Palabras clave
INTRODUCCIÓN
La anemia es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Su prevalencia oscila entre el 5 y el 55% en función de los criterios utilizados y de la población estudiada1. El grado de anemia se correlaciona con la gravedad de la IC2-6 y con el pronóstico4-10. La anemia en los pacientes con IC es probablemente multifactorial y puede deberse a11-14: la reducción de la absorción intestinal de hierro; el aumento de citocinas, como el factor de necrosis tumoral alfa, que producen depresión de la médula ósea; la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona que causa retención de sodio y agua con anemia dilucional; la disfunción renal, que afecta con frecuencia a los pacientes con IC (en parte por vasoconstricción e isquemia renal), y que conlleva una reducción de la producción de eritropoyetina; la pérdida de eritropoyetina y de transferrina por coexistencia de proteinuria; el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), sobre todo a dosis elevadas, puede alterar la producción de eritropoyetina en el riñón y la respuesta de la médula ósea a ésta; el tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes puede contribuir a la presencia de anemia, produciendo pérdidas hemáticas. Por otra parte, la propia anemia contribuye a la IC, ya que se necesita un gasto cardíaco más elevado para aportar oxígeno a los tejidos, lo que produce estimulación del sistema nervioso simpático con vasoconstricción y taquicardia. La vasoconstricción renal activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, con reducción del flujo renal y retención hídrica, produciendo insuficiencia renal secundaria que empeora la anemia y causa, a la larga, hipertrofia y remodelado ventricular que agrava la IC.
Tras apreciar que en la población atendida en nuestra Unidad de IC la prevalencia de anemia era importante15, hemos creído de gran interés evaluar el significado pronóstico de las cifras plasmáticas de hemoglobina (Hb), tomando en consideración la mortalidad y el número de ingresos por IC durante el primer año de seguimiento de los pacientes.
PACIENTES Y MÉTODO
En la unidad multidisciplinaria de IC hemos recogido de forma prospectiva en todos los pacientes, en la primera visita, las cifras de Hb, junto con otros parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos. Esto nos permitió determinar la prevalencia de la anemia, definida a priori como una concentración de Hb < 12 g/dl, cifra que se considera el límite inferior de la normalidad en varones adultos y en mujeres posmenopáusicas16 y, en un análisis transversal, evaluar la relación de las cifras de Hb con distintos parámetros15. Los pacientes habían sido remitidos a nuestra Unidad desde los servicios de cardiología y Medicina Interna de nuestro hospital y, en menor grado, desde el área de Urgencias, otros servicios de nuestro hospital, y por cardiólogos del área de referencia de nuestro centro, con el criterio de admisión de que la IC fuera su problema principal. Tras completar 1 año de seguimiento en 337 pacientes, hemos evaluado la posible relación entre las cifras plasmáticas de Hb y la mortalidad al año, y también entre estas cifras y los ingresos hospitalarios por IC ocurridos durante el primer año de seguimiento. Asimismo, hemos analizado la mortalidad y la necesidad de ingresar por IC en función de si los pacientes tenían o no anemia (Hb < 12 mg/dl).
Para el análisis estadístico se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 11.0. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. La asociación entre las cifras de Hb (que tenían distribución normal) y las variables continuas se analizó mediante regresión lineal y su relación con los parámetros dicotómicos mediante la prueba de la t de Student. En el análisis univariable de la asociación de las cifras de Hb con distintos parámetros se ha ajustado la significación estadística hallada mediante la corrección de Bonferroni. La posible asociación entre las cifras de Hb y la mortalidad o la necesidad de ingresar por IC se ha analizado de forma univariable mediante la prueba de la t de Student. Posteriormente, para ajustar las cifras de Hb por diversos parámetros de relevancia clínica, hemos realizado un análisis multivariable mediante regresión logística en el que se han incluido como variables dependientes la mortalidad a 1 año y la necesidad de ingresar por IC, y como variables independientes las mostradas en la tabla 1. El método utilizado fue el de «por pasos hacia delante». Para el cálculo de la odds ratio (OR) de la variable anemia se ha utilizado también el análisis de regresión logística.
El estudio se ha realizado cumpliendo la ley de protección de datos personales y de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
RESULTADOS
Entre agosto del 2001 y marzo del 2003 fueron admitidos en la unidad 341 pacientes. Conocemos la situación vital y la incidencia de ingresos debidos a IC al año de seguimiento en 337 pacientes, que son los pacientes analizados en el estudio (72% varones, edad media 65,4 ± 10 años). Las características demográficas se resumen en la tabla 2. En la tabla 3 se expone la relación entre la cifra de Hb y diversos parámetros, con la significación estadística inicial y una vez ajustada mediante la corrección de Bonferroni. Según la definición establecida de anemia, el 30% de los pacientes estaba anémico. Cabe destacar que había una clara relación entre la prevalencia de anemia y la clase funcional (fig. 1).
Fig. 1. Distribución porcentual de pacientes con anemia según la clase funcional para insuficiencia cardíaca (NYHA).
Durante el primer año de seguimiento fallecieron 28 (8%) de los 337 pacientes y hubo 158 ingresos hospitalarios por IC en 66 pacientes (tabla 4). Los valores de Hb se asociaron significativamente con la mortalidad a 1 año (pacientes vivos 13 ± 1,7 g/dl, pacientes fallecidos 11,6 ± 1,7 g/dl; p < 0,001) (fig. 2). También se asociaron significativamente con la necesidad de ingresar por IC (pacientes sin ingresos 13,1 ± 1,7 g/dl, pacientes con al menos un ingreso 12,2 ± 1,7 g/dl; p < 0,001). En el análisis de regresión logística, los valores de Hb permanecieron en el modelo y mantuvieron la significación estadística, tanto en relación con la mortalidad a 1 año (OR = 0,60; intervalo de confianza del 95%, 0,46-0,79; p < 0,001), como en relación con la necesidad de ingresar por IC (OR = 0,79; intervalo de confianza del 95%, 0,66-0,95; p = 0,013). Definida la anemia como Hb < 12 g/dl, el 30% de los pacientes estaba anémico. La mortalidad al año fue del 17% en los pacientes anémicos y del 5% en aquellos sin anemia (p < 0,001) (fig. 3). El riesgo de morir durante el primer año de seguimiento fue más del triple en los pacientes con anemia (OR = 3,5; intervalo de confianza del 95%, 1,62-7,86; p = 0,002). En la figura 4 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para pacientes con y sin anemia. El 31% de los pacientes con anemia tuvo por lo menos 1 ingreso por IC, mientras que sólo el 15% de los pacientes no anémicos precisó ingresar por lo menos 1 vez por IC (p = 0,001). El riesgo de ingresar por IC durante el primer año de seguimiento fue más del doble en los pacientes con anemia (OR = 2,3; intervalo de confianza del 95%, 1,37-4,17; p = 0,002).
Fig. 2. Representación gráfica de las medias y desviación estándar de las cifras de hemoglobina para los pacientes vivos y fallecidos al año de seguimiento.
Fig. 3. Mortalidad al año en pacientes con y sin anemia en la visita inicial.
Fig. 4. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los pacientes con y sin anemia.
DISCUSIÓN
La anemia está presente en el 5-55% de los pacientes con IC en función de la selección de éstos y de la definición de anemia utilizada1. En nuestra serie, que corresponde a una población general atendida en una Unidad de IC multidisciplinaria de un hospital terciario sin programa de trasplante, la prevalencia de la anemia (considerada como una Hb < 12 g/dl) se sitúa aproximadamente a mitad de camino de ambas cifras. La anemia en la IC es multifactorial. En una de las series más extensas publicadas (12.065 pacientes), en el 58% de los casos la anemia era «de tipo crónico»4. En una reducida serie (37 pacientes) en los que se pudo estudiar la presencia de hemodilución, ésta demostró ser la causa de la anemia en el 46% de los pacientes6. En nuestra serie no disponemos de datos al respecto. Un aspecto muy significativo de nuestra población es la clara relación entre la presencia de anemia y la clase funcional, hecho descrito ya previamente2,5,6; sin embargo, en alguna serie3 las cifras de Hb fueron similares para las distintas clases funcionales de la New York Heart Association y sólo al comparar las clases I y II frente a las clases III y IV se obtuvieron diferencias significativas. También es muy significativa la relación de las cifras de Hb con el número de ingresos por IC en el año precedente, fenómeno también observado por Felker et al9. Otro hallazgo significativo es la relación hallada en nuestra población entre cifras menores de Hb y la coexistencia de diabetes, fenómeno observado por algún autor9, aunque no por otros3,5. En la serie de Ezekowitz et al4, en la que se incluyó a 12.065 pacientes, se apreció una relación entre diabetes y anemia «crónica», pero no entre diabetes y anemia de cualquier tipo. De todas formas, en el análisis multivariable de nuestra serie, la relación de la diabetes con las cifras de Hb perdía la significación estadística. También nos ha llamado la atención la relación que hemos hallado entre las cifras plasmáticas de Hb y las de colesterol (cuanto mayores eran las cifras de colesterol mayores eran también las de Hb). Horwich et al5 también obtuvieron datos similares. Es posible que la desnutrición que acompaña a las situaciones avanzadas de IC ejerza un papel en esa relación, pero no disponemos de datos suficientes que apoyen este hecho. En el trabajo de Horwich et al5, aunque se comenta la posible relación entre la anemia y la desnutrición, se hace sobre la base de la relación observada con las cifras de albúmina y el índice de masa corporal, sin ninguna referencia al colesterol5.
Cada vez es mayor la atención que se presta a la anemia en los pacientes con IC debido a la relación que guarda con su pronóstico, el cual, a pesar de todos los tratamientos que se han ido añadiendo a la farmacopea utilizada en la IC, continúa siendo malo17. Los datos obtenidos confirman, en nuestro medio, que la anemia guarda una clara relación con el mal pronóstico de la IC. Esta relación había sido observada previamente por otros autores4-9, tanto en lo que hace referencia a la mortalidad como a la necesidad de nuevos ingresos por IC. Además, esta asociación ha sido observada en pacientes hospitalizados4,7,9 y ambulatorios5,8. Cabe destacar que, en nuestra serie, las cifras plasmáticas de Hb mantuvieron la significación estadística en el análisis multivariable, tanto en lo referente a mortalidad como a la necesidad de ingresar por IC. De hecho, la anemia se había mostrado ya como un factor pronóstico independiente en pacientes con IC en series más amplias5,7-9. Así, Mozaffarian et al8 observaron que cada 1% de descenso en el hematocrito se asociaba con un 3% de incremento en el riesgo de muerte, en una serie de 1.130 pacientes con un seguimiento medio de 15 meses. En otro estudio, Felker et al9 apreciaron un 12% de incremento en el riesgo de sufrir un evento por cada descenso de 1 g/dl de Hb plasmática, considerando el objetivo final combinado de muerte más hospitalización a los 60 días en una serie de 949 pacientes9. Kosiborod et al7 también observaron un aumento del 2% en la mortalidad a 1 año por cada descenso del 1% en el hematocrito y, a su vez, un incremento del 2% en el riesgo de reingreso a 1 año por cada descenso del 1% en el hematocrito. En nuestra serie, por cada aumento de 1 g/dl de Hb apreciamos un descenso del riesgo de muerte a 1 año del 40% y una disminución del riesgo de ingresar por IC al año de seguimiento del 21%. Este fenómeno justifica que la corrección de la anemia pueda ser un objetivo más dentro del tratamiento de la IC, pues se ha observado que el uso de eritropoyetina y hierro puede ser beneficioso en estos pacientes2,18,19. Por otra parte, en una serie reducida, Androne et al6 observaron que, en pacientes con IC, la anemia por hemodilución tenía peor pronóstico que la anemia «verdadera», probablemente por la presencia de una mayor sobrecarga de volumen y por la mayor presión capilar pulmonar que genera la hipervolemia.
Aún no se sabe con certeza si la asociación entre anemia y peor pronóstico en pacientes con IC es causal o si la anemia es simplemente un marcador de riesgo. Los resultados iniciales favorables de los mencionados estudios con eritropoyetina más hierro, junto con los efectos hemodinámicos perjudiciales y la posibilidad de que la anemia favorezca la isquemia miocárdica, apoyarían la posible relación causa-efecto. El tratamiento de la anemia en pacientes con IC ha mostrado, sobre todo, mejorar el pronóstico en relación con los ingresos hospitalarios2,18,19 y también la mejoría significativa de la capacidad funcional de los pacientes20.
Limitaciones del estudio
A pesar que la muestra del estudio está constituida por una población general con IC atendida en una unidad específica y multidisciplinaria de IC de un hospital terciario, no deja de incluir a pacientes seleccionados de entre el total de enfermos con IC: provienen en su mayoría del servicio de Cardiología, son predominantemente varones, de etiología isquémica y bastante jóvenes. Por tanto, los resultados obtenidos no son necesariamente extrapolables a la población global con IC. Los valores de Hb utilizados para este análisis fueron obtenidos en un punto concreto en el tiempo (en la primera visita a la unidad) y no hemos analizado los cambios ocurridos en relació ;n con la evolución de la enfermedad y la situación clínica de los pacientes. No disponemos en nuestra serie de datos sobre las causas de la anemia ni los tratamientos realizados para ésta, por lo que estos aspectos no han sido valorados en el presente análisis.
CONCLUSIONES
Las cifras de Hb tienen un valor pronóstico importante e independiente en pacientes con IC, tanto en lo que afecta a la mortalidad como a los ingresos por IC. La prevalencia de anemia ha sido importante en una población general atendida en una unidad de IC multidisciplinaria. Las cifras de Hb han guardado relación con diversos parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos y terapéuticos, entre los que destacan la edad, el sexo, la clase funcional, y las cifras plasmáticas de urea y colesterol.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. J. López-Ayerbe por su colaboración y ayuda en la construcción de la base de datos de la Unidad y el análisis de los resultados.
Correspondencia: Dr. J. Lupón.
Unitat d'Insuficiència Cardíaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: jlupon@ns.hugtip.scs.es