La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica ante una situación de estrés; por lo tanto, es un estado de vulnerabilidad asociado con un mayor riesgo de resultado adverso. Es más frecuente en pacientes con comorbilidad y enfermedades crónicas. En el campo de la enfermedad cardiovascular, la mayoría de la evidencia procede de estudios que han evaluado la fragilidad basándose en los criterios del fenotipo de fragilidad (escala de Fried), que entiende que se trata de un síndrome biológico definido por la presencia de al menos 3 de 5 dominios (cansancio, baja actividad física, pérdida de peso no intencionada, lentitud de la marcha y pérdida de fuerza de la prensión manual). La gran limitación de estos criterios es su aplicación al paciente agudo, ya que 2 de ellos requieren realizar pruebas de rendimiento físico. Un estudio de cohortes prospectivo incluyó a 465 pacientes con una media de 82 años atendidos por insuficiencia cardiaca (IC) aguda en 3 servicios de urgencias hospitalarios españoles (excluidos los pacientes con dependencia funcional grave o diagnóstico previo de demencia). La fragilidad se evaluó mediante 5 preguntas autorreferidas: a) cansancio: «¿Siente frecuentemente que todo lo que hace es un esfuerzo?»; b) fuerza muscular: «¿Presenta dificultad para levantarse de una silla?»; c) lentitud de la marcha: «¿Tiene importante dificultad para caminar fuera de su domicilio?»; d) actividad física: «¿No practica actividad física (pasear) de manera regular (3-4 veces por semana)?», y e) pérdida de peso: «¿Ha perdido peso de forma no intencionada en el último año?». Se consideró frágil al paciente que contestara afirmativamente a 3 o más preguntas. El 36,3% de los pacientes tenían fragilidad y sufrieron más del doble de mortalidad por cualquier causa a los 30 días de la atención en urgencias1. Asimismo, en un metanálisis reciente se relacionó la fragilidad con la futura ocurrencia de eventos cardiovasculares en la población anciana. Se seleccionaron 21 estudios (18 cohortes), la mayoría llevados a cabo en la comunidad, que incluían a 31.343 sujetos de edad ≥ 65 años, frágiles el 17,9%. El análisis transversal de 10 cohortes (16.400 sujetos) mostró que la prefragilidad y la fragilidad conllevaban mayor riesgo de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular. Tras analizar las 6 cohortes prospectivas (18.307 sujetos), con una mediana de seguimiento de 4,4 (intervalo, 1,0-11,4) años, se identificó un inicio más precoz de la enfermedad cardiovascular (sobre todo IC) y mayor mortalidad en los pacientes prefrágiles y frágiles2.
En la misma línea, un estudio prospectivo de casi 500 ancianos con IC y una media de edad de 85 años observó que tenían fragilidad el 58% de los pacientes3, en los que casi duplicaba el riesgo de mortalidad al año; el riesgo de reingreso y declive funcional durante el seguimiento también se incrementaba. Una revisión sistemática y metanálisis confirmó la elevada prevalencia de esta entidad en pacientes con IC4, especialmente en la población anciana, sin que su presencia se relacionara con la clase funcional. Los autores de este trabajo también señalan una relación propia entre la fragilidad y el síndrome de insuficiencia cardiaca, y subrayan su enorme implicación pronóstica. Por lo tanto, se debe valorar sistemáticamente a todo paciente con IC para detectar situaciones potencialmente modificables y así instaurar tratamientos individualizados dirigidos a revertirlas.
Con respecto a los péptidos natriuréticos, los valores de corte para el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la IC en población añosa no están bien establecidos, con aumentos que a veces se observan sin aparente cardiopatía estructural y modificación de las concentraciones relacionada con comorbilidades. En un trabajo reciente5 que incluyó a 289 pacientes mayores de 75 años ingresados por IC aguda (con mortalidades hospitalaria, al año y a los 5 años del 10, el 36 y el 77%, y una supervivencia media de 2,2 años), la presencia de anemia, insuficiencia renal, diabetes, hipotensión arterial sistólica al ingreso, insuficiencia tricuspídea moderada-grave y altas concentraciones de la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) fueron los predictores de mortalidad independientes, lo cual remarca que el pronóstico de los pacientes ancianos con IC está condicionado por causas cardiacas y sus comorbilidades. El valor de NT-proBNP fue el predictor más potente, con un valor de corte óptimo de 8.275 pg/ml a 1 año. No se encontró interacción entre la edad y las cifras del péptido. Entre las limitaciones del estudio, su diseño retrospectivo y la ausencia de variables que podrían haber afectado al pronóstico durante el seguimiento (deterioro cognitivo, estado nutricional, calidad de vida basal o fragilidad).
Por último, hay numerosos aspectos por aclarar en el abordaje de las enfermedades cardiovasculares de los pacientes ancianos6. En un documento reciente, en lo que respecta a la IC, se subraya la importancia de desarrollar estudios que analicen específicamente el papel de fármacos, dispositivos y otras terapias en esta población, prestando especial atención a las principales comorbilidades. También se necesitan estrategias para mejorar el proceso asistencial, acelerar el reconocimiento de los síntomas y el diagnóstico y aumentar la aplicación de cuidados paliativos y al final de la vida.
