El registro SWEDEHEART, que empleó una base de datos sueca, incluyó prospectivamente a 45.073 pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (34.722 tras intervencionismo percutá- neo) entre 2010 y 2013, tratados al alta con TAPD, con clopidogrel o ticagrelor como segundo antiagregante 12. Los resultados evolutivos fueron muy similares a los referidos en los estudios fundamentales (PLATO 13). Así, en la rama de ticagrelor se observó un menor riesgo de evento primario, un combinado de muerte, reinfarto o ictus (el 11,7 y el 22,3% respectivamente; hazard ratio ajustada [HRa] = 0,85 [0,78-0,93]) y también una disminución estadísticamente significativa del riesgo de muerte como variable aislada (el 5,8 y el 12,9%; HRa = 0,83 [0,75-0,92]). Las variables reinfarto e ictus también mos-traron una tendencia en el mismo sentido, aunque aisladas no llega-ron a ser significativas. En cuanto al riesgo hemorrágico, no se observaron diferencias significativas en la probabilidad acumulada sin ajustar, pero una vez se corrigió por los potenciales factores de confusion, se apreció un riesgo algo mayor en la cohorte que recibió ticagrelor (HRa = 1,2 [1,04-1,40]), a pesar de que el número de sangrados recogido en este trabajo fue algo menor que el descrito en los ensayos fundamentales 12.

Es interesante que ni el diagnóstico de inicio (elevación del segmento ST o no) ni la realización de intervencionismo percutáneo o no interactuaron con la asociación descrita del tratamiento con ticagre-lor y el evento primario en el seguimiento. En cambio, sí que se observó una reducción más acusada en la mortalidad de los pacientes en relación con que se realizara angioplastia o no, y los pacientes tratados con intervencionismo se beneficiaron más del fármaco más potente 12.

Es resenable, además, el porcentaje de uso del ticagrelor en este trabajo, que pasó prácticamente de 0 en 2010 a alrededor del 75% en los últimos meses de 2013. En suma, viene a confirmar en el mundo real, en una cohorte mucho menos seleccionada, los hallazgos del estudio PLATO 13. Desgraciadamente, este registro no pudo aportar datos sobre la duración del tratamiento o de los resultados en pacientes a los que se cambia de tratamiento antiagregante plaquetario 12.

Por otro lado, en Reino Unido, Goslin et al. 14 han publicado recien-temente en un registro monocéntrico su experiencia con 10.793 pacientes consecutivos a los que se realizó coronariografía entre 2009 y 2015 tras sufrir un síndrome coronario agudo. En el trabajo se incluyen los 3 antiagregantes más empleados actualmente, pero se aprecia que el prasugrel fue el fármaco más restringido al contexto de la elevación del segmento ST, de manera que se comparan (siempre a 12 meses) el clopidogrel y el ticagrelor en todos los tipos de síndrome coronario agudo, y el clopidogrel, el ticagrelor y el prasugrel en pacientes con infarto con elevación del segmento ST. En resumen, los investigadores concluyen la superiori-dad del ticagrelor en cuanto a mortalidad (HRa = 0,82 [0,71-0.96]; p = 0,01) y trombosis del stent (el 0,6 frente al 1,1%; p = 0,03) sobre el clopidogrel en pacientes no seleccionados con síndrome coronario agudo tratado de manera invasiva. En el contexto del infarto con ele-vación del segmento ST, tanto el ticagrelor como el prasugrel se aso-ciaron con menor mortalidad comparados con el clopidogrel (prasugrel comparado con clopidogrel, HRa = 0,65 [0,48-0,89]; p = 0,007; ticagrelor comparado con clopidogrel, HRa = 0,70 [0,61-0,99]; p < 0,05), pero no hubo diferencias significativas en cuanto a la inci-dencia de trombosis del stent (ticagrelor, 1,0%; clopidogrel, 1,5%; prasugrel, 1,6%; p = 0,29) 11.

El registro EPICOR 15 recogió prospectivamente a 10.568 pacientes supervivientes a un síndrome coronario agudo en 555 centros de 20 países de Europa y Latinoamérica entre 2010 y 2011, con seguimiento de hasta 24 meses. De ellos, se dio de alta con TAPD a 8.593 pacientes y 4.859 (el 57%) continuaban con el TAPD al final del seguimiento. El estudio muestra a las claras la tendencia en el mundo real a mantener el TAPD más tiempo que los consabidos 12 meses recomendados genéricamente por las guías. En cuanto a esta práctica, las variaciones en el perfil de los pacientes eran pequenas, el país del paciente era el punto más importante en el que se observaban mayo-res variaciones (con mayor porcentaje en Latinoamérica [66%] y menor en el sur de Europa [55,5%]). Además, se vio que la interrup-ción del TAPD se podría asociar con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (HR = 2,29 [1,08-4,84]) durante la primera semana del cese de los fármacos, sin clara influencia posterior en la mortalidad a largo plazo 15.

El GRAPE es un estudio griego prospectivo y multicéntrico que incluyó a 2.047 pacientes a los que se realizó intervencionismo coronario tras un síndrome coronario agudo 16. Tras un seguimiento de 1 ano, se recogieron los eventos cardiovasculares mayores isquémicos y hemorrágicos relacionados con la exposición a clopidogrel, ticagre-lor y prasugrel. Así, la tasa de sangrado (cualquier tipo de sangrado BARC) de los pacientes tratados con prasugrel (HR = 1,61 [1,33-1,95]) y ticagrelor (HR = 1,81 [1,55-2,10]) fue mayor que con clopidogrel. Tras el ajuste de datos, los investigadores no encontraron diferencias en las variables de resultado en cuanto al uso de prasugrel y ticagrelor, pero destacan una reducción en la mortalidad con estos nuevos agentes en comparación con el clopidogrel (el 2,9 frente al 6,2%) 16.

El grupo de investigadores europeos PIRAEUS 17,18 ha publicado múltiples estudios que recopilan datos de diversos registros contem-poráneos respecto al uso de fármacos antiagregantes plaquetarios en el mundo real. Han estudiado a pacientes con y sin elevación del segmento ST y a subgrupos importantes como los diabéticos, entre otros. Sobre la elevación del segmento ST específicamente, reflejan los datos de 12 registros con 84.299 pacientes (9.612 tratados con prasugrel, 11.492 con ticagrelor y 27.824 con clopidogrel), en los que se observa que tanto la mortalidad como los eventos isquémicos y hemorrágicos son algo menores que los descritos en los ensayos clínicos de fase Ill 17. Concluyen también los autores que, de este tipo de pacientes, los tratados con prasugrel y ticagrelor tendrían menos eventos isquémicos e incluso hemorrágicos, hecho que se deriva parcialmente de su uso predominantemente en los pacientes más jóvenes y con menos comorbilidades que aquellos a los que se prescribe el clopidogrel. El análisis paralelo de este grupo respecto a los pacientes clasificados con el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST recoge 10 registros y 84.054 casos con sustanciales diferencias tanto en el uso de los diferentes antiagregantes como en sus resultados a 1 ano 18. Debido a la heterogeneidad de los datos, no lle-van a cabo un metanálisis y se limitan a recomendar que en el futuro los registros se recojan de modo más estandarizado en cuanto a defi-niciones, eventos y puntos temporales.

El estudio taiwanés ESTATE 19 es un trabajo multicéntrico que analiza retrospectivamente datos de 928 pacientes consecutivos con síndrome coronario agudo; mediante emparejamiento por puntuación de propensión genera 2 grupos de 448 pacientes tratados con clopidogrel o ticagrelor, además de ácido acetilsalicílico. Durante una media de seguimiento de 16,3 meses, en la cohorte emparejada, el ticagrelor mostró cierta tendencia a un efecto protector en cuanto al evento primario (infarto, ictus o muerte vascular, HR = 0,5 [0,30-1,04]; p = 0,07), con tasa de sangrado similar, pero a expensas de un mayor porcentaje de disnea 19.

Presentado en el Congreso Europeo de Cardiología de 2016, este registro danés analizó información de una base de datos nacional para comparar la eficacia y la seguridad del ticagrelor frente al clopidogrel en pacientes tras un infarto de miocardio 20. Los investigadores identi-ficaron a 16.449 pacientes, 9.149 de ellos tratados con clopidogrel y 7.300 con ticagrelor. Cinéndose exclusivamente a los resultados ajustados de los pacientes emparejados del estudio, se observó una dismi-nución de la mortalidad (HRa = 0,73 [0,64-0,85]), con mayor riesgo de sangrado en el grupo de ticagrelor (HRa = 1,26 [1,01-1,58]). En conclu-sión, este registro nacional con datos de la práctica en la vida real en un contexto danés confirma los datos del estudio de fase III PLATO 13 respecto a la disminución de la mortalidad con el uso de ticagrelor comparado con clopidogrel, y no encuentra grandes diferencias en efectividad en cuanto a prevención secundaria del infarto de miocardio o el ictus 20.

El registro PARIS 21 es un estudio prospectivo que recoge datos de pacientes tras el implante de un stent en 15 centros de Estados Unidos y Europa entre 2009 y 2010. Aunque es el más antiguo de los estudios que se detallan en esta revisión, es muy interesante porque aporta información relevante sobre el patrón de cese de la medicación antiagregante y lo que sucede después. Con 5.018 pacientes inscritos, tras 2 anos de seguimiento describe que el 57,3% cesó el TAPD. Consideran como cese del tratamiento por criterio médico al 40,8%; como sus-pensión (breve periodo sin TAPD para cirugía), al 10,5% y como inte-rrupción (cesa el tratamiento por incumplimiento terapéutico o sangrado), al 14,4%. Lo más llamativo de este trabajo es que la aparición de eventos cardiacos depende del patrón de cese del TAPD, ya que hay menos problemas cuando la interrupción se produce por prescripción médica justificada (suspensión, HR = 1,41 [0,94-2,12]; p = 0,10) que cuando es indebida (interrupción, HR = 1,50 [1,14-1,97]; p = 0,004). Además, respalda de nuevo la idea de que la mayor parte de los eventos cardiovasculares se producen de manera precoz y con los pacientes en TAPD (por lo general con clopidogrel en esta pobla-ción) 21.

En los últimos meses, se está asistiendo a la publicación de datos de la vida real procedentes de estudios de stents. Un ejemplo es un reciente trabajo holandés que considera los datos de 808 pacientes de los registros de 3 centros hospitalarios respecto a un tipo de stent reabsorbible 22. En dicho análisis se investiga la influencia de la dura-ción del TAPD en el desarrollo de trombosis del stent. Así, en función de su duración, se senala que, mientras que la incidencia de trombosis muy tardía es baja cuando se mantiene el tratamiento, aumenta cuando el TAPD se interrumpe antes de los 18 meses (se considera en este grupo a los pacientes con un periodo de TAPD mínimo de 6 meses). El problema acaece sobre todo en el mes siguiente a la inte-rrupción del tratamiento (6,57/100 pacientes-ano; intervalo de con-fianza del 95%, 2,12-20,38; p = 0,01).

En suma, parece que son muchos los factores que participan en el delicado balance de riesgo isquémico-hemorrágico de los pacientes (tabla 2). Por ello, parece imprescindible contar no solo con estudios clínicos aleatorizados bien disenados, sino con datos que se ajusten a la práctica clínica de la vida real. Afortunadamente, cada vez se cuenta con más información a este respecto.