El retrasplante cardiaco (ReTC) supone un porcentaje muy pequeño del total de trasplantes cardiacos (TxC). En 2014, la International Society for Heart and Lung Transplantation publicó las características y los resultados del ReTC basándose en la experiencia de múltiples centros de diferentes países, incluidos algunos hospitales de España. Según la investigación, el ReTC se mantuvo estable a lo largo de todo el periodo de estudio, con una frecuencia del 2 al 4%1–5.

Las listas de espera se han ido haciendo cada vez más largas y puede que sigan aumentando gradualmente en todo el mundo. En consecuencia, parece esencial determinar los factores relacionados con esta situación. Se han llevado a cabo esfuerzos para aumentar el número de donantes a través de programas de donación tras muerte cardiaca o admitiendo donantes con unas características marginales, por ejemplo. Sin embargo, un alto porcentaje de los trasplantes se hacen en situaciones agudas, como consecuencia del aumento de la asistencia circulatoria mecánica, lo que podría tener repercusión en las listas de espera. Cuándo y a quién trasplantar no solo ha pasado a ser una decisión clínica importante, sino que también un dilema ético. El ReTC es viable y probablemente sea la única opción terapéutica para pacientes con disfunción grave del injerto6,7, por lo que es esencial identificar al paciente idóneo al que podría aportar un beneficio.

El objetivo del presente análisis es describir las características y la supervivencia de los pacientes sometidos a ReTC en un registro de trasplantes de ámbito nacional8.

Se hizo un análisis de cohorte retrospectivo basado en los datos del Registro Español de Trasplante Cardiaco (RETC), una base de datos prospectiva multicéntrica promovida por la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, desde 1984 hasta diciembre de 2018. Esta base de datos se ha descrito en otra publicación9 y contiene información clínica detallada de todas las intervenciones de TxC practicadas en España desde 1984 hasta la actualidad. El registro se actualiza anualmente con los datos suministrados por todos los centros de trasplante de España. El uso de datos anonimizados para fines de investigación recibió la aprobación de los comités de ética locales de todos los centros participantes. Para los fines de este estudio, se recogieron los datos de los pacientes de edad >16 años en el momento del trasplante, relativos a las características del receptor y del donante en situación basal, de la intervención quirúrgica, la inmunosupresión y la supervivencia. Se excluyó a los pacientes con trasplantes de múltiples órganos.

Se compararon las características clínicas basales y la supervivencia a largo plazo después del TxC de los pacientes sometidos a ReTC entre 1987 y 2018 con los datos de los pacientes a los que se practicó un primer TxC (grupo sin ReTC). Respecto al primer grupo, se usaron para el análisis las características en el momento del segundo TxC. Dada la alta correlación entre el código urgente de la lista de espera y el empleo de asistencia circulatoria antes del TxC, solo se utilizó esta última variable para evitar la colinealidad. La disfunción renal se definió por una concentración sérica de creatinina > 2 mg/dl o necesidad de diálisis. En el parámetro de serología del citomegalovirus del donante, había un gran porcentaje de datos no disponibles, por lo que no se incluyó en el análisis. La causa de la muerte y la causa principal del ReTC se basaron en lo establecido localmente por cada centro participante. La causa del ReTC se clasificó como: fallo primario de injerto (FPI) (principalmente como resultado de una disfunción temprana del aloinjerto sin que hubiera signos claros de rechazo), rechazo del aloinjerto (RA) (tanto el rechazo agudo celular como el mediado por anticuerpos), vasculopatía de aloinjerto (VAC) (disfunción del aloinjerto secundaria a una coronariopatía significativa según la declaración de consenso de la International Society for Heart and Lung Transplantation10 o infarto de miocardio según los signos electrocardiográficos y ecocardiográficos); y fallo inespecífico del injerto (FII) (sin un diagnóstico definitivo de rechazo agudo o VAC). Dadas las similitudes existentes en las características basales clave de la VAC y el FII como indicaciones para el ReTC (tabla 1 del material adicional), se combinaron los 2 grupos para el presente estudio. Según la cronología, el ReTC se clasificó como temprano si se producía en un plazo <1 año, a medio plazo si se hacía en 1-5 años o tardío transcurridos más de 5 años desde el trasplante anterior.

En total, se identificó a 7.592 pacientes en la base de datos del RETC, 173 de ellos (2,3%) con ReTC una mediana de 4,9 [0,04-11,5] años tras el trasplante inicial. En la figura 1A se muestra la distribución de los pacientes según la indicación para el ReTC y el tiempo transcurrido desde el trasplante inicial. Globalmente, la VAC fue la indicación más frecuente para el ReTC (73 pacientes, 42,2%), una mediana de 9,1 [5,7-13,1] años tras el trasplante inicial. En 59 de los 73 pacientes (80,8%), el retrasplante tuvo lugar más de 5 años después del trasplante inicial. El RA motivó el ReTC en 16 pacientes (9,2%), tras una mediana de 0,6 [0,3-1,2] años, y la mayoría de los pacientes (75%) fueron retrasplantados durante el primer año tras el trasplante inicial. El FII fue la indicación para el ReTC en 43 pacientes (24,9%), tras una mediana de 9,0 [1,7-12,8] años. En 26 (60,5%) y 11 (25,6%) de estos pacientes, el retrasplante se hizo más de 5 años y entre 1 y 5 años después del trasplante inicial. El diagnóstico fue un FPI en 41 pacientes (23,7%). En todos ellos el ReTC ocurrió el primer año tras el TxC. Además, tanto el RA como el FPI disminuyeron como indicaciones para el ReTC a lo largo del periodo de observación, mientras que hubo un aumento de la VAC y el FII (figura 1B).

Figura 1.

Distribución de los pacientes según la indicación para el retrasplante y el tiempo transcurrido tras el trasplante inicial (A) e indicaciones para el retrasplante según la época del trasplante (B). FII: fallo inespecífico del injerto; FPI: fallo primario del injerto; RA: rechazo agudo; VAC: vasculopatía de aloinjerto cardiaco.

(0,11MB).

En la tabla 1 se presentan las características demográficas de los pacientes. Los pacientes sometidos a ReTC eran de menos edad (mediana, 52,0 frente a 55,0 años) y mostraron una mayor probabilidad pretrasplante de disfunción renal (el 46,8 frente al 17,8%), hipertensión (el 42,2 frente al 30,1%), ventilación mecánica (el 29,5 frente al 11,5%), esternotomía previa (el 100 frente al 26,1%) y necesidad de asistencia circulatoria con balón de contrapulsación intraaórtico (el 25,4 frente al 12,3%) y más tiempo de isquemia fría (mediana, 3,3 frente a 3,2 h). En cambio, los pacientes con un retrasplante mostraron menor resistencia vascular pulmonar (mediana, 1,9 frente a 2,1 UW) y una menor probabilidad de técnica bicava (el 28,9 frente al 44,3%). La edad del donante fue también inferior (mediana, 34,0 frente a 36,0 años).

La mediana de seguimiento fue de 5,8 [0,8-12,8] años, con un seguimiento significativamente más corto en los pacientes retrasplantados que en aquellos con TxC primario (mediana, 2,0 [0,1-9,3] frente a 5,9 [0,9-12,8] años; p < 0,001).

En general, los resultados del presente estudio indicaron que el ReTC se asociaba con un resultado peor que el del trasplante primario. Estos resultados deben interpretarse teniendo en cuenta las características de la población de nuestro estudio. La tasa de ReTC en nuestro país parece ser inferior a la observada en otros estudios, en especial los de Norteamérica15.

En 2008, Atluri et al.16 describieron una mejor supervivencia tras el ReTC en comparación con lo indicado en estudios previos y mencionaron el tratamiento perioperatorio cuidadoso como uno de los principales pilares para explicar este hallazgo. Años más tarde, un análisis de la base de datos de United Network for Organ Sharing4 indicó que los posibles factores para producir una supervivencia más prolongada eran la selección de los candidatos, la asistencia perioperatoria, la técnica quirúrgica y los avances en los tratamientos médicos. En este contexto, la relación entre los plazos e indicaciones para el ReTC y los resultados se ha estudiado por múltiples grupos1–4,17–27. Tres publicaciones3,25,26 aparecidas entre los años 2000 y 2005 señalaron que los retrasplantes hechos en un plazo de 6 meses tras un TxC se asociaban con tasas de supervivencia decrecientes, que mejoraban significativamente cuando se tenía en cuenta la cronología y las indicaciones. Según estos estudios, el intervalo óptimo para el retrasplante era de más de 2 años después del TxC inicial y era preciso excluir a los pacientes con un RA incontrolable en los primeros 6 meses o con una disfunción del injerto a causa de un FPI. El Working Group on Heart Retransplantation2 resumió estos datos, junto con los de otras experiencias previas, en que la vasculopatía crónica grave del aloinjerto cardiaco no tratable médica ni quirúrgicamente y la disfunción crónica del injerto con insuficiencia cardiaca progresiva en ausencia de un rechazo activo fueron las únicas indicaciones para el ReTC aceptadas. Goerler et al.17 compararon la mortalidad a 30 días tras el retrasplante. Su política de ReTC había sido objeto de una revisión años antes, tomando el fallo agudo del injerto como criterio de exclusión para el ReTC. El ReTC temprano se definió como un retrasplante en el primer mes tras el TxC e incluyó a los pacientes con RA, insuficiencia cardiaca derecha, insuficiencia biventricular o fallo agudo del injerto de origen desconocido. La mortalidad a 30 días en este grupo fue 3 veces superior a la del grupo de retrasplante tardío. En nuestra serie se obtuvieron resultados similares, según los cuales los retrasplantes hechos entre 1 y 5 años después del trasplante fueron los que se asociaron con una mayor mortalidad. No obstante, los ReTC más de 5 años después del primer TxC no se asociaron con un peor resultado. Esto podría explicarse por varios factores, pero probablemente los más importantes sean las indicaciones para el ReTC y la época del trasplante. La VAC y el FII supusieron más del 60% de los retrasplantes, y la mayoría de ellos se hicieron más de 5 años después del TxC. En cambio, el FPI y el RA fueron más frecuentes en la primera época de nuestro estudio, de tal manera que todos los retrasplantes por FPI y más de la mitad de los debidos a RA se produjeron en el primer año después del TxC. Ese cambio de tendencia parece ser coherente con la progresiva concienciación clínica respecto a los malos resultados que se dan con el RA y la elevada mortalidad de los pacientes con ReTC en el primer año en comparación con el TxC que han observado otros grupos. Para estos pacientes, los dispositivos de asistencia circulatoria durante un tiempo corto parecen un enfoque razonable para alcanzar la estabilidad hemodinámica. En nuestro análisis, se observa que tanto el RA como la VAC tienen repercusión en el pronóstico, de tal manera que el RA se asocia con un riesgo de mortalidad muy elevado. Es posible que la explicación exacta de la VAC como factor de riesgo requiera un mayor estudio, ya que podrían intervenir otros factores, como la época del trasplante, los factores relacionados con el donante, etc.

No se puede negar que una selección exhaustiva de los mejores candidatos también es esencial. Hasta el momento se han descrito varios factores que pueden relacionarse con un mayor riesgo de mala evolución en el retrasplante3,4,18,21,22,28; los más frecuentes son la edad del receptor y la necesidad de oxigenador extracorpóreo de membrana o ventilación mecánica. Para Kilic et al.28, de entre los posibles factores de riesgo, los significativos fueron la edad, la necesidad de ventilación mecánica y la enfermedad renal crónica. La presencia de estos 3 factores aumentó el riesgo de disfunción del injerto hasta un 32% a los 5 años. En nuestro análisis de sensibilidad, la exclusión de la esternotomía previa aumentó la fuerza de la asociación entre el ReTC y la mortalidad, pero el uso del tratamiento de inducción de anticuerpos mantuvo la fuerza de esa asociación en el análisis ponderado. Estos resultados parecen respaldar el concepto de que la cirugía previa podría ser, al menos en parte, el factor que confiera el peor pronóstico del ReTC. Según Miller et al.15, de entre los varios factores que podrían influir en la supervivencia después de un ReTC, la esternotomía previa fue el más factor más importante asociado con los resultados después de un retrasplante tardío.

No obstante, el papel del estado inmunológico previo al trasplante es una cuestión de interés que requerirá mayor investigación, tal como se ha comentado ya en la literatura15. Además, no hay recomendaciones específicas por lo que respecta a la pauta de inmunosupresión en el ReTC, tal como señalaron ya Johnson et al.2 en 2007. En nuestra serie, el tratamiento de inducción se ha empleado con menor frecuencia en el ReTC que en el TxC. Es necesario un tratamiento de inmunosupresión personalizado, tras establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios en el retrasplante, puesto que los pacientes están ya inmunodeprimidos. Parece razonable reservar el tratamiento de inducción para los pacientes con alto riesgo de fallo temprano del injerto (pacientes que están más sensibilizados, dependiendo de la indicación para el ReTC, la edad del receptor, etc.) y sin efectos adversos importantes previos asociados con la inmunosupresión. Por otra parte, la exposición breve a los efectos adversos de una inmunosupresión prolongada podría explicar los mejores resultados observados en los pacientes con retrasplante en el primer año siguiente al trasplante inicial. Al establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios de la inmunosupresión, el cáncer constituye un motivo de preocupación importante. Los pacientes con ReTC tuvieron más comorbilidades que aquellos con un TxC, incluida una mayor proporción de tumores aparecidos probablemente en relación con la exposición al tratamiento inmunosupresor.

Nuestro estudio tiene las limitaciones inherentes a todos los estudios retrospectivos observacionales. Ni con métodos multivariables fue posible eliminar por completo la posibilidad de que persistieran sesgos ocultos. Uno de los sesgos más frecuentes y sutiles que suele estar presente en este tipo de estudios es el de tiempo o de inmortalidad. Existen varios métodos, como los modelos estructurales marginales empleados en nuestro estudio, para abordar este sesgo, lo cual es mprescindible en este tipo de estudios. El pequeño tamaño muestral debido al análisis de subgrupos de población podría reducir la potencia estadística de algunos análisis. La ausencia de información fiable respecto a la presencia de alosensibilización constituye una limitación importante de nuestro estudio, ya que los pacientes retrasplantados presentan una mayor sensibilización y esta implica mayor riesgo tras el trasplante. De hecho, se observó que el tratamiento de inducción de anticuerpos confería a los pacientes retrasplantados un riesgo postrasplante similar al de los pacientes con un trasplante primario. Para introducir un ajuste respecto a la posible falta de datos, se utilizó el método de imputación múltiple. La imputación múltiple es una técnica ampliamente aceptada para abordar los datos no disponibles que se emplea habitualmente en las series de datos basadas en registros. En nuestro estudio, los resultados obtenidos en la serie de datos con imputación y los de la población con datos completos no mostraron incoherencias de interés, más allá de las atribuibles al menor tamaño muestral de esta última. Además, este es el primer estudio de la morbilidad y mortalidad en el que se analiza la situación del ReTC en España, con un número de casos muy grande, comparable al de experiencias internacionales.

Nuestros resultados confirman que el retrasplante se asocia con peor supervivencia. El RA y un intervalo entre los trasplantes de 1-5 años parecen presagiar un riesgo especialmente alto de un mal resultado. En conjunto, estos resultados podrían ser útiles para asignar adecuadamente los aloinjertos en una época de escasez de donantes.

Ninguno.

Todos los autores participaron por igual en el diseño, la redacción y el desarrollo de esta investigación.

Ninguno que declarar en relación con este artículo.