La calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) se encuentran en un continuo avance. Es posible realizar un diagnóstico más precoz, estratificar mejor el riesgo, implementar medidas de prevención secundaria e intervenir con nuevas terapias farmacológicas o de revascularización, entre otras mejoras.

Por desgracia, los síntomas de la cardiopatía isquémica crónica (CIC) pueden persistir a pesar de los tratamientos médicos e intervencionistas, y la evolución y el pronóstico de la enfermedad coronaria no siempre se modifican con estos procedimientos1.

Como áreas susceptibles de mejora en la fase de mantenimiento de la CI destacan el inadecuado cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC), la inercia terapéutica2, la baja adherencia de los pacientes a las prescripciones3 y la inequidad. Incluso en los servicios públicos y universales de salud, existen grupos de pacientes que sufren desigualdades de atención4.

El envejecimiento de la población y los nuevos estilos de vida, acompañados de una mayor tasa de supervivencia de la CI en su fase aguda, están favoreciendo el incremento de la prevalencia de la CIC y una presión asistencial creciente. Pero no sólo nos enfrentamos a este mayor número de pacientes afectos de CIC: sus necesidades asistenciales han cambiado cualitativamente. Los pacientes con CIC tienen un alto grado de comorbilidad, frecuentemente son de edad avanzada, están polimedicados y tienen un alto grado de dependencia y fragilidad.

En este complejo contexto, y con una estructura sanitaria diseñada para atender a pacientes con procesos agudos, el manejo de la CIC es difícil para los profesionales, es un reto organizativo para la gestión y un problema de salud pública.

Actualmente la CI es la enfermedad cardiovascular más prevalente5 y, junto con los accidentes cerebrovasculares, la primera causa de muerte en el mundo.

La angina estable es el síntoma más frecuente de la isquemia miocárdica y se manifiesta en aproximadamente un 7,5% de la población española, como mostró el registro PANES6. Su presencia se correlaciona estrechamente con la mortalidad por infarto de miocardio, tanto en mujeres como en varones7. Probablemente estas cifras representen la punta del iceberg de la CI y sus consecuencias clínicas, dado lo complicada que puede resultar la identificación de los síntomas en poblaciones con elevada prevalencia, como las mujeres y los diabéticos.

La CI supone aproximadamente un tercio de las formas de cardiopatías atendidas en consultas externas de cardiología de nuestro país8. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el 5% de las personas mayores de 16 años declaró tener una enfermedad crónica o de larga evolución en la categoría de infarto de miocardio u otras enfermedades del corazón9. Por otra parte, en más de la mitad de las ocasiones la CIC se asocia con al menos dos comorbilidades. La variabilidad en las manifestaciones clínicas de la CIC, unida a una amplia posibilidad de alternativas diagnósticas y terapéuticas, la convierten en un reto para el cardiólogo clínico.

Respecto a sus consecuencias en la morbimortalidad, los pacientes con CIC sufren tasas de muerte que en conjunto no son muy elevadas. En el Euro Heart Survey of Stable Angina10, la mortalidad total anual fue del 1,5%, pero existen subgrupos en los que el riesgo es elevado.

No podemos olvidar las repercusiones económicas, ya que origina costes sanitarios en continuo aumento. Los dos principales determinantes del gasto en la CI son los procedimientos invasivos en fase aguda y la terapia farmacológica cardiovascular crónica en la fase de mantenimiento, que llega a superar el 50% del total. Por otra parte, están los costes indirectos causados por la incapacidad y los cuidados que precisa.

La consulta extrahospitalaria tradicional se encuentra inmersa en un modelo asistencial fraccionado y sin comunicación entre los niveles asistenciales. Se ha demostrado que, si se mejora la información que reciben los médicos de prevención primaria, se incrementa hasta en un 50% el porcentaje de pacientes correctamente tratados en prevención secundaria11.

Estandarizar la información al alta hospitalaria, garantizando que el siguiente prestador de atención sanitaria obtiene los elementos de información clave referente a los diagnósticos, los planes de tratamiento y cuidados, los medicamentos y los resultados de las pruebas, serviría de ayuda12.

El papel del cardiólogo en el seguimiento del paciente con CIC en el ámbito de los nuevos escenarios clínicos se describió en un documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología en 200813. En ese documento, el cardiólogo aparece como el responsable de sentar las bases del seguimiento y el que debe participar en la elaboración de las directrices del proceso asistencial. Asimismo, se le da un papel consultor en el ámbito de nuestro sistema de salud, mediante la formulación de recomendaciones particularizadas, como ha sido el caso en el Plan Estratégico de la CI del Ministerio de Sanidad14.

El Sistema Nacional de Salud, en un documento sobre estándares y recomendaciones a las unidades asistenciales del área del corazón12, señala que el paciente con enfermedad del corazón es atendido en atención primaria, donde tienen lugar su diagnóstico, su seguimiento y su tratamiento, señalando su papel en la angina estable (tabla 1.)

Hay experiencia en nuevas formas de atención de la CIC. Las consultas de acto único, dotadas de exploraciones complementarias y con capacidad resolutiva, consiguen rapidez en el diagnóstico y en el proceso terapéutico, así como baja tasa de visitas sucesivas15. Las unidades de dolor torácico son las que implantan este proceso asistencial en los hospitales16, en la mayoría de las ocasiones en coordinación con los servicios de urgencias. Así se evitan ingresos no indicados, se acortan los tiempos en la atención del SCA y se identifica de forma rápida y eficiente a los pacientes de bajo riesgo que pueden recibir tratamiento ambulatorio, con buenos resultados respecto a los reingresos.

Excepto para los pacientes de alto riesgo, los programas de rehabilitación cardiaca, sean de ámbito hospitalario o domiciliario, son una intervención efectiva y beneficiosa para el paciente cardiópata en cuanto a supervivencia, mortalidad, modificación de los estilos de vida y aspectos psicosociales17.

La enfermera se incorpora a su papel de educadora y cuidadora. En los países anglosajones está establecida la figura de la Enfermería de Práctica Avanzada, con formación, competencias y habilidades tradicionalmente exclusivas del médico18. Recientemente se han publicado los resultados positivos de la intervención de una enfermera clínica en prevención secundaria al alta hospitalaria, evaluada mediante indicadores de calidad asistencial19.

Sería razonable rediseñar el modelo organizativo basándonos en la evidencia, midiendo los cambios obtenidos. La existencia de múltiples factores de selección y confusión hace difícil encontrar indicadores de resultado en variables «duras» (eventos cardiovasculares). La valoración correcta de un proceso asistencial debería realizarse mediante una auditoría externa, que incluya la sostenibilidad de la intervención en el tiempo20.

La historia clínica compartida es un instrumento que debe mejorar la coordinación y la comunicación entre los profesionales. Se ha demostrado que la integración —mediante protocolos de actuación comunes que incluyen criterios de derivación rápida y responsabilidades de cada nivel de atención— mejora el control y el tratamiento de los pacientes con CIC, con lo que aumenta la satisfacción de los médicos de familia, sin que se haya objetivado un incremento en el uso de recursos21.

El uso de nuevas tecnologías de comunicación facilita el papel del cardiólogo como consultor. Aparecen las consultas no presenciales, que evitan desplazamientos, demoras y procesos administrativos que no generan valor22.

Ya se han dado los primeros pasos en la telemonitorización de parámetros clínicos y electrocardiográficos en la CI23, lo cual, aunque sus resultados iniciales son causa de debate en la literatura médica, demuestra que debemos seguir identificando qué grupos de pacientes pueden beneficiarse y el papel del personal sanitario.

Ante la evidencia de la falta de seguimiento de las GPC, la American Heart Association (AHA) ha desarrollado programas de apoyo para su implementación, como Get With The Guidelines (GWTG)24, y el American College of Cardiology (ACC) ha presentado las Guidelines Applied in Practice (GAP)25. Estas son herramientas de mejora en el cumplimiento de las recomendaciones de las guías que ya están mostrando su utilidad en mejorar la calidad asistencial26.

El nuevo perfil de paciente y de cuidador demanda más información y tiene hábito de uso de entornos online. El acceso a nuevas posibilidades educativas (páginas específicas y redes sociales para pacientes), le permite compartir decisiones, lo implica en los autocuidados, consigue que adquiera capacidades (ajustes de medicación, interpretación de síntomas, concienciación de la importancia de la adherencia, etc.), como señalan Mora-Martín et al27 en una «Carta al editor» publicada en esta Revista.

En la CIC debemos orientar nuestra intervención a dos finalidades principales: mejorar la calidad de vida y modificar la progresión de la enfermedad vascular, lo que prolongaría la supervivencia. Para mejorar el bienestar del paciente, tenemos que reducir los síntomas y las consecuencias psicológicas y sociales de la enfermedad, además de reducir al mínimo el riesgo de efectos iatrogénicos.

El seguimiento del paciente con CIC requiere un programa estandarizado. Las GPC de 2007 recomiendan un seguimiento cada 4 o 6 meses durante el primer año, que posteriormente puede distanciarse de 4 a 12 meses. En cada vista, se debe obtener una historia clínica con exploración y analítica básica. Hay que revisar los tratamientos en cada visita (indicación, dosis, eficacia y efectos secundarios). Las directrices terapéuticas deben ser individualizadas, valorando el potencial beneficio en esa situación clínica, la respuesta clínica, los efectos favorables y la evolución. El electrocardiograma se considera necesario si hay cambios en la historia o en la medicación28 (fig..).

Figura.

Seguimiento de la cardiopatía isquémica crónica (estable) en consulta.

(0.41MB).

La evaluación cuidadosa de los beneficios, los daños y los costes de una prueba diagnóstica permite determinar su valor asistencial real según modifique la atención al paciente. El American College of Physicians29 ha identificado 37 pruebas frecuentes y sus contextos en medicina que, según su criterio, se sobreutilizan injustificadamente. Algunas de ellas se solicitan desde las consultas de cardiología (tabla 2).

Las pruebas de esfuerzo inicialmente aportan valor pronóstico y permiten evaluar la eficacia del tratamiento y recomendar ejercicio adaptado y progresivo. Los pacientes con mortalidad superior al 3% anual son aquellos con resultados ergométricos de alto riesgo y a los que se debe indicar coronariografía y revascularización.

En un estudio realizado en 972 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), aquellos con una fracción de eyección (FE) menor del 50% tuvieron mayor incidencia de muerte o infarto de miocardio tras 24 meses de seguimiento (el 49,8 frente al 25,5%), lo que confirma que la ecocardiografía y la valoración de la función ventricular en el seguimiento son las pruebas más utilizadas para identificar a los pacientes. Los pacientes tratados con angioplastia primaria pueden mostrar una mejoría de la función ventricular antes de la intervención y a los 6 meses (el 51,6 y el 57,4%). Además, esta mejoría se asocia con una mayor supervivencia a 3 años entre los que mejoran la función ventricular30. El valor de la FE para predecir arritmias ventriculares y establecer indicaciones profilácticas de desfibrilador está establecido. Las valoraciones ecocardiográficas de la función diastólica mediante la velocidad de la onda E del llenado mitral en la primera semana y al sexto mes también son predictores independientes del remodelado ventricular31.

La inequidad en la asistencia lastra nuestras consultas. La desigualdad en la etiología y durante todo el curso clínico de la enfermedad coronaria se produce de forma destacada por motivos socioeconómicos y por el sexo y la edad del paciente32. Los índices de enfermedad coronaria son significativamente superiores en los individuos de estatus más bajo, definido por el nivel de estudios, la ocupación y los ingresos4. Estas diferencias también se observan en modelos sanitarios socialmente avanzados como en Finlandia y Suecia. Las diferencias por sexo parten de la diferente epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la mujer7 y alcanzan aspectos como el infradiagnóstico de la CI. Comparten esta desigual atención de la mujer los pacientes ancianos en la prescripción de terapias preventivas en atención primaria33,34.

En la fase crónica de la enfermedad, cobran importancia otras facetas, como la psicológica, donde destacan la depresión y el riesgo de suicidio en los meses posteriores al diagnóstico de CI. En la vertiente social, se debe minimizar las consecuencias laborales evaluando la incapacidad. Es importante el tratamiento de la disfunción sexual. Finalmente, se debe participar en la planificación de los cuidados al final de la vida.

En determinados pacientes crónicos con CI, la evolución de la enfermedad no se modifica con técnicas o procedimientos. Requieren fundamentalmente de cuidados y de mayor acceso al sistema, pero para intervenciones sanitarias de baja complejidad. Estudios diseñados para determinar este perfil de pacientes serían de gran ayuda para planificar la distribución de recursos.

Los estudios que valoran el componente genético de la CI muestran que va a ser posible desarrollar métodos para incorporar esta información en la predicción del riesgo cardiovascular. Las diferencias genéticas de la población con CI confirman los mecanismos causales conocidos (metabolismo lípidico, inflamación), pero también nos muestran nuevas vías relacionadas especialmente con el control del crecimiento celular35.

Hay aspectos ambientales (como la polución, entre otros muchos) que intervienen en el desarrollo y la desestabilización de la aterosclerosis36.

Multitud de registros en Europa y en nuestro país (entre los que se encuentran EUROASPIRE I, II y III37) que engloban un total de 12 años de seguimiento coinciden en señalar que la mayoría de los pacientes no se encuentran en objetivos de prevención secundaria sin implementar las recomendaciones de la GPC. El ensayo MIRVAS38 ha demostrado en España que un tratamiento integral e intensivo de los factores de riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascular reduce la morbimortalidad a medio plazo. En Estados Unidos, un metaanálisis ha estimado que, si el porcentaje de pacientes que en 2002 recibieron el tratamiento recomendado por las GPC en prevención secundaria hubiese sido del 60%, la mortalidad se habría reducido un 50%, y concluye que se habrían evitado 135.000 muertes.

Por otro lado, existen otros aspectos de la prevención secundaria que son controvertidos. El valor óptimo de la presión arterial en pacientes con CI se ha analizado en el ensayo PROVE IT-TIMI 2239, y se ha ratificado la asociación en forma de J entre la presión arterial y los eventos, con menor incidencia en cifras de 130–140mmHg de presión sistólica y 80–90mmHg de diastólica y un incremento significativo de morbimortalidad con cifras <110/70mmHg. Se han descrito hallazgos similares en la prevención cardiovascular en la población diabética en el estudio ACCORD40, en el que el tratamiento antihipertensivo intensivo no disminuyó los eventos cardiovasculares. La asociación de fibratos al tratamiento con estatinas de estos pacientes tampoco obtuvo beneficio.

Los programas de ejercicio son beneficiosos para el control de los factores de riesgo y permiten mejorar los síntomas y la percepción subjetiva de bienestar del paciente41. La eficacia del entrenamiento físico se ha demostrado en una serie de 101 varones de menos de 70 años, con angina, en situación funcional de I a III y con evidencia de enfermedad coronaria, de los que se excluyó a los de alto riesgo. Se distribuyó aleatoriamente a estos pacientes a revascularización con stent o un programa de entrenamiento. A los 12 meses, la supervivencia libre de eventos cardiacos (muerte cardiaca, SCA, accidente cerebrovascular, revascularización u hospitalización por agravamiento de la angina) fue significativamente superior en el grupo de ejercicio que en el grupo de revascularización (el 88 y el 70% respectivamente)42.

No están establecidos los marcadores con mayor capacidad para predecir el riesgo tras un infarto. En una serie reciente, la determinación de troponina T, proteína C reactiva, péptidos natriuréticos, glucosa y filtrado glomerular permitió predecir mejor el riesgo de muerte respecto a la estratificación clásica43. La frecuencia cardiaca es un marcador pronóstico y una diana terapéutica.

A partir del estudio COURAGE sabemos que no hay diferencias significativas en supervivencia o calidad de vida entre la estrategia de tratamiento médico y el procedimiento de revascularización percutánea en los pacientes con enfermedad coronaria de bajo riesgo.

Contamos con tres familias de fármacos antiisquémicos clásicos: los nitratos, los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio. Recientemente han mostrado su utilidad la ibravadina y la ranolazina. El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona tras el infarto mediante eplerenona ha mostrado que mejora la supervivencia en necrosis extensas y en complicaciones clínicas o hemodinámicas en fase aguda. En el registro EUROPA44, en los pacientes con CIC sin insuficiencia cardiaca, el perindopril comparado con placebo logró reducir el riesgo relativo de complicaciones cardiovasculares mayores (seguimiento medio, > 4 años).

Recientemente hemos conocido que el alopurinol a dosis elevadas, supuestamente porque mejora la función endotelial y el estrés oxidativo, en pacientes con enfermedad coronaria consigue reducir la carga isquémica en pruebas de provocación de isquemia.

La terapia antiagregante y las estatinas son los pilares de la prevención secundaria de nuevos eventos.

La complejidad de la pauta terapéutica para los pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio se correlaciona inversamente con su cumplimiento y genera abandonos. En el estudio EUROASPIRE III37, los datos indican que el cumplimiento del tratamiento farmacológico cae rápidamente pocas semanas después del alta. Las combinaciones farmacológicas a dosis fijas (la denominada polypill) dirigidas a la CIC pueden reducir la falta de adherencia, y se va a estudiar sus consecuencias en las recurrencias de la CI en un estudio clínico multinacional45.

Los estudios sobre la seguridad en el uso del medicamento y sus efectos adversos revelan que estos efectos tienen elevada frecuencia entre los pacientes ambulatorios (47,8%) y son una causa frecuente de reingreso y atención por los servicios de urgencias. Según describían Forster et al46 en 2003, el 19% de los pacientes dados de alta de un hospital universitario sufren efectos adversos en el primer mes tras el alta.

El cambio en el modelo organizativo debe tener entre sus objetivos mejorar la continuidad asistencial, la comunicación entre profesionales y la eficiencia. Puede apoyarse en las tecnologías de la información y la comunicación y contar con la participación de los pacientes.

Como respuesta a la creciente demanda de recursos que requiere la CIC, se tiene que responsabilizar al paciente en sus cuidados, potenciar los nuevos papeles de enfermería y destacar el protagonismo de la atención primaria en el paciente crónico y el papel del cardiólogo como consultor clínico.

Se necesitan medidas específicamente dirigidas a concienciar y evitar la desigualdad en la atención a mujeres, ancianos y pacientes de nivel sociocultural bajo.

Como objetivos terapéuticos, se debe mejorar el cumplimiento de las GPC disponiendo rutas clínicas específicas de cada centro, utilizando recursos online y estandarizando la formación continuada. Se debe incorporar la prescripción de ejercicio y el cambio de hábitos. También se debe reconocer en el paciente crónico la adherencia terapéutica y la seguridad clínica como parte de los retos.

La participación del cardiólogo clínico, junto al hemodinamista y al cirujano cardiovascular, en las decisiones permitiría decidir la estrategia de revascularización más adecuada para los pacientes.

Es cierto que actualmente podemos realizar un diagnóstico precoz e identificar a los pacientes de mayor riesgo y que disponemos de alternativas terapéuticas. Asimismo, debemos tener presente la necesidad de un uso apropiado de los recursos e individualizar nuestras indicaciones según el valor que aporten a cada paciente.