Los procedimientos de hemodinámica son esenciales en el diagnóstico y el tratamiento de algunas enfermedades cardiacas, pero el uso de radiaciones ionizantes conlleva riesgos para la salud de los pacientes y los profesionales implicados, y en la medida de lo posible se debe evaluar y minimizar esas dosis de radiación. El impacto de estas prácticas intervencionistas en la dosis de radiación que recibe la población no es despreciable. Según el registro de actividad de 20111 de la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología, se han realizado en España 2.998 estudios diagnósticos y 1.368 intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes. La legislación española2 obliga a registrar individualmente las dosis de radiación que reciben los pacientes en procedimientos intervencionistas. La Comisión Internacional de Protección Radiológica recomienda3 establecer niveles de dosis de referencia para los distintos procedimientos guiados por fluoroscopia, para optimizar las dosis administradas a los pacientes. No se debe aplicar los valores de referencia a casos individuales pues, por razones de complejidad o por el tamaño del paciente, se podrían superar. Sin embargo, si en una muestra amplia de casos se superaran los valores de referencia, sería necesario emprender acciones de optimización.

Con el objetivo de investigar y proponer valores de referencia actualizados de dosis para los pacientes sometidos a procedimientos de hemodinámica, se formó en 2010 el grupo de trabajo DOCCACI (DOsimetría y Criterios de Calidad en Cardiología Intervencionista), auspiciado por la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología. El listado de profesionales que componen el grupo DOCCACI se puede consultar en el material suplementario de este artículo.

Se han incorporado al proyecto siete hospitales públicos distribuidos en seis comunidades autónomas españolas. En cada centro, un hemodinamista y un radiofísico se responsabilizan de proporcionar los datos relativos a las dosis de radiación de los pacientes.

El grupo de trabajo se ha restringido inicialmente a los dos procedimientos más habituales, la angiografía coronaria (AC) y la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). En las ACTP se han incluido tanto las diferidas tras una AC previa como AC+ACTP en un mismo procedimiento.

El indicador de dosis a los pacientes más utilizado en las técnicas intervencionistas es el producto dosis-área. Se define como la integral del kerma en aire sobre el área del campo de radiación y tiene unidades de dosis por área, generalmente en Gy·cm2. Desde 2010, como parte del programa DOCCACI se han recopilado datos anónimos donde se incluyen el tipo de procedimiento, el producto dosis-área, el tiempo de fluoroscopia, el número de series y el número total de imágenes de cine adquiridas. Algunos de los centros, que contaban con sistemas automáticos de recogida de datos a través de las conexiones DICOM de sus equipos, han recopilado gran cantidad de datos sin identificar su complejidad. Los centros que han recopilado manualmente los datos y aportan muestras más pequeñas han seleccionado los casos que tienen complejidad normal.

Se han calculado los valores de referencia para el producto dosis-área, el tiempo de fluoroscopia, el número de series y el número total de imágenes de cine como el tercer cuartil de las medianas de las distribuciones de cada centro. Con esta metodología, todos los centros tienen el mismo «peso» estadístico en el cálculo de los valores de referencia.

Se ha recopilado información de 2.802 AC y 3.576 ACTP. En la tabla se detallan las medianas de cada centro de producto dosis-área, tiempo de fluoroscopia, número de series y número de imágenes de cine. En la última fila se presentan los valores de referencia provisionales.

Los valores de referencia provisionales obtenidos por este grupo de trabajo son inferiores a los publicados en 2008 por el grupo coordinado por el Organismo Internacional para la Energía Atómica4, donde obtuvieron 50 y 125 Gy·cm2 para AC y ACTP respectivamente, frente a los 32 y 67Gy·cm2 obtenidos en este estudio. Otras variables como el tiempo de fluoroscopia (6,7 frente a 9,0 min en AC y 16 frente a 22 min en ACTP) o el número de imágenes (800 frente a 1.000 para AC y 1.300 frente a 1.700 en ACTP) también fueron inferiores en el programa español. Aunque la evolución de la tecnología de los equipos de imagen en los últimos diez años podría tener cierto impacto en las reducciones de dosis, ello no se ha objetivado en los estudios publicados. Las reducciones se podrían explicar por una mayor efectividad de los programas de optimización y registro de dosis. Viendo la tabla, se puede apreciar que entre los centros hay grandes diferencias en algunas variables estudiadas, tanto en AC como en ACTP. Ello indica que todavía hay amplio margen para la optimización.

El seguimiento de estos aspectos de la protección radiológica debería continuar en el futuro para verificar la sostenibilidad de los valores de referencia y asegurar que los cambios de tecnología no supongan un aumento en las dosis de los pacientes sin claros beneficios clínicos. La Sección de Hemodinámica tiene el compromiso de seguir con este programa.