Las anomalías coronarias congénitas están presentes en aproximadamente el 1% de la población general. Cerca del 20% de ellas son sintomáticas o pueden tener secuelas graves, como las arritmias inducidas por el ejercicio, el síncope de esfuerzo, la parada cardiaca o el infarto de miocardio1. Se han descrito varias características anatómicas que se asocian con isquemia miocárdica, como son la arteria coronaria izquierda con origen en el seno opuesto, el trayecto interarterial, las estenosis ostiales o el trayecto intramural largo2. El abordaje terapéutico de las anomalías coronarias debe individualizarse y basarse en el riesgo específico de cada paciente3.

Las anomalías coronarias del injerto son un hallazgo poco frecuente en los receptores de trasplante cardiaco (TxC) y se han descrito en la literatura solo como casos clínicos aislados sin seguimiento a largo plazo4,5. El diagnóstico se suele realizar en las coronariografías de seguimiento6, después del trasplante. Hasta el momento se desconoce si la presencia de anomalías coronarias en el corazón del donante puede tener un impacto negativo en la evolución clínica de los receptores de TxC y, más concretamente, si este hecho se asocia con mayor riesgo de enfermedad vascular del injerto (EVI).

Nuestro objetivo es describir los resultados clínicos a largo plazo de los pacientes con TxC con anomalías coronarias del injerto. Para ello se realizó un estudio observacional retrospectivo basado en la cohorte histórica de pacientes de edad ≥ 18 años sometidos a TxC en nuestra institución desde el 1 de enero de 2000 hasta el 15 de diciembre de 2021. El comité de ética de investigación institucional aprobó el protocolo de investigación y los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Durante el periodo estudiado se realizaron en nuestro centro 541 TxC en adultos. De acuerdo con nuestro protocolo clínico, no se realizaron sistemáticamente coronariografías a los donantes antes de la aceptación de los órganos. Las anomalías coronarias tampoco se detectaron durante la extracción quirúrgica, ya que los segmentos proximales de las arterias coronarias habitualmente no son visibles, pues hay abundante grasa epicárdica. Las coronariografías invasivas de rutina se programaron pronto tras el TxC (alrededor de 1 mes) para descartar enfermedad coronaria del donante, después para valoración de EVI al año y luego cada 5 años.

Se detectaron anomalías coronarias del injerto en 7 receptores (1,3%). Las características clínicas basales y la evolución a largo plazo de los receptores de TxC con anomalías coronarias se resumen en la tabla 1. La mediana de edad de estos pacientes fue 54 [intervalo intercuartílico, 49-69] años y 4 (57%) eran varones.

Las anomalías coronarias se detectaron de forma constante durante el primer año tras el trasplante, con una mediana desde el TxC hasta el diagnóstico de 3,4 [1,1-5,2] meses; todos los pacientes estaban asintomáticos en el momento del diagnóstico. En todos los casos, la anomalía coronaria consistió en un origen aórtico anómalo de una arteria coronaria. Las anomalías coronarias se clasificaron como de alto riesgo en 3 pacientes (43%) debido a un trayecto interarterial (pacientes 2, 5 y 6). La mediana de seguimiento tras el diagnóstico de la anomalía coronaria fue de 6,0 [3,8-20,2] años.

Al grupo de pacientes con anomalías coronarias de bajo riesgo (pacientes 1, 3, 4 y 7) no se les realizaron sistemáticamente pruebas de detección de isquemia ni una intervención terapéutica específica. Tuvieron un pronóstico excelente. No hubo muertes en un seguimiento que osciló entre los 5 y 20 años. Solo en 1 paciente (número 7) se desarrolló EVI.

Presentaban anomalías coronarias de alto riesgo, con un trayecto interarterial, 3 pacientes. A 2 de ellos (pacientes 2 y 6) se les realizó ecocardiografía de estrés para estratificación del riesgo. El paciente 2 tenía un origen anómalo de la arteria circunfleja, que nacía del seno coronario derecho. La ecocardiografía de estrés fue negativa para isquemia inducible. Falleció súbitamente en su domicilio tras 3,8 años de seguimiento. No se pudo determinar la causa de la muerte; sin embargo, este paciente tuvo una mala evolución clínica tras el TxC, con varios episodios de rechazo celular agudo y la aparición de disfunción del injerto tardía y sintomática, con un patrón de llenado ventricular restrictivo.

El paciente 6 tenía un origen de ambas arterias coronarias en el seno coronario derecho con ostium independientes. La arteria coronaria izquierda seguía un curso interarterial y, a lo largo de 13 años de seguimiento, contrajo una EVI grave con estenosis del 90% del tronco coronario izquierdo. Se realizaron varias ecocardiografías de estrés, que mostraron buena capacidad funcional (> 10 MET) e isquemia inducible leve (< 2 segmentos) en el territorio de la descendente anterior. Con base en estos hallazgos, se decidió un tratamiento conservador. El paciente se mantenía asintomático y con buena capacidad funcional más de 20 años después del trasplante.

En ninguno de los 7 pacientes se produjo disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Apareció EVI en 2 de los 7 pacientes, lo que representa una incidencia acumulada total del 29% en esta cohorte, que no difiere en gran medida de la población general de trasplantados cardiacos.

En conclusión, hasta la fecha esta es la primera serie de casos de pacientes receptores de TxC con anomalías coronarias del injerto y seguimiento a largo plazo.

Nuestro pequeño estudio indica que, en la mayoría de los casos, las anomalías coronarias del corazón del donante son benignas, pueden tratarse de manera conservadora y no parecen tener un impacto negativo en los resultados clínicos a largo plazo de los receptores de TxC.

Son necesarios estudios prospectivos y más amplios para confirmar nuestros hallazgos. En ausencia de recomendaciones específicas, el tratamiento clínico de las anomalías coronarias en pacientes trasplantados cardiacos requiere un abordaje multidisciplinario e individualizado.