INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte, morbilidad y gasto sanitario en los países industrializados1. A pesar de que en España, como en otras regiones del área mediterránea, su incidencia es menor que en otros países con equivalente nivel de desarrollo y similar exposición a factores de riesgo2, éstas continúan siendo una de las primeras causas de mortalidad y hospitalización, y motivo de preocupación en los planes de salud3.
En la actualidad, la prevención cardiovascular se basa en la detección, el tratamiento y el control de los factores modificables del riesgo vascular: tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes y sobrepeso. Si bien la prevención debe ser multifactorial, las intervenciones sanitarias implican una priorización, para lo cual interesa conocer el impacto de cada posible intervención en el riesgo de la población4. La fracción atribuible poblacional (FAP) facilita una medida epidemiológica del porcentaje de casos de la enfermedad en el total de la población potencialmente evitables si se pudiese suprimir totalmente un determinado factor de riesgo5-7, asumiendo que la relación es causal y el efecto de la exposición es completamente reversible. Así, la FAP resulta especialmente relevante cuando se estudia una enfermedad con varios factores de riesgo, ya que indica aquel que, una vez eliminado, tendría un mayor impacto en la reducción de la enfermedad5.
La información disponible actualmente acerca del riesgo coronario atribuible a cada uno de los factores de riesgo cardiovascular en población española es muy limitada. Por un lado, numerosos estudios se han centrado fundamentalmente en la mortalidad atribuible a factores de riesgo, fundamentalmente tabaco y alcohol, y alguno a factores de riesgo vascular8, pero no en la incidencia de eventos cardiovasculares. Además, se han utilizado estimaciones de efecto procedentes de otras poblaciones, habitualmente del estudio de Framingham, que podrían no ser aplicables a la población española, que tiene tasas de mortalidad e incidencia cardiovascular sensiblemente inferiores9,10. Por último, solamente un estudio ha publicado resultados sobre fracción de riesgo coronario atribuible a factores de riesgo vascular, aunque utilizando la función de Framingham, con datos no ajustados y limitado al grupo etario de 25-64 años10.
El objetivo de este estudio es calcular el riesgo coronario atribuible a tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes y sobrepeso, utilizando datos recientemente publicados sobre prevalencias de factores de riesgo11-13 y riesgos relativos de enfermedad coronaria14, procedentes de estudios transversales y de cohortes realizados en población española.
MÉTODOS
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en España
La proporción de expuestos a los distintos factores de riesgo cardiovascular en la población general española se obtuvo a partir del metaanálisis de 48 estudios de prevalencia, publicados entre 1990 y 2003, que incluyeron a 130.945 personas procedentes de diversas poblaciones de España. La metodología y los resultados de este metaanálisis han sido descritos previamente11. De forma resumida, el estudio se basó en búsquedas bibliográficas de estudios de diseño transversal, con muestreo probabilístico sobre población española y medición objetiva no la declarada de colesterol sérico, presión arterial, glucemia basal, peso y talla. Las prevalencias combinadas en general y por sexo se obtuvieron mediante un modelo de efectos aleatorios ponderando por la proporción que supone el estrato de población analizado (ámbito geográfico y grupo de edad) en el conjunto de la población general española.
Los umbrales o puntos de corte para cada factor de riesgo se definieron con base en criterios diagnósticos prestablecidos. Según el Third Report of the National Cholesterol Education Program15, se consideró hipercolesterolemia una cifra de colesterol total sérico 240 mg/dl. Siguiendo los criterios del Seventh Report of the Joint National Committee16, la hipertensión se definió como una presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o una presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg. De acuerdo con las recomendaciones de la American Diabetes Association17, la definición de diabetes mellitus se basó en una glucosa basal ≥ 126 mg/dl. Asimismo, el sobrepeso se definió como un índice de masa corporal ≥ 25, y el tabaquismo como el consumo diario de tabaco.
Las prevalencias en general y por sexo de tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes entre los individuos con enfermedad coronaria se obtuvieron del estudio PRIAMHO II (Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio Hospitalario), utilizando criterios diagnósticos similares a los descritos. El estudio PRIAMHO II es un registro multicéntrico nacional de ámbito hospitalario que recogió información sobre 6.209 pacientes con infarto agudo de miocardio que ingresaron durante el año 2000 en las unidades de cuidados intensivos coronarios de 58 hospitales públicos españoles seleccionados aleatoriamente12,18. La prevalencia de sobrepeso en pacientes coronarios se obtuvo a partir del estudio PREVESE II (Prevención Secundaria del Infarto de Miocardio en España), ya que dicha información no se recogió en el estudio PRIAMHO II. El registro hospitalario PREVESE II se llevó a cabo en 1998 sobre una muestra de 2.054 pacientes con infarto agudo de miocardio ingresados en las unidades coronarias de 74 hospitales españoles repartidos por toda la geografía nacional13.
Riesgos relativos de enfermedad coronaria
Los riesgos relativos de enfermedad coronaria asociados a cada uno de los factores de riesgo cardiovascular se tomaron de la cohorte ZACARIS (Zaragoza Cardiovascular Risk Factors Study). La metodología y base poblacional de este estudio se han descrito con anterioridad14 (libremente disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2458/6/38). Brevemente, se trata de un estudio prospectivo sobre una cohorte constituida por la totalidad de la población de referencia de 8 médicos de centros de atención primaria de Zaragoza, de mayores de 25 años y libres de enfermedad cardiovascular, que incluye 6.124 participantes. Después se siguió a estos pacientes durante un período de 5 años (de mayo de 1994 a mayo de 1999) para determinar todos los casos incidentes de enfermedad coronaria mortal y no mortal. Se registraron 138 (2,2%) pérdidas de seguimiento. La distribución por edad y sexo de la cohorte mostró una representación ligeramente menor de los grupos de edad de 35-39 años y de mayores de 80, y una ligera sobrerrepresentación de las mujeres en comparación con la población general de Zaragoza, aunque estas diferencias no alcanzaron la significación estadística.
Al inicio del estudio y a lo largo del seguimiento se tomaron medidas repetidas en cada participante del consumo de tabaco, colesterol total sérico, presión arterial sistólica y diastólica, glucemia en ayunas, peso y talla, siguiendo procedimientos estandarizados de análisis y recogida de datos14. Los valores medios de estas medidas repetidas se utilizaron para clasificar a los sujetos según las categorías dicotómicas anteriormente citadas de los factores de riesgo cardiovascular. Se consideraron únicamente los primeros eventos incidentes --no recurrentes-- de enfermedad cardiaca isquémica (códigos 410-414 de la Novena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades), definida como cualquier episodio diagnosticado como infarto agudo de miocardio (según criterios MONICA vigentes cuando se diseñó el estudio), infarto sin onda Q, angina inestable, angina o angioplastia coronaria. Todos los casos fueron revisados y cotejados con su correspondiente historia clínica14.
Los riesgos relativos brutos se calcularon como la razón de incidencias acumuladas de enfermedad coronaria entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo cardiovascular. Los riesgos relativos ajustados se obtuvieron a partir de modelos de Cox de riesgos proporcionales ajustados por edad, sexo y los factores de riesgo vascular mayores: hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo. En el análisis multivariable, los datos faltantes en variables explicativas fueron reemplazados mediante imputación múltiple, tomando como predictores la edad, el sexo y la incidencia de evento coronario. Todas las medidas de efecto se calcularon globalmente y por separado en varones y mujeres.
Análisis estadístico
Para obtener una estimación bruta de la proporción de casos de enfermedad coronaria en la población española que se puede atribuir a la exposición a un determinado factor de riesgo cardiovascular, se utilizó la fórmula de Levin de la FAP para exposiciones dicotómicas19:
donde p es la prevalencia del factor de riesgo en la población general española obtenida del metaanálisis11 y RRc es el riesgo relativo bruto de enfermedad coronaria asociado al factor de riesgo en el estudio ZACARIS14. En estudios de cohortes, la fórmula de Levin es equivalente a la clásica (incidencia total incidencia en no expuestos / incidencia total), pero la fórmula de Levin permitió integrar datos de prevalencia más representativos.
Al igual que los RRc, las estimaciones brutas del riesgo coronario atribuible son propensas a sesgos de confusión6, ya que la edad, el sexo y los factores de riesgo cardiovascular mayores tienden a estar correlacionados. Para obtener una estimación ajustada de la proporción de eventos coronarios en la población española potencialmente evitables si los sujetos no estuvieran expuestos al factor de riesgo, manteniendo constante la edad, el sexo y los restantes factores de riesgo cardiovascular, se empleó la fórmula de Miettinen para la FAP20,21:
donde pc es la prevalencia del factor de riesgo entre los enfermos coronarios obtenida a partir de los registros PRIAMHO II12,18 y PREVESE II13, y RRa es el riesgo relativo de enfermedad coronaria entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo ajustado por edad, sexo y los demás factores en la cohorte ZACARIS14.
La anterior fórmula de Miettinen facilita estimaciones no sesgadas del riesgo atribuible poblacional en presencia de confusión, asumiendo que no hay interacción entre las variables de exposición21. Como el efecto de los factores de riesgo cardiovascular difiere según el sexo, se calcularon además los riesgos coronarios atribuibles brutos y ajustados por separado en varones y mujeres, utilizando las prevalencias y los riesgos relativos específicos de cada sexo.
Los intervalos de confianza (IC) del 95% para las fracciones atribuibles poblacionales se calcularon mediante el método de sustitución22, que asume que la variabilidad en la estimación de la prevalencia es despreciable en comparación con la variabilidad en la estimación del riesgo relativo.
RESULTADOS
Las prevalencias, riesgos relativos y riesgos coronarios atribuibles a los distintos factores de riesgo cardiovascular mayores en el conjunto de la población española se muestran en la tabla 1. El sobrepeso presentó una prevalencia muy elevada, tanto en población general (57,8%) como en enfermos de cardiopatía isquémica (77,3%), y estuvo asociado con un marcado aumento del riesgo coronario (RRc = 2,71 y RRa = 2,21). Como consecuencia, el 49,7% (IC del 95%, 25,5%-67,6%) de los eventos coronarios en la población española fueron atribuibles al sobrepeso, porcentaje que se mantuvo en el 42,3% (IC del 95%, 16,9%-57,1%) después de ajustar por edad, sexo y los demás factores de riesgo cardiovascular. En un segundo orden se situaron el consumo de tabaco y la hipercolesterolemia, que presentaron prevalencias relativamente altas (el 32,7 y el 24,8% de la población general, respectivamente) y fuertes asociaciones con el riesgo coronario (RRa = 2,60 y RRa = 1,97, respectivamente). Así, el 27,1% (IC del 95%, 18,9%-32,6%) de la incidencia ajustada de enfermedad coronaria se atribuyó al tabaquismo y el 19,8% (11,9%-25,5%), a la hipercolesterolemia. La hipertensión arterial presentó una prevalencia alta (34,1%) y un riesgo relativo moderado (1,24), resultando en un riesgo coronario atribuible ajustado del 8,9%; mientras que la diabetes mostró un mayor riesgo relativo (1,52) pero una menor prevalencia (9,9%), y ocasionó el 10,1% de los eventos coronarios (tabla 1).
Las FAP específicas en varones y mujeres se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente. El factor de riesgo cardiovascular con mayor impacto poblacional en ambos sexos fue el sobrepeso, al que se atribuyó el 42,5% de los eventos coronarios en varones y el 36,5% en mujeres, una vez ajustado por edad y los restantes factores de riesgo. El tabaquismo fue el segundo factor con mayor impacto potencial en varones ya que, debido a su elevada prevalencia, ocasionó el 33,9% de la incidencia ajustada de enfermedad coronaria. Entre las mujeres, sin embargo, este segundo lugar lo ocupó la diabetes, que se asoció con un fuerte aumento del riesgo y, en consecuencia, presentó una fracción coronaria atribuible ajustada del 24,8%. La hipercolesterolemia provocó una gran carga de enfermedad coronaria en ambos sexos, y explica el 19,4% de los eventos coronarios en varones y el 20,1% en mujeres. La hipertensión arterial también contribuyó sustancialmente a la incidencia de enfermedad coronaria entre los varones, con un riesgo atribuible ajustado del 15,5%.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran que una alta proporción de la incidencia de enfermedad coronaria en población española es atribuible al conjunto de los factores de riesgo cardiovascular mayores. Estos resultados, en general, concuerdan con los encontrados en otros estudios similares, internacionales23,24, en Estados Unidos (estudios NHANES25,26 y ARIC27), en países africanos28 y en Europa29.
Según el presente trabajo, el exceso de peso es el factor de riesgo cardiovascular al que cabe atribuir una mayor proporción de la incidencia coronaria. Este resultado es esperable, ya que el sobrepeso, además de estar fuertemente asociado con el riesgo de enfermedad coronaria, presenta una prevalencia muy elevada en la población española. Así, en este trabajo se estima que, si toda la población estuviera dentro del rango normal del índice de masa corporal (< 25), los casos de cardiopatía isquémica se reducirían un 43% en varones y un 37% en mujeres, independientemente de la edad y de la prevalencia de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes. El World Health Report 20021 de la Organización Mundial de la Salud ya recogía que el exceso de peso se cobró la vida de 220.000 personas en Estados Unidos y Canadá en el año 2000, y de unas 320.000 personas en 20 países de Europa occidental, por lo que se ha denominado «la epidemia del siglo xxi»30. La carga de enfermedad coronaria atribuible al sobrepeso podría incluso aumentar en un futuro próximo, dado el progresivo incremento de la prevalencia de obesidad en España durante los últimos años, particularmente entre la población infantil31. Así, este estudio apoya la importancia creciente que se está dando al exceso de peso como factor de riesgo coronario32, y la necesidad de implantar estrategias efectivas para prevenir la actual epidemia de obesidad mediante la reducción del exceso de ingesta calórica y la promoción de la actividad física. Sin embargo, la asociación sobrepeso-riesgo coronario no está suficientemente aclarada en la gama de IMC 25-30, especialmente en varones, y se requiere de estudios de efecto dosis-respuesta que ayuden a aclarar estos resultados controvertidos.
El tabaquismo resulta el segundo factor de riesgo con mayor impacto poblacional en varones, y da cuenta del 34% de los eventos de cardiopatía isquémica. Su carga de enfermedad coronaria es inferior entre las mujeres, debido a la menor prevalencia del consumo de tabaco. No obstante, según un reciente informe, la mortalidad atribuible al tabaquismo ha comenzado a descender entre los varones españoles en 2001, fruto de una reducción de su elevada prevalencia; mientras que en las mujeres se advierte un ascenso de la mortalidad atribuible, en consonancia con el progresivo aumento del consumo de tabaco33. En el ámbito internacional, se han obtenido resultados similares para la mortalidad cardiovascular atribuible al tabaquismo, tanto en magnitud y posición relativa como en su distribución por sexo34.
La hipercolesterolemia, que causa el 20% de los casos de cardiopatía isquémica en la población española, ocupa el tercer lugar tanto en varones como en mujeres, independientemente de la edad y de los demás factores de riesgo. Este resultado concuerda con el 16% de la mortalidad total atribuible al colesterol elevado en los países desarrollados1,23 y otorga a la hipercolesterolemia una relevancia sanitaria notable, ya que en la actualidad es un factor de riesgo modificable y de efecto reversible.
En nuestro estudio, una cuarta parte de los eventos coronarios en mujeres se deben a la diabetes, lo que concuerda con la mortalidad coronaria atribuible a este factor en el conjunto de los países industrializados35 y en el contexto europeo36, donde también se documenta un mayor impacto poblacional de la diabetes en el riesgo coronario de las mujeres. Dada la actual epidemia de obesidad y su importancia como factor de riesgo para la diabetes, es previsible que la carga de enfermedad atribuible a la diabetes aumente en el futuro. Respecto a la hipertensión, nuestra estimación del 16% de riesgo coronario atribuible en varones es sensiblemente inferior a la obtenida en otros estudios37, lo que podría deberse a una subestimación del riesgo coronario asociado a la hipertensión en la cohorte ZACARIS14 o, más probablemente, a que casi la mitad de la carga de enfermedad relacionada con la presión arterial elevada ocurre en valores inferiores al umbral convencional de hipertensión (140/90 mmHg) utilizado en este estudio37. Los puntos de corte empleados en este estudio fueron los que se había utilizado en los estudios PRIAMHO, PREVESE y ZACARIS, que seguían las recomendaciones internacionales vigentes en ese momento15-17. Las recomendaciones actuales utilizan puntos de corte más bajos para hipertensión e hiperlipemias: el efecto en nuestros resultados de haber empleado umbrales más bajos no se puede deducir, ya que previsiblemente las prevalencias aumentarían y los RR disminuirían, pero estimar en qué magnitud sería especulativo.
Entre las fortalezas de este estudio cabe mencionar el tamaño de las poblaciones incluidas, la utilización íntegra de datos de poblaciones españolas y el hecho de analizar incidencia de enfermedad coronaria en lugar de mortalidad, mediante un diseño de cohortes prospectivo. No obstante, el estudio presenta una serie de limitaciones que se debe tener en cuenta. En primer lugar, no se han podido calcular los riesgos coronarios atribuibles a la diabetes en varones y a la hipertensión en mujeres, por no contar con estimaciones fiables de los riesgos relativos. En general, debido a la escasa precisión de algunas estimaciones, se ha optado por evitar cálculos sobre el número absoluto de casos atribuibles a cada factor de riesgo, y se han limitado los resultados al orden y la contribución relativa de cada factor. En segundo lugar, las fracciones atribuibles ajustadas se han estimado a partir de las prevalencias de exposición en pacientes coronarios en el momento del ingreso hospitalario, aun cuando éstas pudieran diferir de las prevalencias en períodos etiológicamente más relevantes y distantes del episodio coronario. No obstante, de la comparación de las prevalencias en población general y enfermos coronarios se desprende que estos sesgos no han de ser en general muy grandes. Además, no fue posible calcular la fracción atribuible al conjunto de todos los factores de riesgo al carecer de información sobre prevalencias combinadas de distintos factores. Nótese, por último, que aunque se han utilizado grandes registros hospitalarios con amplia cobertura nacional y una cohorte de atención primaria con similar distribución por edad y sexo que los de la población general, no se trata de estudios de base poblacional, lo que limita parcialmente la generalización de los resultados de este estudio.
CONCLUSIONES
Los resultados indican que el sobrepeso en ambos sexos y el tabaquismo en varones se perfilan como los factores de riesgo cardiovascular a los que cabe atribuir un mayor impacto poblacional en la enfermedad coronaria. La actual tendencia creciente otorga además una importancia adicional al sobrepeso. Estos resultados pueden ser de utilidad en la planificación y priorización de acciones para la prevención de enfermedades coronarias a nivel comunitario.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
ABREVIATURAS
FAP: fracción atribuible poblacional.
IC: intervalo de confianza.
RR: riesgo relativo.
Véase editorial en págs. 1223-5
Investigadores del estudio ZACARIS: Héctor Pintado, Vicente Compaired, Francisco Hernansanz (Centro de Salud San José Norte, Zaragoza); José González (Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza); Mario Bárcena, Aurelio Martín (Centro de Salud de Cariñena, Zaragoza); María Victoria Fustero, José M. Cucalón (Centro de Salud de Illueca, Zaragoza), y Javier Tisaire, José Bueno (FUNSALUD, Zaragoza).
Correspondencia: Dra. M.J. Medrano.
Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III.
Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. España.
Correo electrónico: pmedrano@isciii.es
Recibido el 23 de febrero de 2007.
Aceptado para su publicación el 27 de agosto de 2007.
