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Vol. 74. Núm. 8.
Páginas 710-711 (Agosto 2021)
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Carta científica
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Septostomía auricular percutánea de descarga ventricular izquierda en pacientes pediátricos en shock cardiogénico asistidos con ECMO venoarterial
Percutaneous atrioseptostomy for left ventricular unloading in pediatric patients in cardiogenic shock on venoarterial ECMO support
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1809
Paola Doladera, Pedro Betrián Blascob,
Autor para correspondencia
pedrobetrian@yahoo.es

Autor para correspondencia:
, Joan Balcellsc, Jaume Izquierdo-Blascoc, Ferran Grana, Gerard Martí Aguascab
a Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Pediátricos, Hospital Universitario Infantil Vall d’Hebron, Universidad Autónoma, Barcelona, España
b Unidad de Hemodinámica Pediátrica, Hospital Universitario Infantil Vall d’Hebron, Universidad Autónoma, Barcelona, España
c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Infantil Vall d’Hebron, Universidad Autónoma, Barcelona, España
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Tabla 1. Características generales de los pacientes y del cateterismo
Tabla 2. Características individuales de los pacientes y del cateterismo
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El oxigenador extracorpóreo de membrana venoarterial (ECMO-VA) es la principal técnica de asistencia circulatoria en el shock cardiogénico pediátrico1. Para evitar la congestión y la distensión de las cavidades izquierdas y el consecuente edema pulmonar, se requiere de un sistema de drenaje que facilite el reposo ventricular y la recuperación. La septostomía auricular percutánea (SAP) permite el correcto drenaje de dichas cavidades2,3.

En nuestro centro se realiza por protocolo SAP urgente a todos los pacientes con disfunción ventricular grave que requieran asistencia con ECMO-VA. Se presenta una serie de 16 pacientes que ingresaron en nuestro centro entre 2015 y 2020 en situación de shock cardiogénico con necesidad de asistencia con ECMO-VA. La canulación para el ECMO fue periférica cervical (vena yugular y arteria carótida derechas) en todos los casos, con reparación quirúrgica posterior en la mayoría. Los pacientes fueron trasladados tras la estabilización inicial en ECMO a la sala de hemodinámica para practicar la SAP. Se aprovechó el mismo procedimiento para realizar una biopsia endomiocárdica en los casos seleccionados.

La técnica de SAP se lleva a cabo, si hay disponibilidad vascular, con un doble acceso venoso. Por un acceso se coloca un lazo en la cava inferior; por el otro, el material de SAP, que pasa por el lazo4. Si el foramen oval no es permeable, se realiza una SAP con aguja de Brokemburg guiada por ecocardiografía trasesofágica (vídeo 1 del material adicional). Varios factores influyen en la selección del tipo y el tamaño del stent: presión de la aurícula izquierda (factor principal), soporte inotrópico y apertura de la válvula aórtica. A mayor presión de la aurícula izquierda, mayor soporte inotrópico, y con válvula cerrada, el diámetro del stent debe ser más cercano a la mitad de la longitud del tabique; en el caso opuesto, a una tercera parte. En diámetros diana hasta 10mm, se emplea el stent Palmaz Genesis 10 × 19 (Cordis Corp, Estados Unidos); en diámetros superiores, el stent Cheatham-Platinum (NuMED Inc., Estados Unidos). Se desplaza el lazo hasta contactar con el tabique interauricular, marcando dónde debe quedar el centro del stent (vídeo 2 del material adicional), lo que permite, al tensarlo durante la inflación, dar al stent una mínima forma de diábolo y mayor estabilidad (vídeo 3 del material adicional). Al finalizar el procedimiento, se confirma la ausencia de gradiente hemodinámico entre las aurículas, que confirma la idoneidad del diámetro de stent elegido.

Para el análisis estadístico se utilizó R Core Team versión 2016 (R: A language and environment for statistical computing, R Foundation for Statistical Computing, Austria). Las variables continuas se evaluaron por mediana (intervalo) y las categóricas, por frecuencia. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para la diferencia de presiones en la aurícula izquierda tras el procedimiento. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.

Las características de los pacientes y el procedimiento se describen en la tabla 1 y la tabla 2. Se colocó un stent interauricular a todos los pacientes excepto a uno en edad neonatal, al que se realizó exclusivamente SAP con balón, al no tener presiones auriculares izquierdas significativamente altas y disponer de cortocircuito ventricular. En el mismo procedimiento se realizó una biopsia endomiocárdica con fines diagnósticos a 11 pacientes, y se descartó a 5 por baja probabilidad de miocarditis o alto riesgo por muy bajo peso. Como limitación, no se han guardado registros de todas las presiones medidas, de tal manera que solo 8 de los casos tenían disponibles para la revisión los registros iniciales y finales de presión de la aurícula izquierda. En estos casos se confirmó un descenso significativo, con una mediana de –16,5mmHg (intervalo de confianza del 95%, 23-5,5mmHg; p=0,02). Con base en la experiencia de series previas que demuestran una reducción del tiempo de ECMO asociada con una SAP precoz5, nuestro protocolo de actuación plantea una SAP urgente tras la entrada en ECMO para favorecer la desaparición precoz del edema pulmonar, una recuperación ventricular más rápida y una menor duración de la asistencia con ECMO, con una mediana de 5,8 (3-12,9) h entre entrada en ECMO y finalización de la SAP. Todos los casos presentaban edema pulmonar, que se resolvió tras la SAP. A los 14 y a los 62 días 2 pacientes fueron al laboratorio de hemodinámica por reaparición de edema pulmonar para descartar estenosis en el stent, y se constataron gradientes hemodinámicos bajos (2-3 mmHg), con presiones de llenado biventriculares altas que justificaron la reaparición del edema. Se dilató el stent para eliminar el gradiente y después se trataron el fallo diastólico y la congestión venosa, con mejoría del cuadro. No se registraron complicaciones asociadas con el procedimiento en ningún paciente.

Tabla 1.

Características generales de los pacientes y del cateterismo

Características de los pacientesDatos del cateterismo
SexoVarones  AccesoDoble acceso 
Mujeres  10  Acceso único 
Edad    6,8 años (10 días-15 años)  Longitud del tabique (mm)    28 (11-49) 
Peso (kg)    17,5 (2,5-77)  Colocación del stent    15 
Diagnóstico  Miocarditis  Tipo de stent  PG 19×10 
  MCD genética    PG 25×10 
  MCD idiopática    CP 34 mm 
        CP 28 mm 
Resultado  Recuperación  Diámetro del stent (mm)    11 (10-20) 
  Trasplante       
  Muerte       
ECMO (días)    18 (7-78)  Biopsia endomiocárdica    11 
Tiempo ingreso-ECMO (h)    11,5 (3-288)  Dilatación del stent   
Tiempo ECMO-stent (h)    5,8 (3-12,9)  Tiempo de procedimiento (min)  Stent y biopsia  101 (68-147) 
        Stent  67 (29-137) 
      Tiempo de escopia (min)  Stent y biopsia  34 (17-63) 
        Stent  19 (10-43) 

CP: stent Cheatham-Platinum (NuMED Inc., Estados Unidos); ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; MCD: miocardiopatía dilatada; PAI: presión en aurícula izquierda; PG: stent Palmaz Genesis (Cordis Corp., Estados Unidos).

Los valores expresan n (%), media±desviación estándar o mediana (intervalo).

Tabla 2.

Características individuales de los pacientes y del cateterismo

  Edad (años)  Se×o  Peso (kg)  Diagnóstico  Tiempo ECMO-stent (h)  Acceso  PAI inicial (mmHg)  Tipo de stent  Diámetro (mm)  BEM  Duración de ECMO (días)  Resultado 
15  55  MCD  7:58  Doble  39  CP 34  16  Sí  18  Trasplante 
18  MCD  6:55  Doble  26  CP 28  14  Sí  20  Trasplante 
17  MCD  6:35  Doble    CP 34  16  No  Trasplante 
40  MCD  5:24  Doble  35  CP 34  20  Sí  78  Trasplante 
0,16  MCD  3:02  Único  PG 10×19  10  No  29  Trasplante 
19  Miocarditis  4:16  Doble  13  PG 10×19  10  Sí  Recuperación 
0,83  MCD  6:42  Único  32  PG 10×19  10  Sí  27  Recuperación 
0,75  Miocarditis  4:32  Único    PG 10×19  10  Sí  18  Recuperación 
13  Miocarditis  3:34  Único  PG 10×19  10  Sí  17  Recuperación 
10  30  Miocarditis  9:14  Doble  11  CP 28  12  Sí  69  Recuperación 
11  15  Miocarditis  5:40  Único    PG 10×19  10  No  Muerte 
12  0,02  2,5  Miocarditis  5:54  Único  15  No stent    No  16  Muerte 
13  0,08  3,6  MCD  6:13  Único  33  PG 10×19  10  No  36  Trasplante 
14  15  77  MCD  5:31  Doble  34  CP 34  19  Sí  23  Recuperación 
15  20  Miocarditis  5:08  Doble  11  PG 25×10  11  Sí  15  Recuperación 
16  11  47  Miocarditis  12:58  Doble  11  CP 34  15  Sí  Recuperación 

BEM: biopsia endomiocárdica; CP: stent Cheatham-Platinum (NuMED Inc., Estados Unidos); ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; M: mujer; MCD: miocardiopatía dilatada; PAI: presión aurícula izquierda; PG: stent Palmaz Genesis (Cordis Corp., Estados Unidos); V: varón.

De los 8 pacientes que recuperaron la función ventricular, se ha observado en el seguimiento —mediana, 16,8 (0,3-54,2) meses— de 5 una dilatación leve de las cavidades derechas —mediana de Z-score, +2,3 (0,4-4,3)—, secundaria al shunt izquierda-derecha que se produce a través del stent interauricular; no ha sido necesario cerrarlo hasta el momento. Como este grupo estaba constituido fundamentalmente por pacientes con diámetros de defecto de 10mm, que van con el tiempo a tender a reducirse por crecimiento neointimal en el stent, es plausible plantear que al menos una parte de los defectos puedan hacerse no relevantes en la evolución y no requerir cierre percutáneo, procedimiento que, por otra parte, se antoja técnicamente muy sencillo, dado el soporte que garantiza el stent.

La creación percutánea de una comunicación interauricular no restrictiva solventa el problema del drenaje izquierdo en los pacientes en shock cardiogénico asistidos con ECMO-VA de una manera eficaz y segura, y permite realizar biopsias endomiocárdicas durante el mismo procedimiento cuando se considere indicado.

Appendix B
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Bibliografía
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Left atrial decompression during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for left ventricular failure in children: current strategy and clinical outcomes.
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[4]
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Rev Esp Cardiol., 72 (2019), pp. 688-691
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Elective decompression of the left ventricle in pediatric patients may reduce the duration of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation.
Artif Organs., 39 (2015), pp. 319-326
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