INTRODUCCION

En pacientes con disfunción del nodo sinusal (DNS), la superioridad del modo de estimulación AAI/AAIR respecto del modo VVI/VVIR ha sido demostrada en varios estudios retrospectivos y prospectivos, con menor incidencia de tromboembolias, accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA), fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardíaca y mortalidad1-4. A pesar de ello, en los últimos años el número de pacientes candidatos a AAI que reciben este modo de estimulación es mínimo (5-10 frente al 30-40% de DDD y 50% en modo VVI)5,6, ya que la tendencia es implantar un modo de estimulación bicameral. Los defensores de la estimulación bicameral argumentan los problemas derivados de una posible progresión a bloqueo auriculoventricular (BAV) que requeriría un cambio en el modo de estimulación7,8, las alteraciones hemodinámicas con el consiguiente síndrome de marcapasos por desarrollo de BAV de primer grado, o bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach con frecuencias altas en el modo AAIR9 y el desarrollo de FA con bradicardia sintomática o frecuencias rápidas que precisen una ablación del nodo auriculoventricular10.

Nadie duda de las ventajas de los marcapasos bicamerales; sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado una superioridad del modo DDD/DDDR respecto al modo AAI/AAIR en la DNS sintomática, incluso las indicaciones del grupo de Trabajo de Marcapasos de la Sociedad Española de Cardiología y las guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) eligen como primera opción de tratamiento la estimulación auricular en pacientes con conducción AV normal sin riesgo de aparición futura de BAV6,11.

Por todo ello, creemos que el modo de estimulación monocameral auricular sigue siendo de elección en pacientes con DNS sin trastornos de conducción auriculoventricular o intraventricular, ausencia de bloqueo tipo Wenckebach con frecuencias inferiores a 120.

El objetivo de nuestro estudio es realizar un análisis retrospectivo de los pacientes a los que se les ha implantado un marcapasos definitivo AAI/AAIR en la DNS sintomática y evaluar la mortalidad y complicaciones (progresión a BAV de segundo y tercer grado, necesidad de cambio de estimulación, FA crónica o FA rápida que precise ablación del nodo AV, ACVA) en un seguimiento a largo plazo para demostrar la eficacia y seguridad de este modo de estimulación.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre 1980-2000 se ha realizado un seguimiento periódico a los pacientes portadores de un marcapasos definitivo implantado por síndrome del seno enfermo sintomático (362 pacientes); de ellos, 160 (44,1%) tenían un modo de estimulación AAI/AAIR, 169 (46,6%) VVI/VVIR y 33 (9,1%) DDD/DDDR.

Exceptuando los primeros años, en los que exclusivamente se implantaba el modo VVI, a partir del desarrollo de la estimulación auricular (desde 1982) se comenzó a implantar marcapasos AAI a todos los pacientes con DNS sintomática, que no tenían BAV de primer, segundo o tercer grados asociado, que no presentaban bloqueo de rama izquierda o bloqueo bifascicular y que presentaban un punto de Wenckebach superior a 120 en el momento de la implantación. El bloqueo de rama derecha comenzó a considerarse una contraindicación tras los estudios publicados por Andersen et al2,3.

Se ha realizado un análisis retrospectivo de todos los pacientes de la muestra en el que se evalúan las características clínicas (edad, sexo, cardiopatía, tipo de DNS) y los parámetros durante el implante (umbral de detección y captura auricular). En el seguimiento se han evaluado las complicaciones derivadas de los electrodos (problemas de detección y desplazamientos), el desarrollo de FA paroxística o crónica, la aparición de ACVA, la evolución hacia BAV de segundo a tercer grados, la necesidad del cambio de modo de estimulación y la mortalidad.

RESULTADOS

Del total de pacientes con estimulación en modo AAI, 56 eran varones (35%) y 104 mujeres (65%), con una edad media en el implante de 72 ± 12 años. En cuanto a la forma de presentación electrocardiográfica de la DNS, la más frecuente fue con paro sinusal o bloqueo sinoauricular en 84 pacientes (53%) y síndrome de bradicardia-taquicardia en 76 pacientes (47%). La etiología más habitual fue la degenerativa, con 138 pacientes (86%). La implantación se realizó mayoritariamente por vía cefálica (78%) y el resto (22%) por vía subclavia (tabla 1). Se utilizaron electrodos bipolares en un 77% de las ocasiones. Prácticamente en todos los casos se empleó un electrodo recto de fijación pasiva, usando una guía curva para su implantación en la orejuela de la aurícula derecha. En el momento de la implantación, la amplitud media del electrograma auricular era de 2,3 ± 2 mV, con un umbral de captura auricular medio de 0,48 ± 0,38 V.

El seguimiento medio del total de pacientes fue de 5,4 ± 4,5 años (rango, 1-20 años), llevado a cabo de manera sistemática a la semana del implante, a los 45 días, a los 6 meses y posteriormente de forma anual.

La incidencia en los problemas de detección es baja; excluyendo a los pacientes que pasan a FA crónica, apareció una disfunción por infradetección en 5 pacientes (0,5% anual), mientras que la sobredetección sintomática (inhibición y síncopes) ocurrió sólo en 2 pacientes y en todos los casos se corrigió reprogramando la sensibilidad. La incidencia de dislocaciones o desplazamientos de los electrodos auriculares fue de 7 pacientes (0,7% anual). Las complicaciones en relación con la vía de implantación fueron excepcionales, presentándose únicamente un caso de trombosis de vena humeral (un caso por vía subclavia).

Fue necesario cambiar el modo de estimulación a DDD/DDDR o VVI/VVIR en 11 pacientes (1,2% anual), en siete de ellos (0,8% anual) por progresión a BAV de segundo o tercer grados, en tres por haber pasado a FA crónica con frecuencias lentas y uno por ablación del nodo AV electiva en un paciente que presentó FA paroxística sintomática no controlada con tratamiento farmacológico.

Se objetivó durante el seguimiento una FA en 32 pacientes (3,7% anual), con episodios de FA paroxística en 18 pacientes (2% anual) ­--dos de ellos progresaron a FA crónica­ y 16 en FA crónica-- (1,8% anual). Los ACV se presentaron en 4 pacientes (0,4% anual).

Si sumamos los pacientes a los que se les cambió el modo de estimulación o que pasaron a FA crónica, resulta que el 83% de los enfermos a los que se les implantó un marcapasos AAI/AAIR persistía con este modo de estimulación a los 5 años de la implantación.

Durante el seguimiento fallecieron 27 pacientes (3,1% anual), aunque en su mayoría no podemos especificar la causa porque la información del fallecimiento fue telefónica (tabla 2).

DISCUSION

Distintos estudios han demostrado que la estimulación fisiológica (estimulación auricular y bicameral) mejora los patrones hemodinámicos comparada con la estimulación únicamente ventricular (VVI/VVIR)12,13. Además, se ha señalado que el modo VVI condiciona un mayor número de complicaciones a corto y largo plazos que las otras formas de estimulación cardíaca: arritmias auriculares, ACVA, insuficiencia cardíaca, síndrome de marcapasos y mortalidad1,2,14-16. Sin embargo, todavía existe controversia sobre si el modo de estimulación más efectivo en la DNS es el bicameral o el auricular aislado17,18. En nuestro medio, Goicolea et al19 ya habían confirmado la seguridad y estabilidad de la estimulación auricular en la DNS en una serie de 45 pacientes.

Si analizamos todos los inconvenientes que se han presentado como argumentos contra la estimulación auricular aislada, encontramos que han sido rebatidos por diversos estudios.

Problemas con el electrodo auricular

Uno de los problemas planteados con el modo monocameral auricular era los fallos de detección y dislocaciones que presentaban los electrodos auriculares20. Sin embargo, la mejora tecnológica de los electrodos y la aparición de electrodos de fijación activa han disminuido significativamente estos problemas. En nuestro grupo no se produjeron problemas de detección en ningún caso que precisaran un cambio de estimulación, y los desplazamientos que obligaron a recolocación fueron escasos (0,7% anual).

Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular agudo

La presencia de fibrilación o flúter auricular paroxísticos no debe contraindicar la implantación de marcapasos AAI/AAIR. Alguna de estas arritmias guardan relación con la presencia de bradicardia o hipertonías vagales, desapareciendo posteriormente con la estimulación auricular. Así, en estudios comparativos de AAIR frente a DDDR en la DNS se ha observado que la estimulación auricular aislada reduce la incidencia de arritmias auriculares1.

Las arritmias auriculares que se presentan en la DNS pueden relacionarse con diversos factores, como la propia entidad nosológica (síndrome de bradicardia-taquicardia), la edad elevada de los pacientes (que de manera general presentan con mayor frecuencia una FA crónica) y la enfermedad asociada. Se ha demostrado que la estimulación auricular previene las recurrencias21, si bien en algunos pacientes las arritmias auriculares rápidas continúan sus recurrencias, y acaba estableciéndose una FA de forma permanente22. En nuestra serie, la incidencia de FA crónica o paroxística fue del 3,7% anual, similar a la de otras series publicadas2.

El hecho de que aparezca FA no implica que se precise estimulación antibradicardia ni necesariamente haya que realizar una ablación del nodo auriculoventricular si se controla la frecuencia ventricular media con fármacos. En muy pocos casos hay que cambiar el modo de estimulación por presentar FA crónica con frecuencias lentas3,23, incluyendo a aquellos pacientes que presenten síndrome bradicardia-taquicardia y que precisen fármacos antiarrítmicos para prevenir las recurrencias o para frenar la conducción auriculoventricular24. Sin embargo, en un estudio reciente los investigadores concluyen que el subgrupo de pacientes con síndrome de bradicardia-taquicardia sería el que podría beneficiarse del modo DDDR por la incidencia de BAV de segundo a tercer grados que presentan durante la estimulación tras ejercicio25. Excepcionalmente existe la necesidad de efectuar la ablación nodal derivada de frecuencias rápidas3,23-25. En el seguimiento de nuestros pacientes, únicamente un caso precisó ablación del nodo AV.

La incidencia de ACVA en los pacientes analizados fue del 0,4%, inferior a la serie de Anderson et al2, que está en torno al 2% anual, probablemente influido por la menor edad media de nuestra muestra.

Bloqueo AV de primer grado o tipo Wenckebach

Otro de los argumentos utilizados a favor del modo DDD es la probabilidad de desarrollar en la evolución un síndrome de marcapasos secundario a un BAV tipo Wenckebach con frecuencias altas, principalmente si durante la implantación presenta un punto de Wenckebach inferior a 12026-29. Aunque nosotros no hemos analizado este dato, ya se ha demostrado que el intervalo PQ tras estimulación auricular a frecuencias superiores a 100 lat/min no presenta cambios significativos en el seguimiento, y la incidencia de aparición de un síndrome de marcapasos derivado de un BAV de primer grado o BAV tipo Wenckebach con frecuencias elevadas que precise cambio de estimulación en el seguimiento es excepcional3,24.

Bloqueo AV de segundo y tercer grado

La aparición de un BAV avanzado que precise la colocación de un nuevo electrodo para estimulación ventricular ha sido un argumento esgrimido por quienes proponen la estimulación doble cámara7,8,10,30, aunque varios estudios han demostrado una baja incidencia de BAV durante el seguimiento, inferior al 1%3,7,31-35 y que los únicos predictores de BAV de segundo y tercer grados son los trastornos de la conducción intraventricular (bloqueo de rama y bloqueo bifascicular)3,31, por lo que la estimulación auricular exclusiva debe evitarse en pacientes con dichos trastornos de conducción intraventricular7.

La incidencia de BAV es del 0,6% anual en el grupo de estimulación AAI en el estudio prospectivo de Andersen et al3, lo que demuestra que la estimulación auricular es segura en el tratamiento de la DNS. En nuestra muestra fue necesario variar el modo de estimulación a DDD por aparición de BAV de segundo y tercer grados o FA con bradicardia sintomática en el 1,2% anual, datos que se acercan más a un reciente estudio observacional en el que se revisa a 339 pacientes consecutivos a los que se les implantó un AAI por DNS sintomática, y en el que se observó una incidencia del 1,7% anual de cambio de estimulación por BAV o FA con bradicardia sintomática24.

Mortalidad

Con respecto a la mortalidad, Lemke et al36 estudian la supervivencia en 100 personas con DNS y estimulación auricular y la cifra de supervivencia a los 5 años fue del 85%, que no difirió de la observada en una población comparable. Brand et al31 estudiaron a 213 pacientes con estimulación auricular durante 5 años y la mortalidad fue del 89%, sin diferencias con el grupo testigo. En nuestros pacientes, la mortalidad a los 5 años fue del 16% (3,1% anual), similar a la observada en los estudios previamente comentados y con una incidencia algo inferior al estudio de Andersen et al2 y al estudio PASE37. Esta discrepancia posiblemente se explicaría porque, en ambos estudios, la edad media era de 76 años, superior a la nuestra (72 años).

Desventajas de DDD

Los marcapasos DDD tienen algunas desventajas: la técnica de implantación conlleva más complicaciones, más tiempo en la implantación, el seguimiento es más laborioso, el tiempo hasta el recambio electivo es más corto por la depleción de la batería, lo que aumenta el número de recambios y la probabilidad de infección, los efectos deletéreos de la estimulación ventricular y el coste más elevado de los dispositivos.

Recientemente, dos estudios prospectivos publicados (PASE, CTOPP) no han podido demostrar la superioridad del modo DDDR sobre el VVIR en términos de mortalidad, FA y ACVA en el subgrupo de pacientes con DNS16,36, lo cual lleva a plantear que el efecto fisiológico se pierde con la estimulación DDD y que la estimulación ventricular resulta perjudicial alterando la función sistólica y diastólica, así como la perfusión miocárdica cuando se estimulan secuencialmente la aurícula y el ápex del ventrículo derecho38-42, mientras que la estimulación AAI sí ha demostrado efectos beneficiosos por preservar la sincronía AV23. De todo ello se deduce que el modo DDD/DDDR todavía no ha d emostrado su beneficio en la DNS, mientras que el modo AAI/AAIR sí lo ha demostrado en estudios prospectivos2,43.

Desventajas de la estimulación auricular aislada

Es necesario comentar que la estimulación monocameral auricular puede presentar en la evolución los inconvenientes comentados, como la posibilidad de desarrollar un síndrome de marcapasos con estimulación a frecuencias elevadas por BAV de primer grado o tipo Wenckebach, el riesgo de presentar BAV de alto grado en la evolución y la necesidad de fármacos antiarrítmicos para el control de la frecuencia cardíaca en los episodios de arritmias auriculares rápidas que podrían ocasionar BAV. De ello se deduce que la selección de pacientes candidatos a AAI/AAIR debe hacerse cuidadosamente, pero también es cierto que la implantación de un nuevo electrodo ventricular para convertir el modo auricular en bicameral es una técnica sencilla y rápida.

Está en marcha un estudio prospectivo que compara AAI frente a DDD en la DNS, que aclarará en el futuro el modo ideal de estimulación en esta afección44.

CONCLUSIONES

La baja incidencia de progresión a BAV, la rara exigencia de un cambio en el modo de estimulación, la excepcional necesidad de una estimulación ventricular, la preservación de la sincronía y la menor incidencia de arritmias auriculares y embolismo, hacen de la AAI/AAIR el modo de estimulación óptimo en el tratamiento de la disfunción sinusal sintomática. Por ello, en ausencia de BAV en sus diversos grados, espontáneos e inducidos por fármacos, y bloqueos de rama o bifascicular, el modo de estimulación AAI/AAIR debería ser considerado como la forma más segura y eficaz de tratamiento de estos enfermos.

Correspondencia: Dr. J.L. Moríñigo Muñoz.

Servicio de Cardiología.

Hospital Universitario de Salamanca.

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Correo electrónico: jlmori@eresmas.com