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Vol. 70. Núm. 1.
Páginas 61-62 (Enero 2017)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2016.09.030
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Selección de lo mejor de año 2016 en el tratamiento del síndrome coronario agudo en el paciente anciano
Selection of the Best of 2016 on the Management of Acute Coronary Syndromes in Elderly Patients
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Albert Ariza-Soléa,
Autor para correspondencia
aariza@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia:
, Pablo Díez-Villanuevab, Antoni Carolc, Clara Bonanadd, Oriol Alegrea, Jaime Aboale
a Unidad Coronaria, Área de Enfermedades del Corazón, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Josep Trueta, Girona, España
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Rev Esp Cardiol. 2017;70:60-110.1016/j.recesp.2016.09.029
Pablo Díez-Villanueva, Albert Ariza-Solé, Javier López, Héctor García-Pardo, Manuel Martínez-Sellés
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Sr. Editor:

Durante este año se han producido avances relevantes en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA) del anciano. En el ensayo After Eighty1 se aleatorizó a 457 pacientes con SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) de edad ≥ 80 años a estrategia invasiva frente a estrategia conservadora. Se apreció una reducción del evento principal (infarto agudo de miocardio [IAM], revascularización urgente, ictus o mortalidad durante el seguimiento) en el grupo de estrategia invasiva (el 40,6 frente al 61,4%; p < 0,0001) (figura), sin diferencias en la incidencia de hemorragias. Algunos aspectos del estudio merecen comentario: a) de los pacientes potencialmente incluibles, solo se aleatorizó a 457/1.973 (23,2%), lo que cuestiona la extrapolabilidad de los resultados; b) no se dispone de datos sobre fragilidad y otras variables vinculadas al envejecimiento, si bien la prevalencia de comorbilidades era relativamente baja, y c) la excesiva restricción en el grupo de estrategia conservadora no parece ajustarse a la realidad clínica diaria.

Figura.

Incidencia acumulada de infarto agudo de miocardio, revascularización urgente, ictus o muerte durante el seguimiento en el ensayo After Eighty1. Adaptado con permiso de Tegn et al.1.

(0,09MB).

El ensayo MOSCA2 incluyó a 106 pacientes de edad ≥ 70 años con IAM sin elevación del segmento ST y abundantes comorbilidades (definido como al menos 2 de las siguientes: insuficiencia renal, demencia, vasculopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o anemia). Se aleatorizó a los pacientes a estrategia invasiva (coronariografía sistemáticamente, n = 52) o conservadora (coronariografía solo en casos de isquemia recurrente o insuficiencia cardiaca durante el ingreso, n = 54). El objetivo principal era el combinado de mortalidad total, IAM o reingreso por causas cardiacas durante el seguimiento. La estrategia invasiva no redujo la incidencia del evento principal (razón de tasas de incidencia = 0,946; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,946-1,918), aunque sí se apreció una tendencia a la reducción de la mortalidad y mortalidad o reinfarto a 3 meses, lo que indica que el peso de las comorbilidades podría diluir el beneficio de la revascularización a largo plazo. Los autores proponen explorar las tendencias del beneficio a corto plazo en estudios a mayor escala. Por otro lado, la baja tasa de revascularización en la rama invasiva (58%) podría reflejar la gravedad y la complejidad de la anatomía coronaria de estos pacientes.

El impacto pronóstico de la fragilidad en el SCA se ha confirmado en un registro3 que incluyó a 202 pacientes de 75 o más años con IAM tipo I, procedentes de 4 hospitales españoles. La fragilidad se evaluó mediante el índice SHARE-FI, que evalúa fatiga autopercibida, apetito, lentitud, actividad física y fuerza de prensión digital. Cumplían los criterios de fragilidad 71 pacientes (35,1%). Los pacientes frágiles eran mayores y tenían más comorbilidades (índice de Charlson medio, 8,4 frente a 6,6; p < 0,001). Pese a presentar un perfil de mayor riesgo, con valores superiores de las escalas GRACE (154,4 frente a 141,0; p < 0,001) y CRUSADE (el 48,2 frente al 34,1%; p < 0,001), los pacientes frágiles se sometieron a coronariografía con menor frecuencia (el 66,2 frente al 93,1%; p < 0,001). El objetivo principal (mortalidad cardiaca o infarto durante la hospitalización) fue más frecuente en los pacientes frágiles (el 9,9 frente al 1,5%; p = 0,006), fundamentalmente a expensas de una mayor mortalidad. La incidencia de hemorragias mayores (caída de hemoglobina > 3 g/dl o necesidad de cirugía o transfusiones durante la hospitalización) fue asimismo superior en los pacientes frágiles (el 19,7 frente al 9,2%; p = 0,032). A pesar del pequeño tamaño muestral, la fragilidad se comportó como un predictor de la mortalidad independientemente de la edad, el sexo, la creatinina, la diabetes mellitus y la puntuación GRACE.

En una publicación posterior, González Salinas et al.4 analizaron la contribución de la fragilidad a la predicción del riesgo hemorrágico en 190 pacientes de la misma serie. La fragilidad predijo una mayor incidencia de hemorragias pese a la menor utilización de la doble antiagregación y la estrategia invasiva; esta capacidad predictiva fue independiente de la edad (hazard ratio = 2,7; IC95%, 1,2-5,7; p = 0,012).

Por lo tanto, se consolida la asociación de la fragilidad con un tratamiento conservador y peor pronóstico en el SCA. La pregunta que subyace a todo ello es: ¿realmente debe tratarse de manera diferente a los pacientes frágiles5? Para intentar responder a esta cuestión se ha diseñado el registro LONGEVO-SCA6, promovido por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. El registro prevé incluir a unos 500 pacientes de edad ≥ 75 años con SCASEST, procedentes de más de 50 hospitales españoles; se realizará una valoración geriátrica exhaustiva (fragilidad, comorbilidades, estado funcional y cognitivo, calidad de vida) y se analizará su asociación con el tratamiento y el pronóstico a 6 meses.

Bibliografía
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N. Tegn, M. Abdelnoor, L. Aaberge, After Eighty study investigators, et al.
Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial.
Lancet, 387 (2016), pp. 1057-1065
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J. Sanchis, E. Núñez, J.A. Barrabés, et al.
Randomized comparison between the invasive and conservative strategies in comorbid elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction.
[3]
G.L. Alonso Salinas, M. Sanmartín Fernández, M. Pascual Izco, et al.
Frailty predicts major bleeding within 30 days in elderly patients with acute coronary syndrome.
Int J Cardiol, 222 (2016), pp. 590-593
[4]
G.L. Alonso Salinas, M. Sanmartín Fernández, M. Pascual Izco, et al.
Frailty is a short-term prognostic marker in acute coronary syndrome of elderly patients.
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, (2016),
[5]
M. Finn, P. Green.
Influencia de la fragilidad del paciente en las enfermedades cardiovasculares.
Rev Esp Cardiol, 68 (2015), pp. 653-656
[6]
O. Alegre, A. Ariza-Solé, M.T. Vidán, et al.
Impact of frailty and other geriatric syndromes on clinical management and outcomes in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: rationale and design of the LONGEVO-SCA Registry.
Clin Cardiol, 39 (2016), pp. 373-377
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