Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo, multicéntrico e internacional en 31 hospitales especializados de 17 países entre enero de 2000 y diciembre de 2023. Todos los lactantes a los cuales se les realizó un intento de cierre percutáneo del DAP con un peso operatorio de> 2kg y <6kg cumplían los requisitos para el estudio. De conformidad con las Transparency and Openness Promotion Guidelines, los datos que respaldan los resultados de este estudio están disponibles bajo petición razonable al autor de correspondencia. Se obtuvo la aprobación del comité de ética del Hospital Universitario de Nantes (GNEDS n.° 22-10-240) y de todas las instituciones participantes. El estudio de investigación cumple con la Declaración de Helsinki.

Las variables del estudio se detallan en los métodos del material adicional.

El objetivo principal fue el éxito de la intervención, que sirvió como medida directa de la viabilidad, y se definió como la implantación satisfactoria de la espiral o el dispositivo dentro del DAP al final de la intervención4. Los casos en que un dispositivo se embolizó durante la intervención, pero posteriormente se recuperó por vía percutánea, seguido del cierre satisfactorio del DAP con otro dispositivo durante la misma intervención, se consideraron asimismo un éxito de la intervención. Sin embargo, la embolización del dispositivo también se clasificó como un evento adverso grave, como se detalla a continuación (figura 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. Principales resultados de todas las intervenciones. El diagrama de flujo describe el proceso de selección de este estudio de cohortes retrospectivo, incluyendo la identificación de los participantes, los criterios de inclusión y exclusión, y los resultados a lo largo del periodo de estudio. DAP: ductus arterioso persistente.

(0.37MB).

Los objetivos secundarios incluyeron: a) el tipo, la frecuencia y la gravedad de los eventos adversos; b) un objetivo compuesto que comprendía el fracaso de la intervención o la aparición de eventos adversos graves predefinidos5,6 perioperatorios u hospitalarios relacionados con la intervención. En la sección de métodos del material adicional, se proporcionan más detalles metodológicos y análisis estratificados.

Se realizó un seguimiento prospectivo hasta junio de 2024 y se registraron los datos pertinentes (sección de métodos del material adicional).

Las variables cualitativas se describen en números y porcentajes, y las variables continuas se resumen mediante la media± desviación estándar cuando se distribuyen normalmente o por la mediana [C1-C3] en caso contrario. Los valores ausentes se notificaron de forma sistemática, sin realizar imputaciones debido a la imposibilidad de suponer el tipo de datos ausentes. Los factores relacionados con el paciente, la intervención y el hospital que podrían sesgar la asociación estimada entre la exposición de interés y el resultado se identificaron en función de la experiencia en el campo y la bibliografía. Se diseñó un gráfico en espiral dirigido que resumía el razonamiento causal de los autores e identificaba los factores a los que se condiciona el análisis para limitar el sesgo (figura 2). Se realizaron un análisis de modelos de regresión logística y uno de emparejamiento por puntuación de propensión (sección de métodos del material adicional).

Figura 2.

Gráfico en espiral dirigido que resume el razonamiento causal e identifica los factores para los cuales se ajustó el análisis con el fin de limitar el sesgo. Un gráfico en espiral dirigido es una representación gráfica de relaciones causales, donde los bordes indican la direccionalidad. Para interpretar un gráfico en espiral dirigido, siga las flechas de un punto a otro para comprender las vías causales supuestas y los posibles factores de confusión. En epidemiología, los gráficos en espiral dirigidos son fundamentales para identificar variables de confusión e informar sobre los ajustes estadísticos adecuados para calcular con precisión los efectos causales. CPC: cardiopatía congénita. a Sospechado o probado. b Clasificación de Krichenko. c Diámetro ductal más estrecho.

(0.47MB).

El cierre percutáneo del DAP se intentó con una mediana de peso y una mediana de edad durante la intervención de 4.747 [3.700-5.300] g y 132 [83-194] días, respectivamente. Se identificó un síndrome genético en 254 (20,6%) lactantes, así como malformaciones cardiacas asociadas en 489 (39,7%), enfermedad pulmonar en 271 (22,0%) y comorbilidades extracardiacas no respiratorias importantes en 255 (20,7%) (tabla S1). De los 1.181 lactantes cuyo estado de prematuridad se conocía, 599 (50,7%) nacieron prematuros (< 28 semanas de gestación: 210 [17,8%], 28-31+6 semanas: 133 [11,3%], 32-36 semanas: 238 [20,2%], edad gestacional <36 semanas sin mayor precisión: 18 lactantes), con una mediana de peso al nacer y una mediana de edad gestacional de 1.265 [832-1.980] g y 30 [26-34] semanas, respectivamente.

Todos los pacientes presentaban síntomas, y 472 (38,3%) requirieron diuréticos; 420 (34,1%), asistencia respiratoria; 399 (32,4%), asistencia nutricional, y 41 (3,3%), asistencia hemodinámica con catecolaminas. En comparación con los recién nacidos a término, los recién nacidos prematuros presentaban menos síndromes genéticos (el 28,2 frente al 12,2%; p <0,0001) y menos cardiopatías congénitas asociadas (el 43,1 frente al 35,4%; p=0,0078), pero tenían un DAP más significativo desde el punto de vista hemodinámico, con una presión arterial pulmonar más elevada (el 52,7 frente al 58,9%; p=0,0375) y una mayor necesidad de asistencia respiratoria (el 14,3 frente al 55,4%; p <0,0001), asistencia nutricional (el 18,9 frente al 48,1%; p <0,0001) y asistencia hemodinámica con catecolaminas (el 1,4 frente al 5,5%; p=0,0002) (tabla 1). El tratamiento médico previo con inhibidores de la ciclooxigenasa o paracetamol no había logrado cerrar el DAP en 205 (34,2%) recién nacidos prematuros.

Según la ecocardiografía previa a la intervención, 683/1.231 (55,5%) lactantes presentaban una elevación de la presión arterial pulmonar y 440/639 (68,9%) mostraban hipervolemia del ventrículo izquierdo (dilatación ventricular izquierda moderada con una desviación estándar [DE] z de+2 a+3: 26,3%; dilatación del ventrículo izquierdo grave con>+3 DE z: 43,0%); 217 (22,5%) lactantes también tenían al menos insuficiencia mitral de grado II.

La morfología ductal fue principalmente cónica (tipo A: 443 [43,6%]) o tubular (tipo C: 424 [41,7%]), mientras que los tipos B, D y E se observaron en el 2,7, el 2,9 y el 9,1% de los casos, respectivamente. En los recién nacidos prematuros, la morfología más prevalente fue el DAP tubular (tipo C: 270 [53,7%]). El diámetro ductal mínimo angiográfico fue de 3,5mm [2,7-4,8], con una relación entre diámetro ductal mínimo y longitud ductal de 0,40 [0,29-0,62]. El DAP era corto en 58/556 (10,4%) lactantes (datos ausentes: 677 lactantes).

Todas las intervenciones se realizaron en la sala de hemodinámica con fluoroescopia y orientación ecocardiográfica, ya sea con anestesia general en pacientes con ventilación mecánica (n=1.028; 83,5%), ya con sedación profunda en lactantes con respiración espontánea (n=205; 16,7%). Se administraron antibióticos profilácticos y heparina a todos los pacientes. El cierre del DAP se realizó sin contraste en 62 (5,0%), pero se utilizó un medio de contraste yodado (volumen medio: 25ml [12-26]) en 1.171 [95,1%]). Se utilizaron tanto el acceso arterial como el venoso en 858/1.144 (75%) lactantes, mientras que 224 (19,6%) tuvieron solo acceso venoso, y 62 (5,4%), únicamente acceso arterial. No se realizaron pruebas de reactividad vascular pulmonar ni de cierre transitorio con balón, ya que la hipertensión arterial pulmonar siempre se consideró proporcional a la importancia de la derivación. El cierre del DAP se logró con una mediana de tiempo de fluoroescopia de 9,1 [5,6-12,6] minutos, una mediana de dosis de radiación de 15,9 [0,5-27,0] mGy y una mediana de producto dosis-área de 179,1 [118,1-292,5] cGy cm2. Los dispositivos utilizados fueron oclusores autorizados del ductus arterioso en 904 pacientes (73,4%; Amplatzer Duct Occluder-I [Abbott, Estados Unidos] y dispositivos similares en 542 [44,0%]; Amplatzer Duct Occluder-II [Abbott, Estados Unidos] en 57 [4,6%]; Amplatzer Piccolo Occluder en 305 [24,7%]), pero también tapones vasculares en 229 (18,6%; Amplatzer Vascular Plug-II en 191 [15,5%]; Amplatzer Vascular Plug-IV en 12 [1,0%]; Medtronic Micro Vascular Plug [Medtronic, Estados Unidos] en 26 [2,1%]), oclusores de comunicación interventricular (CIV) en 33 (2,7%; oclusor muscular de CIV [mVSD, Abbott, Estados Unidos] en 12 [1,0%]; oclusor de CIV Lifetech KONAR-MF [Lifetech, China] en 21 [1,7%]), oclusores de comunicación interauricular en 2 (0,2%) y espirales en 65 (5,3%).

Pocos estudios han informado sobre los resultados del cierre del DAP con dispositivos en pacientes de <6kg y los resultados han sido irregulares. En 2008, Sivakumar et al.7 informaron por primera vez de una tasa de éxito del 92,9%, pero con una tasa de eventos adversos graves del 14,3% en una serie unicéntrica de 28 lactantes que pesaban <6kg. Posteriormente, Abadir et al.8 informaron sobre una experiencia multicéntrica francesa en 58 lactantes con un peso de <6kg, con una tasa de éxito inferior, del 89,7%, y tasas de mortalidad por la intervención, eventos adversos graves y eventos adversos leves del 1,7, el 6,9 y el 31,0%, respectivamente, lo que llevó a los autores a recomendar la cirugía como tratamiento de primera línea en lactantes pequeños. Más tarde, se informó de una mejor tasa de éxito de las intervenciones, del 94,0%, en 2 series pequeñas, aunque se asoció con el 7,5-10,0% de los eventos adversos graves y el 2,0% de la mortalidad9,10.

En 2017, se publicaron datos de 2 series más amplias, a partir de: a) 747 lactantes que pesan <6kg de 73 hospitales del registro estadounidense IMPACT, que presentaron una tasa de éxito del 94,3%, pero una tasa de eventos adversos graves del 12,6%, incluida una tasa de mortalidad del 3,5%4, y b) 408 lactantes con un peso de <6kg de 14 hospitales de Reino Unido e Irlanda, con una tasa de éxito de las intervenciones del 92,0% y una tasa de eventos adversos graves del 10,0%, sin muertes5. Para comparar estos resultados con series publicadas anteriormente, se consideró el éxito técnico en lugar del éxito real de las intervenciones, cuya definición también habría tenido en cuenta las complicaciones hospitalarias.

El cierre percutáneo del DAP con el dispositivo Amplatzer Piccolo Occluder ha obtenido una amplia aceptación como alternativa segura y eficaz a la ligadura quirúrgica en lactantes con un peso extremadamente bajo al nacer, >700g3. Al mismo tiempo, ha habido un aumento exponencial en la aceptación del cierre con dispositivos para los lactantes de 2-6kg en todo el mundo. Este estudio presenta datos reales sobre las tasas de éxito y las complicaciones que cabe esperar con el abordaje percutáneo en este difícil intervalo de peso, incluida la curva de aprendizaje en numerosas instituciones que utilizan diversos dispositivos.

A falta de comparaciones aleatorizadas entre el cierre percutáneo del DAP y la ligadura quirúrgica en lactantes de 2-6kg, este estudio no se diseñó para comparar los enfoques percutáneos y los quirúrgicos. Solo una pequeña proporción de DAP hemodinámicamente importantes en lactantes de 2-6kg continúan siendo inadecuados para el cierre percutáneo, a pesar de la amplia gama de tamaños y formas de dispositivos disponibles. Los DAP inadecuados suelen ser cortos y poco restrictivos (tipos B y C). En estos pacientes, se necesita un dispositivo grande. Cuando hay discos de retención, la probabilidad de protrusión u obstrucción de las estructuras circundantes, como la API o la aorta descendente, es muy alta, ya que los discos de retención suelen ser más grandes que la cintura central. En consecuencia, en una minoría de casos, la cirugía puede continuar siendo la única opción. La ligadura quirúrgica del DAP ofrece excelentes tasas de éxito, del 94 al 100%, y bajas tasas de mortalidad, del 0 al 2%11, pero conlleva una morbilidad posoperatoria considerable, que incluye síndrome cardiaco posterior a la ligadura en el 15-30% de los casos12,13, parálisis de las cuerdas vocales en hasta el 10-30% de los casos12,14,15, ventilación mecánica prolongada, hemorragia, neumotórax, infección, quilotórax, inestabilidad hemodinámica y escoliosis torácica. Estos resultados animan a una mayor aceptación con una evaluación prospectiva, y una comparación con la reparación quirúrgica y la regulación adecuada.

En su modelo multivariante, Backes et al.4 identificaron una edad de la intervención <30 días como el único predictor independiente de fracaso compuesto. En el presente estudio, se seleccionó el peso durante la intervención como variable principal de interés en función de su mayor relevancia clínica y técnica. Esta elección se basó en un modelado causal a priori utilizando un gráfico en espiral dirigido, en el cual la edad durante la intervención se identificó como un posible factor de confusión que refleja la prematuridad y el estado nutricional, más que como un determinante independiente del resultado de la intervención.

En el presente análisis de regresión logística, el menor peso de los lactantes a término durante la intervención, el aumento de la presión arterial pulmonar, y las morfologías ductales de tipos B y C fueron predictores independientes del objetivo compuesto. Las disparidades pueden reflejar diferencias en los tamaños de las muestras, ya que este análisis se benefició de una mayor potencia estadística. También se analizó un mayor número de recién nacidos prematuros, lo que puede haber contribuido a identificar la morfología ductal de tipo C como un predictor de riesgo importante. Los pacientes nacidos prematuros suelen tener morfologías ductales que evolucionan del tipo F al C, con una distribución considerablemente diferente que los recién nacidos a término16. En 376 pacientes no seleccionados de todas las edades a quienes se les realizó el cierre del DAP con dispositivo, se produjo embolización de este en el 4% de los casos, especialmente en conductos más grandes con presiones arteriales pulmonares elevadas en lactantes más pequeños y jóvenes, y en conductos tubulares17, lo que concuerda con estos resultados.

No se encuentran diferencias con respecto a la tasa de éxito o la tasa de objetivos compuestos entre los recién nacidos prematuros y los recién nacidos a término. Esto indica que los recién nacidos prematuros entre 2-6kg a quienes se les realizó un intento de cierre del DAP del dispositivo tuvieron una tasa de éxito más baja y una tasa de eventos adversos graves más alta en comparación con los notificados en series de lactantes prematuros de <2kg318,19. Esto debería animar a ofrecer antes el cierre del DAP con un dispositivo en estos lactantes prematuros cuando esté indicado, idealmente por debajo de un peso de 2kg durante la intervención, por razones de seguridad.

Los dispositivos se utilizaron fuera de lo indicado en la ficha técnica para el cierre del DAP en lactantes de 2-6kg, ya que las instrucciones de uso de los fabricantes recomiendan un límite de peso mínimo de 6kg para la mayoría de los oclusores ductales. Este estudio presenta una amplia variedad de dispositivos utilizados, tanto diseñados para el cierre del ductus (73,4%) como no, incluyendo tapones vasculares, oclusores multifuncionales, oclusores musculares de CIV y oclusores de comunicación interauricular, para adaptarse a diversas formas de DAP y estados hemodinámicos. Se ha descrito el uso satisfactorio del tapón vascular Amplatzer IV para el cierre de DAP tubular en una serie unicéntrica de 47 pacientes20 y en 1 caso clínico en un recién nacido prematuro de 2,2kg 21. El cierre del DAP con oclusores de CIV en lactantes pequeños es poco frecuente. El uso de un dispositivo muscular de CIV para el cierre del DAP fue eficaz y seguro, con resultados tardíos alentadores en una serie internacional de 8 lactantes de <10kg 22. Sin embargo, los oclusores musculares de CIV son rígidos, lo que expone a los pacientes a un mayor riesgo de obstrucción de la API o de la aorta descendente en lactantes de bajo peso corporal y dificulta la recuperación percutánea del dispositivo en caso de embolización. Esto animó a Grunenwald et al.23 a cerrar DAP grandes y cortos en lactantes de <6kg con el oclusor KONAR-MF VSD, un dispositivo de CIV de perfil bajo, simétrico, más corto y blando, y más fácil de recuperar. En un estudio piloto con 7 lactantes de 2-6kg, se han obtenido resultados prometedores en el tratamiento de casos complejos de DAP, como DAP grandes, DAP con aumento de la presión arterial pulmonar y anatomías atípicas de DAP23.

La recopilación retrospectiva de datos durante 23 años en numerosos centros puede haber subestimado la prevalencia de eventos adversos en el seguimiento. Sin embargo, la gran mayoría de los eventos adversos se dan en el periodo posoperatorio temprano, lo que limita la probabilidad de subregistro de eventos clínicamente significativos. En segundo lugar, la práctica clínica evolucionó durante el periodo de estudio con el desarrollo del cierre percutáneo del DAP en lactantes con un peso extremadamente bajo al nacer en centros seleccionados. Además, la variabilidad de las técnicas operatorias y la atención posoperatoria entre los diferentes centros puede haber influido en los resultados. Sin embargo, no se encontró ninguna diferencia en los resultados según el periodo de estudio o el volumen del centro. La naturaleza retrospectiva del estudio también conlleva el riesgo de que falten datos; se decidió no incluir los datos ausentes para mantener la integridad y la solidez de los resultados del estudio.