Durante este año se han publicado importantes estudios sobre el tratamiento del paciente crítico cardiológico, de los que, por su impacto práctico, queremos destacar 5.
Un subestudio del IABP-SHOCK II1 ha desarrollado una sencilla puntuación predictiva de mortalidad a 30 días para los pacientes en shock cardiogénico, basada en 480 pacientes y con una validación externa. Las variables que lo componen son: edad, historia de ictus, glucosa al ingreso, creatinina al ingreso, lactato al ingreso y flujo TIMI<3 al final de la angioplastia. En función del resultado de la puntuación, se clasificó a los pacientes en 3 grupos de riesgo, con una buena correlación (estadístico C=0,74) con la mortalidad a corto plazo (el 23,8, el 49,2 y el 76,6% respectivamente).
Otro estudio destacado en pacientes en shock cardiogénico es el publicado por Ouweneel et al.2. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), intubación orotraqueal y shock cardiogénico, que comparó el soporte mecánico circulatorio percutáneo (Impella CP) con el implante de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). Se incluyó a 48 pacientes consecutivos (24 con Impella CP y 24 con BCIA). No se observaron diferencias respecto a la mortalidad a los 30días entre ambos grupos: el 46% en el grupo de Impella CP y el 50% en el de BCIA (p=0,92). Los pacientes del grupo de Impella presentaron más sangrados mayores. Una limitación de este estudio es el alto porcentaje de pacientes supervivientes a una muerte súbita (44 de 48), con la muerte encefálica como la primera causa, lo que puede dificultar la interpretación de los resultados.
En el campo de la muerte súbita recuperada y la hipotermia, se ha publicado el ensayo TTH483. Se trata de un estudio multicéntrico y aleatorizado, realizado en supervivientes a una parada cardiaca de probable origen cardiológico, con primer ritmo desfibrilable en el 88% de los casos, en el que se compararon 2regímenes de duración de hipotermia terapéutica. Un grupo recibió hipotermia terapéutica a 33°C durante 24h (n=179) y el otro, durante 48h (n=176). Respecto al objetivo primario, buen pronóstico neurológico (CPC 1-2 a los 6meses), no se observaron diferencias entre ambos grupos: el 69% en hipotermia de 48h frente al 64% en la de 24h (p=0,33). El grupo de hipotermia de 48 h sufrió más eventos adversos y tiempos de ventilación mecánica más largos. Queda por dilucidar la cuestión de la efectividad de la hipotermia terapéutica respecto a la normotermia.
El uso «profiláctico» del levosimendán en pacientes con disfunción ventricular significativa sometidos a cirugía cardiaca es un debate habitual en la práctica clínica. Los resultados del estudio multicéntrico LEVO-CTS4, realizado en pacientes con disfunción ventricular (fracción de eyección ≤ 35%) y programados para cirugía cardiaca (revascularización o cirugía valvular) aportan valiosa información sobre esta cuestión. Se comparó el uso del levosimendán (n=442) con placebo (n=440) antes de la intervención. El objetivo primario fue un combinado de muerte a los 30 días, necesidad de terapia sustitutiva renal a los 30 días, IAM perioperatorio a los 5días y uso de asistencia mecánica a los 5 días. No hubo diferencias entre ambos grupos (el 24,5% del grupo de levosimendán frente al 24,5% del de placebo; p=0,98). La incidencia de bajo gasto cardiaco y la necesidad de uso de inotrópicos fueron significativamente menores en el grupo de levosimendán, sin modificar los resultados clínicos del estudio. Otras publicaciones han explorado el uso de levosimendán durante la intervención quirúrgica en estos pacientes; los resultados son similares, y no se puede demostrar beneficio del tratamiento respecto al placebo5.
Finalmente, nos gustaría destacar el reciente estudio DETO2X-SWEDEHEART6. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado que explora el uso sistemático de oxígeno en pacientes con síndrome coronario agudo y saturación basal>90%. Se comparó un grupo de oxigenoterapia durante 6-12h (n=3.311) con otro de respiración de aire ambiental (n=3.318). No se observaron diferencias en el objetivo primario de mortalidad al año (el 5 y el 5,1% respectivamente; p=0,8) ni en los demás objetivos secundarios. Los autores esperaban una mayor incidencia de mortalidad en ambos grupos, por lo que la potencia del estudio fue menor, lo que posiblemente se justifique porque se descartó enfermedad cardiaca en el 24,4% de los pacientes incluidos.
