La mayor parte del aporte sanguíneo al ventrículo izquierdo procede del tronco coronario izquierdo (TCI) y, por consiguiente, la enfermedad coronaria (EC) con estenosis en esa localización anatómica tiene un importante impacto pronóstico1. Por lo tanto, el uso de un tratamiento óptimo es de especial relevancia y sigue siendo un verdadero reto. Entre los métodos de tratamiento utilizados, se encuentran la cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (ICP) con implante de stent. Ambas opciones son factibles y razonables en los pacientes con una EC de complejidad baja a intermedia2,3. Las recomendaciones actuales de los autores que han elaborado las guías europeas respaldan el enfoque menos invasivo de la ICP con stents liberadores de fármacos (SLF), siempre que se consiga una revascularización completa comparable a la que proporciona la CABG2.

Los datos de seguimiento a muy largo plazo (p. ej., 10 años) de pacientes tratados con ICP e implante de un SLF para la EC que afecta al TCI proceden, en su mayor parte, de estudios que incluyeron a pacientes tratados con SLF de primera generación, pero faltan datos de seguimiento a muy largo plazo de aquellos tratados con SLF de nueva generación por una afección del TCI. Además, no se han estudiado comparativamente los resultados de las distintas generaciones de SLF en pacientes con una EC del TCI incluidos en ensayos clínicos controlados y aleatorizados4.

En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados clínicos a 10 años de los SLF de primera y de nueva generación en pacientes con EC del TCI, mediante la agrupación de los datos de sujetos procedentes de 2 ensayos aleatorizados en los que se implantó un SLF a los tratados con una ICP por una afección del TCI.

En los ensayos ISAR-LEFT MAIN e ISAR-LEFT MAIN 2, se incluyó a un total de 1.257 pacientes, de los cuales 650 se trataron con SLF de nueva generación y 607 con SLF de primera generación. En general, las características clínicas iniciales estaban bien equilibradas y no se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, sexo, diabetes o forma de presentación clínica. En la tabla 1, se muestra un resumen de las características clínicas. Por lo que respecta a los parámetros angiográficos y de la intervención, se observaron estenosis distales del TCI con mayor frecuencia en los pacientes tratados con SLF de primera generación. El implante de stents provisionales fue la técnica predominante en el grupo de SLF de nueva generación, mientras que el implante de stents de tipo culotte se realizó con más frecuencia en el grupo de SLF de primera generación. En la tabla 1, se presenta una información más detallada de las características angiográficas y de la intervención.

En el grupo de SLF de nueva generación, el 96,5% de los pacientes se trataron con clopidogrel y el 3,5% con prasugrel, además de ácido acetilsalicílico, en el momento del alta, mientras que aquellos del grupo de SLF de primera generación se dieron de alta con tratamiento de ácido acetilsalicílico y clopidogrel (p<0,001). En comparación con los pacientes que se trataron con SLF de primera generación, a aquellos a los que se les implantó un SLF de nueva generación se les prescribió con menos frecuencia estatinas (el 90,0 frente al 95,4%; p<0,001), inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (el 76,8 frente al 86,3%; p<0,001) y bloqueadores beta (el 92,5 frente al 97,9%; p<0,001). Los antagonistas de la angiotensina-1 se prescribieron con más frecuencia en el grupo de SLF de nueva generación en comparación con el grupo de SLF de primera generación (el 16,2 frente al 11,9%; p=0,04).

La mediana de seguimiento en la cohorte completa de pacientes fue de 11,3 [rango intercuartílico 10,0-13,4] años. No se dispuso del seguimiento a 10 años en 152 pacientes, y la duración del seguimiento en estos pacientes fue de 3,7 [2,9-4,3] años, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Tras 10 años de seguimiento, la mortalidad por cualquier causa fue del 42,7% en los pacientes tratados con SLF de nueva generación y del 40,5% en los tratados con SLF de primera generación, con un riesgo de muerte por cualquier causa significativamente menor en los pacientes a los que se implantó un SLF de nueva generación (HR ajustada=0,78; IC95%, 0,62-0,97), p=0,03). En comparación con los pacientes incluidos en el grupo de SLF de primera generación, los tratados con SLF de nueva generación mostraron un riesgo significativamente menor de RLD (el 19,6 frente al 25,8%; HR ajustada=0,66; IC95%, 0,49-0,89; p=0,01), trombosis definitiva del stent (el 0,8 frente al 2,2%; HR ajustada=0,13; IC95%, 0,04-0,49; p<0,01) e infarto de miocardio (el 4,8 frente al 7,0%; HR ajustada=0,43; IC95%, 0,23-0,80; p<0,01). Cabe destacar que, en comparación con los SLF de primera generación, el riesgo de infarto de miocardio con los SLF de nueva generación fue significativamente menor a los 30 días de la ICP (p=0,003) y fue comparable posteriormente (p=0,41). Se presenta una información más detallada sobre los criterios de valoración clínicos en la figura 1 y en la tabla 2, y un resumen del estudio, en la figura 2. Un análisis de subgrupos no mostró interacciones significativas con respecto a la mortalidad, mientras que se observó una interacción significativa con el efecto del tratamiento con respecto a la RLD en el caso de la diabetes, de tal manera que los SLF de nueva generación eran más eficaces en los pacientes no diabéticos (figura 3).

Figura 1.

Curvas de Kaplan-Meier para el tiempo hasta el episodio a 10 años. Resultados clínicos a 10 años en pacientes con enfermedad coronaria del tronco coronario izquierdo tratada con stents liberadores de fármacos de nueva generación (SLF NG) o de primera generación (SLF PG) por lo que respecta a (A) la mortalidad por cualquier causa, (B) el infarto de miocardio, (C) la revascularización de la lesión diana y (D) la trombosis definitiva del stent. Los datos se presentan mediante curvas de episodios de Kaplan-Meier, con los valores de hazard ratio (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%).

(0.3MB).

Figura 2.

Figura central. En este análisis, se agruparon los datos de los ensayos controlados y aleatorizados ISAR-LEFT MAIN e ISAR-LEFT MAIN 2, y se obtuvo un seguimiento clínico a 10 años. Se trató a un total de 650 pacientes con stents liberadores de fármacos (SLF) de nueva generación y a 607 con SLF de primera generación. Al cabo de 10 años, la mortalidad fue comparable en los pacientes tratados con los SLF de nueva generación y en los tratados con SLF de primera generación, mientras que la revascularización de la lesión diana y la trombosis definitiva del stent se redujeron significativamente con los SLF de nueva generación. Los datos expresan hazard ratio con intervalos de confianza del 95% (IC95%). HR: hazard ratio; ICP: intervención coronaria percutánea. Partes de la figura central se han modificado a partir de Servier Medical Arts (licencia: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

(0.28MB).

Figura 3.

Análisis de subgrupos. Análisis de subgrupos de pacientes a los que se les implantó en el tronco coronario izquierdo un stent liberador de fármaco de nueva generación (SLF NG) o de primera generación (SLF PG) por lo que respecta a (A) la mortalidad por cualquier causa y (B) la revascularización de la lesión diana. Los datos expresan hazard ratio con intervalos de confianza del 95% (IC95%).

(0.62MB).

Las RLD-ICP recurrentes fueron menos frecuentes en el grupo de SLF de nueva generación. La mayoría de los pacientes con una RLD recurrente presentaron 1 o 2 episodios; sin embargo, la proporción de pacientes que requirieron 3 o más intervenciones fue mayor en el grupo de SLF de primera generación. En el grupo de SLF de nueva generación, el implante de stents se utilizó con menos frecuencia para el tratamiento de las RLD recurrentes en comparación con el grupo de SLF de primera generación (el 41,0 frente al 54,4%; p=0,02). No se observaron diferencias estadísticamente relevantes por lo que respecta a la región afectada por las RLD-ICP recurrentes. En la tabla 3, se presenta una información más detallada sobre las RLD-ICP recurrentes.

En este análisis, se evalúan los resultados clínicos a 10 años en los pacientes tratados con SLF de nueva generación o SLF de primera generación para la EC que afecta al TCI. Los principales resultados son los siguientes: a) tras un seguimiento de 10 años, la mortalidad tras la ICP con SLF para la EC que afecta al TCI fue elevada con independencia de la generación del SLF utilizado; sin embargo, el riesgo de muerte en los pacientes tratados con SLF de nueva generación fue inferior al de aquellos tratados con SLF de primera generación; b) en comparación con los SLF de primera generación, la ICP con SLF de nueva generación para la EC con afección del TCI se asoció a un menor riesgo de infarto de miocardio, RLD y trombosis definitiva del stent, y c) las RLD recurrentes fueron más frecuentes tras la ICP con implante de un SLF de primera generación para la EC con afección del TCI.

En general, los ensayos aleatorizados con datos de seguimiento a muy largo plazo tras la ICP para la EC con afección del TCI son limitados, y solamente se dispone de datos sobre el uso de los SLF de primera generación. Hasta donde sabemos, el presente análisis es el primero que presenta datos a muy largo plazo tras una ICP para la EC que afecta al TCI en el que se incluye el uso de SLF de nueva generación. Los resultados de este análisis requieren un examen cuidadoso.

En el registro MAIN-COMPARE, se trató a un total de 778 pacientes con una ICP con el empleo de 2 plataformas de SLF de primera generación para la EC con afección del TCI. Tras un seguimiento de 10 años, no se observaron diferencias significativas en los resultados clínicos obtenidos con las distintas plataformas de SLF4. En el presente estudio, pusimos de manifiesto un menor riesgo de muerte con los SLF de nueva generación en comparación con los SLF de primera generación para la afección del TCI, observación realizada antes para otras localizaciones de la EC7. Es de destacar que la mortalidad global en los pacientes tratados con la ICP descrita en el presente análisis es de aproximadamente el 40%, y es probable que esto se deba a la inclusión de una población de mayor edad con una puntuación EuroSCORE más elevada que en estudios anteriores realizados en pacientes con afección del TCI4,8,9.

La menor incidencia de RLD y de trombosis definitiva del stent a los 10 años en el grupo de SLF de nueva generación en comparación con el de SLF de primera generación se ha documentado repetidamente en otros estudios en una amplia variedad de anatomías coronarias tratadas con ICP. En el ensayo aleatorizado Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Test Efficacy of 3 Limus-Eluting Stents (ISAR-TEST-4), a un total de 2.603 pacientes con diversas ubicaciones de la EC se les asignó aleatoriamente el tratamiento con un SLF de nueva generación o con un SLF de primera generación7. Al cabo de 10 años, la incidencia de episodios cardiacos adversos graves y de trombosis definitiva del stent fue significativamente mayor en el grupo de SLF de primera generación que en el de SLF de nueva generación. Además, se observaron tasas más elevadas de RLD al comparar los SLF de nueva generación con los de primera generación7. En consonancia con ello, los resultados a 10 años del ensayo Randomized Evaluation of Sirolimus-Eluting vs Everolimus-Eluting Stent Trial (RESET) también muestran tasas inferiores de fallo en la lesión diana y en el vaso diana con los SLF de nueva generación en comparación con los SLF de primera generación, y la tasa de trombosis del stent también fue numéricamente inferior en el grupo de SLF de nueva generación10. En otro análisis de una cohorte de 12.339 pacientes a los que se les implantó un SLF sin restricciones, se observaron unas tasas más bajas de trombosis muy tardía del stent con los SLF de nueva generación en comparación con los de primera generación11. Por último, los resultados del registro Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) también confirmaron unas tasas de fallo menores con los SLF de nueva generación en comparación con los de primera generación en 94.384 pacientes12.

El menor riesgo de infarto de miocardio a lo largo de 10 años observado con los SLF de nueva generación en comparación con los SLF de primera generación, en el presente análisis, concuerda con una observación previa realizada en la misma cohorte13, y se debió principalmente a un menor riesgo de infarto de miocardio en los primeros 30 días tras la ICP con los SLF de nueva generación. Es posible que este resultado esté relacionado, al menos en parte, con el predominio de la estrategia de implante de un único stent en el grupo de SLF de nueva generación, que se ha asociado a mejores resultados, incluidas unas tasas más bajas de infarto de miocardio periintervención14. Sin embargo, también es preciso reconocer el menor riesgo de trombosis definitiva del stent a lo largo de 10 años en los pacientes tratados con un SLF de nueva generación en comparación con los tratados con SLF de primera generación.

Tiene interés señalar que, en el presente análisis, se observó un número significativamente mayor de episodios de RLD recurrentes en el grupo de SLF de primera generación en comparación con el grupo de SLF de nueva generación. Este resultado tiene trascendencia clínica y no se ha descrito en ningún otro estudio. De hecho, solo se dispone de datos limitados sobre los episodios de RLD recurrentes en pacientes tratados con una ICP con un SLF, y no hay datos específicos respecto a la afección del TCI15–17. Una posible explicación de esta observación podría ser que el método de Kaplan-Meier, el más utilizado en los ensayos clínicos para calcular las tasas de acontecimientos clínicos, aplica una censura para el análisis estadístico de los episodios recurrentes. Además, la fase de seguimiento suele limitarse a un periodo relativamente corto. Es de destacar que, en comparación con el grupo de SLF de primera generación, los episodios de RLD recurrentes en el grupo de SLF de nueva generación se trataron con mayor frecuencia con un balón recubierto de fármaco, lo que podría reflejar el uso creciente de estos balones para los casos de fallo de los SLF a lo largo del tiempo. Sin embargo, el tratamiento óptimo de estos pacientes sigue sin estar claro, si bien los datos respaldan el uso tanto de SLF como de angioplastia con balón recubierto de fármaco en este contexto16.

En el presente análisis de los ensayos clínicos ISAR-LEFT MAIN e ISAR-LEFT MAIN 2, la mortalidad global tras el implante de stents en el TCI fue elevada, independientemente del tipo de stent implantado. Tras 10 años de seguimiento, los pacientes tratados con SLF de nueva generación presentaron unas tasas de RLD y de trombosis del stent más bajas que las de aquellos tratados con SLF de primera generación.

Ninguna.

Todos los pacientes recibieron y firmaron un documento de consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Ambos ensayos se realizaron de acuerdo con las disposiciones de la Declaración de Helsinki y las Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia Internacional sobre Armonización. El comité de ética médica de todos los centros participantes aprobó el protocolo. Se obtuvo una aprobación adicional del comité ético para la evaluación del seguimiento clínico a los 10 años, ya que este análisis post hoc no formaba parte de los protocolos iniciales de los ensayos incluidos. De acuerdo con las directrices SAGER, el género se incluyó como variable de ajuste, pero este estudio no contiene un análisis específico respecto a aquel. Esta información se incluyó en el apartado de limitaciones.

En la elaboración de este estudio, no se ha utilizado inteligencia artificial.

J. Wiebe declara haber recibido pagos por conferencias de Abbott Vascular, AstraZeneca y Translumina, así como una beca de investigación de Abbott Vascular. C. Kuna declara haber recibido pagos por conferencias de AstraZeneca. S. Kufner declara haber recibido pagos por conferencias y consultoría de AstraZeneca, Bristol Myers Squibb y Bentley, así como pagos por conferencias de Abbott, Boehringer Ingelheim y Translumina, y una subvención para investigación de Bentley, sin relación con el presente trabajo. H. Schunkert declara haber recibido pagos por consultoría de AMGEN, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo y Servier; pagos por conferencias de AstraZeneca, Bayer Vital, Novartis, Servier, Sanofi-Aventis, Synlab, Bristol Myers Squibb y AMARIN, y una subvención para investigación de AstraZeneca, St. Jude y Boston Scientific. Los demás autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Todos los autores hicieron contribuciones sustanciales al concepto o diseño del trabajo, o en la obtención, análisis o interpretación de los datos para el estudio: J. Wiebe, A. Kastrati y S. Cassese redactaron el trabajo y todos los autores lo revisaron de forma crítica en cuanto a contenido intelectual importante. Todos los autores aprobaron la versión final presentada para publicación. Todos los autores aceptan la responsabilidad respecto a todos los aspectos del trabajo por lo que respecta a garantizar que las cuestiones relativas a la exactitud o integridad de cualquier parte del mismo se hayan investigado y resuelto adecuadamente.