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Vol. 73. Núm. 7.
Páginas 586-589 (Julio 2020)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2019.12.019
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Seguridad y beneficio de la rehabilitación cardiopulmonar en cardiopatías congénitas complejas
Safety and clinical benefit of cardiopulmonary rehabilitation in complex congenital heart disease
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Luisa García-Cuenllas Álvareza,
Autor para correspondencia
luisa.cuenllas@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Fernando del Campo Bujedob, Carmen Oreja Sánchezc, María Ángela Centeno Garridoc, Juan Ignacio Castillo Martínd, Pedro L. Sánchezb
a Servicio de Pediatría y Cardiología Pediátrica, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca-IBSAL, Salamanca, España
b Servicio de Cardiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca-IBSAL, CIBERCV, Salamanca, España
c Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca-IBSAL, Salamanca, España
d Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia, Hospital Universitario 12 de Octubre-IIS i+12, Madrid, España
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Tablas (2)
Tabla 1. Características de los pacientes sometidos al programa de rehabilitación cardiaca
Tabla 2. Parámetros evaluados en espirometría forzada, prueba de marcha de 6min y ergoespirometría, antes y después del programa de rehabilitación cardiopulmonar
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Sr. Editor:

La rehabilitación cardiopulmonar (RC) en pacientes operados de cardiopatías congénitas (CC) es infrecuente en España, a pesar de sus efectos beneficiosos y que la actividad física en CC está recomendada por las sociedades científicas europeas1.

Se realizó un estudio de intervención, experimental (no hay aleatorización en la distribución del programa de rehabilitación), prospectivo, en fase I, donde se evaluaron la seguridad del programa y la mejoría funcional en 24 pacientes jóvenes (mediana de edad, 19 [9-31] años) con CC compleja intervenida. Este diseño de fase I, donde la seguridad se constituía en el objetivo principal, evita la necesidad de realizar un cálculo del tamaño muestral. La intervención consistió en aplicar durante 3 meses un programa de RC, 2 veces/semana, en grupos de 4-5 personas. Desarrollaron 1h/sesión de ejercicio personalizado consistente en calentamiento, fisioterapia respiratoria, ejercicio aeróbico (cinta, bicicleta y/o videojuegos), enfriamiento y estiramiento. La valoración y la supervisión se realizaron en sesión por un cardiólogo, un fisioterapeuta, un rehabilitador, un psicólogo y una enfermera. El programa se completó con educación para la salud, soporte nutricional y orientación psicológica, haciendo partícipes a las familias. Como evaluación complementaria a ecografía y electrocardiograma, se realizaron: espirometría forzada, prueba de marcha de 6min, ergoespirometría y calidad de vida2,3, antes y después del programa. No se incluyó a pacientes con CC sindrómica o comorbilidad importantes que pudieran mermar o alterar los parámetros valorados. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Las variables categóricas se presentan en porcentajes y las continuas, como mediana (intervalo). Se utilizaron pruebas no paramétricas para muestras dependientes de comparación de proporciones (McNemar) o variables ordinales (Wilcoxon). Se consideró significativo un valor de p <0,005.

La muestra de pacientes se describe en la tabla 1. El número de sesiones programadas fue 24, con una mediana de adherencia de 23,5 (9-31). El paciente 18 se trató con recambio valvular pulmonar, mientras los demás no precisaron ningún tipo de intervención terapéutica o médica. No se registraron eventos cardiovasculares adversos ni cambios electrocardiográficos o ecocardiográficos antes o después del programa.

Tabla 1.

Características de los pacientes sometidos al programa de rehabilitación cardiaca

Sexo  Edad (años)  IMC  CC  Intervención/lesiones residuales  Medicación  Número de sesiones 
Varón  17  23,35  APSI  Conducto VD-AP, IP grave  No  27 
Mujer  21  23,14  APSI  Parche transanular, IP grave, IT moderada  No  17 
Mujer  19  21,56  APSI  Conducto VD-AP, estenosis conducto moderada, IT moderada  AAS  24 
Mujer  26  20,52  Atresia tricuspídea  Glenn, Fontan, fracaso crónico de Fontan  AAS, diuréticos, BB  21 
Varón  22  22,09  DTGA  Switch arterial, cierre de CIV, EP leve  No  27 
Varón  26  26,2  DTGA  Mustard, fuga en bafle cerrado, disfunción sinusal  AAS  28 
Varón  25  19,91  DTGA  Mustard, disfunción del ventrículo sistémico  No  24 
Varón  31  20,43  DTGA  Mustard, disfunción del ventrículo sistémico, disfunción sinusal, marcapasos  AAS, BB  31 
Mujer  14  13,2  DTGA  Switch arterial, cierre de CIV y CIA, plastia de arco, VAo y pulmonares, SVP  IECA  27 
Mujer  11  16,44  DTGA  Switch arterial, DLP moderada, IAo leve  No  26 
Varón  19  22,85  DTGA  Mustard, disfunción sinusal  AAS, BB  14 
Varón  13  24,6  DTGA  Switch arterial, cierre de CIV, dilatación de raíz aórtica, DLP moderada  No  24 
Varón  27  19,63  Fallot  Corrección total, SVP  No  21 
Varón  28  25,02  Fallot  Fístula paliativa, corrección total, SVP  AAS  27 
Varón  31  29,92  Fallot  Corrección total, CIV restrictiva, IP leve  No  30 
Mujer  20  20,24  Fallot  Corrección total, IP grave  No  16 
Varón  10  17,36  Fallot  Corrección total, dilatación leve VD, IP grave, EP leve  No  23 
Mujer  18,02  Fallot  Parche transanular, cierre de CIV, dilatación del VD, IP moderada  No  16 
Mujer  23  25,15  Fallot  Corrección total con conducto, IP grave, disfunción del VD, CATCH 22  AAS  15 
Mujer  28  15,45  Truncus tipo 1  Conducto VD-AP, ampliación del conducto, DLP con IP grave  No  10 
Mujer  21,36  Truncus tipo 1  Plastia de válvula truncal, conducto VD-AP, insuficiencia valvular grave  No  25 
Varón  16  24,66  VDDS tipo Fallot  Cierre de CIV, resección infundibular, IP grave  No  12 
Varón  19  18,49  VDDS tipo Fallot  Cierre de CIV, resección infundibular, IP moderada  No 
Mujer  12  16,49  VDDS tipo Fallot  Cierre de CIV, resección infundibular, EP moderada  No  21 

AAS: ácido acetilsalicílico; APSI: atresia pulmonar con septo íntegro; BB: bloqueadores beta; CC: cardiopatía congénita; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; DLP: doble lesión pulmonar; DTGA: dextro transposición de grandes arterias; EP: estenosis pulmonar; IAo: insuficiencia aórtica; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; IMC: índice masa corporal; IP: insuficiencia pulmonar; IT: insuficiencia tricuspídea; SVP: sustitución valvular pulmonar; VAo: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VD-AP: ventrículo derecho-arteria pulmonar; VDDS: ventrículo derecho de doble salida.

La tabla 2 muestra la evolución de los parámetros evaluados antes y después de la RC. Los cambios cardiorrespiratorios más significativos al finalizar el programa fueron: a) incremento de la fuerza de la musculatura inspiratoria, con aumento de la presión inspiratoria máxima; b) mayor capacidad de esfuerzo y tolerancia al ejercicio, con incremento en la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 min; mayor tiempo de esfuerzo (más de 1 min) y tendencia hacia una mejor recuperación de la frecuencia cardiaca en el primer minuto tras el esfuerzo, como posible mejoría en la regulación del sistema nervioso autónomo; c) mejora en la capacidad aeróbica máxima, con un aumento significativo del consumo pico de O2 (VO2, expresado como % del teórico); d) mejora en el rendimiento físico aeróbico, plasmado como un mayor VO2 en el umbral anaerobio; e) mejora en la respuesta cardiocirculatoria, como muestra la frecuencia cardiaca en reposo más baja (sin alteración atribuible a fármacos), el aumento del VO2 máximo predicho como estimador indirecto del gasto cardiaco y del pulso de O2 predicho como parámetro estimador del volumen sistólico a máximo esfuerzo; f) mejora de la eficiencia ventilatoria al ejercicio, con un descenso en la pendiente de la recta de la gráfica de la ventilación por minuto y la producción CO2 (pendiente VE/VCO2), con un número mayor de pacientes con relación <30, considerada normal para la edad y el sexo. Además estas mejoras se produjeron en ausencia de otros cambios en variables de eficiencia ventilatoria y función ventricular, como muestran los valores similares de los equivalentes respiratorios (VE/VCO2, VE/VO2), la presión parcial de CO2 en el aire espirado, la pendiente de eficiencia del VO2, la reserva ventilatoria y las medidas ecocardiográficas de la función ventricular antes y después del programa. Estos datos se corresponden con la evaluación subjetiva de la clase funcional de la New York Heart Association, que al inicio era de 18 pacientes en clase I (75%) y 6 en clase II (25%); 4 pacientes mejoraron su clase funcional y 2 la empeoraron; para un total de 20 pacientes en clase I (83,3%) y 4 (16,7%) en clase II al completar el programa. Finalmente, cabe destacar que las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios de calidad de vida fueron normales independientemente del grado de complejidad de la CC, sin diferencias entre la situación inicial y al terminar el programa. La utilidad del programa se valoró por pacientes y familiares con puntuaciones máximas.

Tabla 2.

Parámetros evaluados en espirometría forzada, prueba de marcha de 6min y ergoespirometría, antes y después del programa de rehabilitación cardiopulmonar

  Antes de RC  Después de RC 
Parámetros de espirometría forzada
Pacientes, n  24  23   
CVF (% del teórico)  84 (48-110)  86 (60-120)  0,106 
Pacientes con CVF> 80% del teórico  13 (54,2)  13 (54,2)  1,000 
VEF1, % del teórico  87,5 (45-112)  84 (59-117)  0,795 
Pacientes con VEF1> 80% del teórico  17 (70,8)  14 (58,3)  0,125 
VEF1/CVF  105,9 (78,3-121,1)  104,1 (76,7-119,3)  0,128 
Pacientes con VEF1/CVF> 70% del teórico  24 (100)  23 (100)  1,000 
CVF (% del teórico)  84 (48-110)  86 (60-120)  0,106 
Parámetros de la prueba de marcha de 6min de marcha
Pacientes, n  24  22   
Distancia recorrida (m)  524,5 (415-735)  640 (475-840)  <0,001 
Parámetros ergoespirometría
Pacientes, n  24  24   
Tiempo ejercicio (min)  10,1 (6,1-12,3)  11,3 (6,4-13,2)  0,002 
MET directos (VO2/3,5 ml/kg/min)  8,1 (4,1-12,4)  8,9 (3,9-11,2)  0,094 
FC reposo (lpm)  92,5 (60-122)  86,5 (60-116)  0,068 
FC máxima (lpm)  177 (143-197)  179 (158-202)  0,721 
FC máxima (% del teórico)  87,3 (73,8-98,3)  89,1 (78,7-96,9)  0,648 
FC reserva (lpm)  86,5 (54-107)  92,5 (58-113)  0,069 
Pacientes con descenso de FC> 12 lpm en el 1.er minuto  24 (100)  24 (100)  1,000 
PAS reposo (mmHg)  115 (90-130)  107 (90-125)  0,052 
PAD reposo (mmHg)  70 (45-90)  61,5 (50-90)  0,819 
PAS máxima (mmHg)  150 (100-180)  143,5 (105-185)  0,896 
PAD máxima (mmHg)  80 (50-90)  80 (60-100)  0,955 
Doble producto  25.500 (18.700-33.300)  25.570 (17.490-33.670)  0,670 
VO2máx (ml/kg/min)  28,2 (14,3-43,4)  31 (13,8-39,3)  0,091 
VO2máx (% del teórico)  69,2 (45,5-99,5)  71,5 (50-103,3)  0,042 
UA (ml/kg/min)  17,1 (9,2-24,6)  18,1 (10,6-25,5)  0,045 
UA (% del teórico)  60,5 (30,5-77)  67,2 (42-83)  0,050 
Pacientes con UA> 60% (normal)  12 (50)  18 (75)  0,031 
FC UA (lpm)  123 (73-156)  125,5 (90-153)  0,077 
RIR> 1,10  23 (95,8)  23 (95,8)  1,000 
PO2máx* (ml/latido)  7,9 (5-16,4)  8,1 (4,9-16,4)  0,182 
PO2máx* (% del teórico)  76 (48,2-124)  76 (58-118)  0,039 
VE/VCO2pendiente*  30 (22,3-38,8)  28,3 (19-37,2)  0,021 
Pacientes con VE/VCO2pendiente* <30% (normal)  11 (47,8)  14 (60,9)  0,375 
Equivalente CO2 (VE/VCO229,2 (23-42,4)  29,5 (20,9-40,5)  0,764 
Equivalente O2 (VE/VO236,5 (28-51,9)  37 (29,1-54,8)  0,449 
PET CO2reposo (mm Hg)  31 (21-40)  32 (22-37)  0,503 
PET CO2máx (mmHg)  33 (24-42)  33 (23-47)  0,612 
OUES  1,4 (0,4-3,4)  1,3 (0,6-3,3)  0,617 
OUES (% del teórico)  62 (18,4-92,6)  56,4 (31-97)  0,693 
RV  42,5 (0-69)  37,5 (6-58)  0,853 
Pacientes con RV> 20% (normal)  17 (70,8)  21 (87,5)  0,219 
Calidad de vida
Número de cuestionarios PedsQL niños   
Puntuación PedsQL niños  1.775 (1.300-1.850)  1.700 (1.550-1.950)  0,225 
Número de cuestionarios PedsQL padres   
Puntuación PedsQL padres  1.700 (1.550-1.900)  1.775 (1.175-2.075)  0,144 
Número de cuestionarios SF-36 adultos jóvenes  14  15   
Puntuación SF-36 adultos jóvenes  103 (94-110)  103 (87-115)  0,779 

CVF: capacidad vital forzada; FC: frecuencia cardiaca; OUES: pendiente de eficiencia del consumo de O2; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PedsQL: Pediatric Quality of Life Inventory, cuestionario de calidad de vida pediátrico módulo cardiaco versión 4,0 dirigido en nuestro estudio a los pacientes pediátricos (entre 8 y 18 años) y sus padres; PET CO2: presión parcial de CO2 en el aire espirado; PO2: pulso de oxígeno; RC: rehabilitación cardiopulmonar; RV: reserva ventilatoria; SF-36: Short Form Health Survery; UA: umbral anaeróbico; VCO2: producción de dióxido de carbono; VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; VO2: consumo de oxígeno; VE: ventilación por minuto.

*

Se excluyó de este análisis al paciente n.o 9 por tratarse de un paciente con circulación de Fontan (la interpretación de este parámetro difiere entre los pacientes cianóticos y los no cianóticos).

Gracias a los avances médico-quirúrgicos, se estima que más del 85% de los niños con CC en España alcanzarán la vida adulta4. Sin embargo, pacientes con CC operados presentan una disminución de la capacidad funcional progresiva, lo que aumenta su morbimortalidad. En este contexto surgen recursos eficientes de mejora como la RC; infrecuentes en nuestro país, pues solo se cuenta con una experiencia publicada de 8 pacientes con CC e hipertensión pulmonar5, con incremento de clase funcional y capacidad de ejercicio en la prueba de marcha de 6min y sin eventos adversos.

La importancia de nuestro estudio reside en mostrar, por primera vez en España, los beneficios de un programa de RC orientado a jóvenes con CC complejas intervenidas, realizándose además una evaluación exhaustiva con ergoespirometría. Como principales limitaciones, la muestra es pequeña y heterogénea y falta un grupo de control. La implementación de este programa supuso un reto, al encontrar dificultades para que la administración entendiera que la RC debe orientarse hacia unidades integrales de prevención abiertas al conjunto de enfermedades cardiacas, y no exclusivamente a pacientes coronarios. Mostramos que, a pesar de estas dificultades, la RC podría ser una herramienta coste-eficaz y capaz de mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida en CC complejas. En nuestra experiencia, la RC ha servido para afianzar a nuestros pacientes y sus familias y les ha permitido conocer sus propios límites y promover la mejora de su capacidad funcional.

FINANCIACIÓN

Proyecto de investigación en biomedicina, gestión sanitaria y atención sociosanitaria financiado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (GRS 1369/A/16) y el CIBERCV, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades.

Bibliografía
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Eur J Prev Cardiol., 19 (2012), pp. 1034-1065
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Rev Esp Cardiol., 65 (2012), pp. 249-257
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G. Vilagut, M. Ferrer, L. Rajmil, et al.
The Spanish version of the short form 36 Health Survery: a decade of experience and new developments.
Gac Sanit., 19 (2005), pp. 135-150
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Rev Esp Cardiol., 72 (2019), pp. 285-287
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E. Martinez-Quintana, G. Miranda-Calderin, A. Ugarte-Lopetegui, F. Rodriguez-Gonzalez.
Rehabilitation program in adult congenital heart disease patients with pulmonary hypertension.
Congenit Heart Dis., 5 (2010), pp. 44-50
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