INTRODUCCIÓN

En el momento actual, la mayoría de loscardiólogos se decanta por el uso de marcapasos (MCP)bicamerales para el tratamiento del bloqueo auriculoventricular(BAV) sintomático con vistas a mantener la sincroníaauriculoventricular1,2. La estimulación VDDmonosonda proporciona los beneficios fisiológicos de lasincronía AV, sumando a ello la comodidad de ser un sistemade cable único3,4. El menor coste de este tipo deestimulación respecto a los MCP bicamerales con doblesonda5,6, la menor incidencia decomplicaciones7,8 y un tiempo de implante másreducido9,10 hacen de este sistema un modo idóneocuando la indicación es correcta (alto grado de BAV confunción sinusal intacta)4,11,12. Se han barajadovarios factores para explicar el escepticismo de los facultativos ala hora de implantar este modo de estimulación,resumiéndose principalmente en 3: la falta de evidenciaacumulada, la preocupación que supone la estabilidad en ladetección auricular (DA)13-17 y la incertidumbreque genera la aparición en un futuro de enfermedad delnódulo sinusal (ENS)sintomática10.

Durante estos últimos años variosautores se han centrado en el estudio de estos 3 factores. Lainquietud que este problema generó en nuestra secciónmotivó la realización de este estudio, que planteacomo objetivo principal la revisión de este modo deestimulación a largo plazo y, específicamente, eldiagnóstico de infradetección auricular (IA), laaparición de taquiarritmias supraventriculares (TSPV)incontrolables y el desarrollo de ENS sintomática queobligaron a modificar el modo de estimulación durante elseguimiento.

MÉTODOS

Características de los pacientes

Analizamos de forma retrospectiva aquellospacientes portadores de MCP en modo de estimulación VDDmonosonda que habían sido implantados en nuestro hospitaldurante el período comprendido entre julio de 1994 y febrerode 2004. Estos pacientes pertenecían a la poblaciónde referencia de nuestro centro, que engloba 6 de los 9 sectoresdel mapa sanitario de nuestra comunidad autónoma (893.966habitantes). Se incluyó en el estudio a todos los pacientesportadores de este modo de estimulación que cumplíanlos criterios utilizados para el implante de este tipo de MCP: BAVsintomático con función sinusal normal y ausencia denecesidad de fármacos cronotropos negativos11. Sise desconocía la función sinusal, se valoraba lafunción cronotropa cuando la frecuencia sinusal basal eramenor de 70 lat/min con el «test de atropina» (seadministró a dosis máxima de 0,04 mg/kg porvía intravenosa, y se consideró el nódulosinusal disfuncionante de forma empírica cuando no sealcanzó una frecuencia auricular ≥ 90 lat/min). Seexcluyó a los pacientes cuyo seguimiento no se pudocompletar por diferentes motivos (no haber registro de la DA alimplante, cambios de domicilio fuera del área de referencia,no acudir a las revisiones u otros).

Los parámetros analizados en nuestroestudio fueron los siguientes: edad, sexo, etiología,síntomas y diagnóstico electrocardiográficoque motivaron el implante, vía venosa de acceso, DA alimplante, IA durante el seguimiento, episodios de TSPV y modo deestimulación al final del estudio.

Modelos demarcapasos y electrodos

Los modelos de marcapasos utilizados fueron:Philos SLR (186), Actros SLR (152), Kappa VDD 700 (93), Unity (76),Dromos SLR (60), Pulsar VDD (47), Thera VDD (39), Virtus VDD (37),Kappa VDD 900 (8) y Phymos ADV (2). Los electrodos empleadosdisponían de un dipolo de detección de actividadauricular con configuración bipolar y separaciónentre anillos auriculares concéntricos ≤ 1 cm. Seutilizaron hasta 5 modelos diferentes de electrodos: Biotronik SL(separación entre anillos, 1 cm), Biotronik Solos SLX (1cm), Medtronik Capsure VDD (0,86 cm), Medtronic Capsure VDDZ (0,86cm), Guidant Selute Picotip VDD (1 cm).

Técnica de implante

Un cardiólogo comprobó la idoneidaddel modo de estimulación en cada caso según loscriterios clásicos y participó activamente en ladetección de umbrales durante el implante mediante elprogramador Analyzer de Medtronic modelo 2098.

La técnica de implante corrió acargo de un cirujano cardiaco con experiencia en este campo,escogiendo la vía de acceso venoso de forma individualizada.Tras la introducción del cable se procedió en unprimer tiempo a la ubicación del electrodo en el ápexde ventrículo derecho, y una vez medidos los umbrales endicha cavidad se continuó movilizando el dipolo auricularprocurando obtener una amplitud media en la DA ≥ 1,0 mV yestable, tanto en inspiración como en espiración.Inmediatamente a ello se procedió a la sujecióncuidadosa del cable evitando el más mínimodesplazamiento. En caso de no obtener umbrales auricularesaceptables, se desenclavó el electrodo a nivel ventricular yse reubicó en una nueva zona, más proximal omás distal, hasta obtener parámetros adecuados.Cuando no se pudo conseguir un resultado óptimo seimplantó un nuevo cable de fijación activa o pasivaen aurícula y se cambió el modo deestimulación por un generador DDDR. A todos los pacientes seles practicó una radiografía de tórax antes ydespués del implante.

Programación del marcapasos y seguimiento

Antes del alta hospitalaria, todos los pacientesse sometieron a una primera revisión donde secomprobó un correcto funcionamiento del sistema,basándose en unos valores de DA estables tanto endecúbito supino como con maniobras de provocación(inspiración forzada, «golpes de tos»,sedestación, ortostatismo y decúbito lateral derechoe izquierdo). Se programó un ajuste de los parámetrosnominales del generador, fundamentalmente respecto a la frecuencialímite inferior y nocturna, así como de lasensibilidad auricular, y se realizó una nuevarevisión transcurridos 3 meses; a partir de ese momento seles citaba anualmente, siempre y cuando no presentasen problemasque motivaran una consulta preferente/urgente. Durante elseguimiento se valoró la DA en decúbito supino y trasinspiración forzada en todos los casos. Se consideróIA inaceptable cuando se demostró inestabilidad frecuente enla DA durante las revisiones (> 10% de pérdida de sensadoauricular de los latidos estimulados) y/o asincronía AV >10% en la revisión de los histogramas17. Todoslos marcapasos implantados disponían de un registro Holterque facilitaba el diagnóstico de IA asintomática,así como de la presencia de episodios de TSPVparoxísticas no percibidos por el paciente.

La programación de los parámetrosnominales del generador se realizó según protocolo denuestra sección: frecuencia límite inferior/basal a50 lat/min, frecuencia límite superior estimada por lafrecuencia submáxima individualizada (el 80% de lafrecuencia máxima, calculada como 220 ­ edad) yfrecuencia nocturna a 40 lat/min. El algoritmo de cambio de modo nofue programado de inicio, con objeto de detectar rápidamentela aparición de taquiarritmias auriculares, y sólo enese caso se procedió a su aplicación. La respuestadel sistema ante la aparición de estos episodios variaba deacuerdo con estas 2 posibilidades: un BAV de segundo grado cuandose alcanzaba la frecuencia límite superior o realizar elcambio de modo en el caso de haberse activado este algoritmopreviamente.

Análisis estadístico

El análisis estadístico serealizó con el programa SPSS versión 10.0 paraWindows. Se realizó un análisis descriptivo general.Los resultados se presentan con su frecuencia absolutaacompañados del porcentaje para las variables cualitativas ymediante la media aritmética ± desviaciónestándar (DE) para las variables cuantitativas. Lascomparaciones entre variables cualitativas se realizaron medianteel test de la χ² y entre variables cuantitativas, medianteel test de la t de Student o la U de Mann-Whitney cuando fuenecesario. Se realizó un análisis multivariablemediante el método de regresión logísticahacia delante, en el que se incluyeron las variables que resultaronsignificativas en el análisis univariable y la variablefallo de detección como variable dependiente. Seconsideró estadísticamente significativo un valor dep < 0,05.

RESULTADOS

Finalmente se incluyó en el estudio a 700pacientes, lo que representa aproximadamente el 11,47% del total deMCP implantados durante ese período en nuestro hospital(6.098). Se excluyó a 32 pacientes porque no cumplíanlos criterios. Un 57,8% (405) de los pacientes eran varones. Laedad media de nuestros pacientes fue de 69,5 ± 4,53años (intervalo, 21-90 años). El promedio deseguimiento de los pacientes fue de 33 meses (intervalo, 3-120meses).

De las causas etiológicas registradas, lasvalvulopatías (7,4%) y la cardiopatíaisquémica (5,2%) fueron las más prevalentes. Noobstante, en un alto porcentaje de pacientes no fue posibledeterminarla (fig. 1). Respecto a los síntomas y signos quemotivaron el implante, el síncope prevaleció sobre elresto (39,5%). La bradicardia asintomática (22,1%) y ladisnea (20,1%) también fueron manifestaciones comunes a lahora de su indicación. El implante«profiláctico» se dio en el 1,5% (fig. 2). Lasprincipales indicaciones electrocardiográficas de implantefueron BAV de tercer grado (66,4%), BAV de segundo grado Mobitz II(19,3%) y BAV de segundo grado Mobitz I (8,5%). Unamiscelánea de patrones electrocardiográficosconfigura el resto de las indicaciones (5,8%), entre las que seencuentran bloqueos bifasciculares o trifasciculares, asícomo BAV de primer grado sintomáticos (fig. 3).

Fig. 1. Distribución en porcentaje delas causas etiológicas.

Fig. 2. Distribución en porcentaje delas manifestaciones sintomáticas que motivaron el implantedel marcapasos.

Fig. 3. Distribución en porcentaje delos diagnósticos electrocardiográficos que motivaronel implante del marcapasos. BAV: bloqueoauriculoventricular

La elección del acceso venoso para elimplante, como hemos comentado previamente, fue hecha por elcirujano cardiaco. La vía más utilizada en nuestrohospital fue la cefálica derecha (49,1%), seguida de lasubclavia derecha (35,4%). Los accesos izquierdos, en contraste conotros centros, fueron menos utilizados: subclavia izquierda (9,6%)y cefálica izquierda (5,8%). El acceso por víayugular fue extremadamente raro (un solo caso) (fig. 4).

Fig. 4. Distribución en porcentaje delas vías de acceso venoso utilizadas en el implante de losmarcapasos.

La DA media al implante fue de 1,84 ± 1,15mV (intervalo, 0,3-8,2 mV). Hasta un 15,7% de los pacientes (110casos) presentó valores de amplitud de la señalauricular por debajo de 1 mV en la revisión previa al alta.En 14 (2%) de estos 110 pacientes fue preciso reubicar elelectrocatéter en quirófano debido a que en esaprimera revisión se demostró inestabilidad frecuenteen la DA (> 10% de pérdida de sensado auricular de loslatidos estimulados). Respecto a la IA durante el seguimiento, un5,8% (41) de los marcapasos implantados presentó enalgún momento fallo de sensado ocasional y transitorio, quese corrigió mediante ajuste de la sensibilidad auricular;únicamente un 1,9% (13) no se pudo corregir tras lareprogramación. La presencia de episodios de TSPV fuedetectada en 52 (7,4%) pacientes durante el seguimiento. De ellos,45 (6,4%) precisaron finalmente cambio de estimulación amodo VVI por taquiarritmias incontrolables. Finalmente, 16 (2,3%)de nuestros pacientes presentaron algún dato de ENS, aunqueúnicamente fue preciso añadir un electrodo deestimulación auricular por síntomas relacionados conesta disfunción en 2 (0,3%) casos.

Los datos más relevantes delanálisis univariable del estudio relacionado con la IA seresumen en la tabla 1. Se realizó un análisiscomparativo de los valores de la DA al implante en funcióndel fallo de sensado. La sensibilidad media al implante fue de 1,91mV en los pacientes con normodetección y 1,45 mV en quienespresentaron IA durante el seguimiento (p = 0,064, próximo ala significación estadística). Los fallos de DArelacionados con la vía de acceso fueron másfrecuentes cuando se utilizaron las vías venosas izquierdasen comparación con las derechas (el 12,1 frente al 5,7%; p =0,047).

Respecto al objetivo final del estudio,investigar el modo de estimulación al final del seguimiento,el 91,4% (640) de los MCP persistían en modo deestimulación VDD, mientras que un 8,3% (58) tuvieron que serreprogramados en VVI en algún momento de seguimiento,principalmente por TSPV incontrolables o IA inaceptable nocorregida mediante reprogramación, y tan sólo un 0,3%(2) precisó el implante de una sonda de estimulaciónauricular para modificar el modo de estimulación por ENS(fig. 5).

Fig. 5. Modo de estimulación al finaldel seguimiento.

DISCUSIÓN

El fulgurante desarrollo que ha experimentado laestimulación cardiaca en los últimos 20 añosha relegado en gran parte el uso de dispositivos monocamerales, enfavor de los dispositivos bicamerales. Aunque han pasado másde 20 años desde la aparición en escena de este modode estimulación, la realidad actual es que laproporción de sistemas VDD monosonda implantados siguesiendo baja, dato que contrasta con la progresión que hanexperimentado otros modos deestimulación14,18,19. Si en Europa ha habido unadébil tendencia positiva en la tasa de implantes (7%), no hasido así en Estados Unidos, donde se mantiene unaproporción de implantes VDD abrumadoramente baja(3%)20. Revisando las últimas series, hasta un50% de los pacientes con BAV reciben sistemas deestimulación bicameral, y se estima que un 30-50% de ellostienen función sinusal normal21. En Españafueron publicados hace aproximadamente un año los datos deimplantes correspondientes a 2003, que confirman una tendenciaincremental en la tasa de implantes VDD monosonda(19%)22. En nuestro hospital este modo deestimulación durante ese período alcanzó el25% del total de implantes.

Llama la atención el alto porcentaje decasos con etiología desconocida en nuestro estudio. Esposible que la causa subyacente en la gran mayoría de ellossea la fibrosis del sistema deexcitoconducción22, hecho que se puede sospechar,aunque el diagnóstico de certeza esanatomopatológico.

La estabilidad en la DA, punto que preocupa deforma especial a los facultativos, ha sido objeto de variosestudios recientes 23-25, que ponen de manifiesto que sedebe optimizar la detección de una amplitud mínima deseñal auricular al implante (entre 1 y 2 mV), evitando lasfluctuaciones significativas (< 0,5 mV)5,26,27,así como utilizar los algoritmos de autosensado para elajuste de la sensibilidad durante la actividad y los cambiosposturales. En nuestro análisis de resultados yaseñalamos la importancia de conseguir una adecuadaseñal auricular al implante. De forma similar a otrostrabajos publicados5,28, encontramos unadisminución significativa en la señal de amplitudauricular medida con telemetría el día posterior alimplante con respecto a los datos obtenidos en quirófano conel programador Analyzer de Medtronic modelo 2098. Laexplicación a esta caída precoz en la DA pareceradicar en los diferentes amplificadores, filtros y métodosde cegamiento que utilizan uno u otro dispositivo para medir laactividad eléctrica auricular. Este hecho podríaexplicar el alto porcentaje de pacientes con valores de amplitud deseñal auricular por debajo de 1 mV (15,7%) en larevisión previa al alta, así como la necesidad dereubicar el catéter de forma precoz por IA inaceptable (2%)en alguno de ellos.

Analizando la IA durante el seguimiento, Kuzniecet al24 observaron algún grado de IA en un 5% desus pacientes tras un seguimiento de 33 ± 22 meses. Delmismo modo, en un estudio recientemente publicado, Eberhardt etal7 detectan un porcentaje insignificante de IAsintomático (0,5%) en pacientes a los que se implantóun MCP VDD tras 5 o más años de seguimiento. Todosellos coinciden en la importancia de conseguir una DA estable alimplante entre 1 y 2 mV, con fluctuaciones menores de 0,5 mV.Nuestros resultados son equiparables a los de estos estudios (un5,8% de IA transitoria corregible mediante programación y un1,9% de infrasensado inaceptable que requirió cambio delmodo de estimulación), con la particularidad que supone ennuestro estudio trabajar con una muestra mayor que la de lamayoría de ellos.

Por otra parte, varios trabajos han mostrado unporcentaje insignificante (2-5%) de pacientes que precisanreprogramación a VVI por TSPV cuando la indicación hasido apropiada29. El tiempo de seguimiento y losposibles sesgos en la indicación de este modo deestimulación son variables que podrían explicar unresultado ligeramente superior en nuestro estudio (el 6,4 frente al2-5%).

Respecto a la potencial aparición de ENSsintomática a largo plazo, varios autores coinciden en quees insignificante (< 1%)7,10,29, muy acorde con losdatos obtenidos en nuestro estudio (0,3%).

En estos últimos años se hanpublicado varios estudios que recogen las ventajas del modo deestimulación VDD monosonda respecto a la estimulaciónen VVI y/o DDD5,7,9,21. Todos ellos coinciden en queeste modo de estimulación presenta menor tasa decomplicaciones tanto a corto como a largo plazo respecto al sistemaDDD, así como un menor coste y menor tiempo de implante, eincluso algún autor ha llegado a recoger una menorincidencia de caídas en fibrilación auricularpermanente30,31. Mayoritariamente demuestran una altatasa de seguridad a largo plazo cuando la indicación ha sidocorrecta. Esta controversia también comienza a reflejarse enla influencia que uno u otro modo de estimulaciónpodrían tener en la eficacia de los nuevos sistemas deresincronización cardiaca, y empiezan a aparecer trabajosque demuestran los efectos deletéreos de laestimulación frente al sensado auricular respecto a losparámetros de asincronía intraventricular y tiemposde llenado ventricular32.

En la tabla 2 presentamos y comparamos nuestrosresultados con los del estudio de Huang et al5. Respectoal análisis comparativo de la estimulación VDDmonosonda, destaca en su estudio una DA media superior al implante(probablemente relacionada con la utilización de diferentesanalizadores y la progresiva mejoría en las técnicasde implante). Además, encontramos una proporciónsignificativamente menor de reprogramaciones a modo VVI, quepodría justificarse por un tiempo de seguimiento muysuperior en nuestro estudio (se trata mayoritariamente de unapoblación con riesgo más elevado de TSPV por edad).Por otro lado, y analizando sus resultados, la proporción decomplicaciones precoces y reprogramaciones a modo VVI fueronsignificativamente mayores en el grupo de pacientes conestimulación DDD. La DA media al implante, aunque fuesignificativamente mayor en los DDD, se mantuvo estable en ambosgrupos.

Revisando la bibliografíaúnicamente hemos constatado un artículo recientementepublicado que, en concordancia con nuestros resultados, observa unadiferencia significativa sobre el sensado auricular a medio-largoplazo en dependencia del acceso venoso escogido en el implante(vías izquierdas o derechas)28. Lahipótesis que nuestro grupo de trabajo se plantea radica enla presencia de una curva acusada que el electrodo efectúa asu paso por la vena cava superior en los implantes por víasvenosas de acceso derecho, lo que permite que el dipolo auricularse sitúe más próximo a la pared lateral de laaurícula derecha. Esta proximidad permitiría una DAmás amplia y estable. Dada la enorme trascendencia que estaconclusión podría tener en un futuro a la hora deelegir la vía de acceso en el implante de este modo deestimulación, y aunque comienzan a aparecer datos queparecen avalar nuestra hipótesis, recomendamos ser cautos ala hora de interpretar esta correlación, que precisa denuevos estudios que confirmen la teoría.

Limitaciones del estudio

La principal limitación de nuestro estudioes su diseño retrospectivo, que impide descartar sesgos alestablecerse la indicación de estimulación en modoVDD monosonda. Que se trate de un estudio basado en implantes en unúnico centro y con una amplia experiencia en este tipo deestimulación podría ser un obstáculo paraextrapolar conclusiones.

Asimismo, su carácter descriptivo aconsejacautela al valorar los resultados, ya que, como no se dispone de ungrupo control, se puede sobrevalorar las conclusiones. Sin embargo,comparando nuestros datos con otras grandes series de la literaturamédica, observamos resultados bastante similares, lo queapoyaría nuestras conclusiones.

Finalmente, haber obtenido más detallessobre la presencia de cardiopatía estructural, y másconcretamente por dilatación auricular derecha,habría sido interesante para observar su influencia en laDA.

CONCLUSIONES

El sistema de estimulación VDD monosondaes seguro y eficaz cuando la indicación es correcta, latécnica de implante es minuciosa y satisfactoria y laprogramación postimplante es precisa. En nuestra serie hemosobservado una escasa incidencia de IA, que es más frecuenteen vías venosas de acceso izquierdo y en pacientes con DAbaja al implante, una discreta frecuencia de aparición deTPSV incontrolables y un porcentaje testimonial de ENS.

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Correspondencia: Dr. M.C. Chabbar-Boudet.

Unidad de Marcapasos. Servicio de Cardiología. HospitalUniversitario Miguel Servet.

Lagos de Coronas, 12, 1.o C. 50011 Zaragoza.España.

Correo electrónico: maruancarlos@yahoo.com

Recibido el19 de julio de 2005.

Aceptado para publicación el 30 de mayo de 2006.

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