumen de los principales trabajos en este campo.

Los cables epicárdicos y los electrodos abandonados tienen un mayor riesgo de calentamiento durante las exploraciones de RM. La evidencia disponible en este campo es muy escasa (inexistente en el caso de los cables epicárdicos) y por ello no se recomienda la RM para estos pacientes y únicamente podría valorarse para casos de pacientes en una situación clínica grave sin otra alternativa diagnóstica. No obstante, un trabajo de reciente publicación, con 139 pacientes y 243 electrodos abandonados, respalda la seguridad de la RM en esta situación clínica8. Sin embargo, en los marcapasos temporales, las características del generador y electrodo presentan mayor de riesgo de complicaciones, por lo que no se recomienda someterlos a este tipo de exploraciones en ninguna circunstancia, aunque no se disponga de evidencia científica al respecto12.

En cuanto a los dispositivos de estimulación sin cables, aunque la experiencia es menor, los trabajos iniciales no demuestran una mayor tasa de complicaciones y parecen seguros tanto en 1,5 como en 3 T. Los DAI subcutáneos no requieren un manejo diferente que el de los DAI convencionales, y se debe verificar, en función del modelo y el año de fabricación, si son condicionales o no condicionales para los estudios de RM12.

Los dispositivos de grabación en bucle se consideran seguros y no suponen nunca una contraindicación para las exploraciones27.

En los últimos años, el número y los tipos de dispositivos cardiovasculares o vasculares que se implantan para el tratamiento de distintas afecciones está creciendo de manera exponencial. Aunque gran parte de ellos son seguros o condicionales en el entorno de la RM, se recomienda comprobar su compatibilidad especifica. En la tabla 3 se recogen los utilizados más habitualmente. A modo de resumen, se pueden considerar seguros, respetando algunos parámetros en la adquisición, los stents coronarios y vasculares, los tubos vasculares y los parches quirúrgicos, las prótesis valvulares quirúrgicas (biológicas y mecánicas), las prótesis y los dispositivos transcatéter (oclusores septales, cierre de orejuela, reemplazo y reparación valvular) y las grabadoras de eventos en bucle.

Las condiciones de compatibilidad con RM de un DCEI vienen definidas por el fabricante, el cual ha sometido el sistema completo a test de validación, teniendo en cuenta que estas pruebas se han realizado con la combinación de las distintas partes del sistema (electrodos y generador) pertenecientes a un mismo fabricante. Por ficha técnica, las condiciones de compatibilidad únicamente se aseguran en estas circunstancias; en el momento actual y a efectos legales, los fabricantes no aseguran la compatibilidad cuando se combinan materiales de distintos fabricantes, si bien no se ha demostrado en la literatura médica que esto suponga un mayor riesgo de complicaciones. Otro factor para tener en cuenta es la existencia de materiales abandonados, disfuncionantes o de implantación epicárdica. En estas condiciones, ningún fabricante asegura el carácter de compatibilidad con RM de sus sistemas.

Por otro lado, la dependencia de la estimulación del paciente se establece ante la ausencia de ritmos intrínsecos o de escape que aseguren un adecuado gasto cardiaco tras el cese de la estimulación. Como regla general, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) establece un límite de 50 lpm para considerar la dependencia del paciente9.

Personal cualificado debe evaluar y revisar a los pacientes y sus respectivos sistemas antes de acudir a la exploración de RM y después de completar el estudio, y debe quedar constancia de ambas actuaciones9. Dado que las condiciones de seguridad se consideran óptimas en estas circunstancias, existe mayor grado de flexibilidad en los modos de programación recomendados y los tiempos recomendados para las interrogaciones.

Antes de la RM, se precisa la evaluación del paciente (comprobando que no tenga electrodos abandonados, epicárdicos, disfuncionantes o conectores extra/adaptadores entre electrodo y generador) e interrogación del dispositivo, así como la programación del modo de compatibilidad de RM si este está disponible entre las posibilidades de programación del dispositivo evaluado. Se precisa una buena comunicación entre el personal de RM y cardiología para asegurar que el sistema es compatible y el paciente está correctamente evaluado y preparado para proceder con la exploración diagnóstica.

Como norma general, para los pacientes con ritmo propio, se recomienda la reprogramación en modo DDI/VVI, lo que permite al paciente portar un dispositivo de estimulación plenamente funcionante durante el estudio9. Además, esto permitiría un mayor margen de tiempo para la reprogramación del dispositivo tras la RM; se recomienda reprogramar en las 48 h posteriores al estudio. Como desventaja, estos modos de programación siguen siendo sensibles a las interferencias por ruidos externos y podrían desencadenar la entrada en funcionamiento de los algoritmos de reversión por ruido, lo que daría lugar a una autoprogramación en modo asíncrono independiente de la frecuencia de base. Como alternativa se puede plantear la reprogramación en modos ODO/OVO/OAO/OOO9, si bien se debe tener en cuenta que en estas condiciones se pierden las funcionalidades de estimulación del dispositivo, por lo que la reprogramación habrá de efectuarse inmediatamente tras el estudio de RM.

En el caso de pacientes dependientes de estimulación con dispositivos RM condicionales y sin función DAI, no se considera necesaria la revisión inmediata tras el procedimiento, pero sí se recomienda hacerla en las primeras 24 h. El modo de estimulación recomendado en estas condiciones es DOO/VOO, con una frecuencia de estimulación 20 lpm superior a la frecuencia intrínseca, si la hay, o adaptada a las necesidades hemodinámicas del paciente en caso de que no haya ritmo intrínseco9.

Otros aspectos relativos a la programación de los dispositivos en estas circunstancias se muestran en la tabla 4, haciendo referencia a las salidas de estimulación, los parámetros de sensado y las funciones adicionales de los dispositivos, entre otros.

Para los pacientes portadores de DAI RM condicional, la activación del modo de seguridad RM desactiva las terapias ventriculares antitaquicardia. Esta situación coloca al paciente en un estado de vulnerabilidad frente a las arritmias ventriculares que pudieran ocurrir durante la práctica del estudio de la RM y los tiempos periprocedimiento2.

Este apartado incluye a los pacientes con electrodos abandonados, sistema (electrodo y/o generador) de RM no condicional, electrodos epicárdicos o conectores extra entre el electrodo y el generador.

Existen estudios que demuestran que en casos necesarios se puede realizar una RM a estos pacientes con seguridad y pocos efectos adversos. Tanto el paciente como el médico que solicita la RM deben de ser informados sobre el tipo de dispositivo y la ausencia de compatibilidad con RM, de los riesgos potenciales para el paciente y la posterior disfunción del dispositivo. Con todo esto se deberá valorar el balance riesgo-beneficio para determinar si es necesario realizar la RM o se puede sustituir por otra prueba de imagen.

Si tras toda la información aportada se considera que la RM es necesaria y debe realizarse, los dispositivos de estimulación RM no condicionales deberán ser evaluados y revisados antes e inmediatamente después del estudio de RM para comprobar su correcto funcionamiento. La programación de estos dispositivos se resume en la tabla 4.

Los dispositivos con función DAI también deberán ser evaluados y revisados antes e inmediatamente después del estudio de RM, en este caso para reprogramar a modo activo las funciones de sensado y tratamiento antitaquicardia2. En los DAI, deben desactivarse todas las terapias antitaquicardia, lo que deja al paciente en un estado de vulnerabilidad frente a las arritmias ventriculares que pudieran ocurrir durante la práctica del estudio de la RM y los tiempos periprocedimiento2.

Por otro lado, las condiciones particulares de este grupo de pacientes y dispositivos los sitúan en una posición de vulnerabilidad, lo que conlleva la necesidad de pautas más estrictas de monitorización y vigilancia durante los estudios de RM. Las recomendaciones generales a este respecto, acordes con las recomendaciones más actuales de la ESC, se muestran en la tabla 4. Respecto al seguimiento evolutivo, la ESC recomienda comprobar la integridad del sistema en el curso de 1 semana. Si bien no existen datos en la literatura que avalen la monitorización a distancia para este fin, es opinión de este comité que se trata de una clara alternativa a la revisión presencial.

Se debe evaluar el balance riesgo-beneficio ante todo paciente con indicación clínica de un estudio de RM que sea portador de un dispositivo cardiovascular. Como se ha comentado, debe considerarse el tipo de dispositivo, su compatibilidad con la RM, la dependencia del ritmo de estimulación del paciente y la necesidad clínica de realizar el estudio de RM, así como si se puede llegar al diagnóstico mediante una técnica de imagen alternativa.

Con las debidas precauciones, la presencia de estos dispositivos no debería ser una limitación para una RM con indicación clínica establecida o urgente. En este sentido, el estudio MagnaSafe demostró que serían seguros los estudios de RM no torácica en equipos de 1,5 T para pacientes portadores de DAI o marcapasos no condicionales para RM que hayan sido programados adecuadamente antes de la exploración24.

En términos generales, hay más evidencia sobre la compatibilidad de sistemas en equipos de 1,5 T que en equipos de mayor campo magnético. Por lo tanto, y si de ello no deriva un estudio de calidad no diagnóstica, sería preferible la utilización de equipos de 1,5 T.