A pesar del incremento en la incidencia de insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica es la más prevalente de las enfermedades cardiovasculares1 y la que contribuye en mayor medida a la mortalidad en el mundo, y especialmente en los países occidentales1. La dislipemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, se asocia especialmente al desarrollo de cardiopatía isquémica2,3. El objetivo primordial de tratamiento de la dislipemia es la reducción de los valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), y las estatinas son la estrategia terapéutica fundamental4,5. La utilización de estatinas, el control del cLDL en España han aumentado de manera muy importante en la última década, pero sigue habiendo un amplio margen de mejora6–8.

Los diferentes estudios epidemiológicos muestran que los valores poblacionales de colesterol en España son similares, o incluso ligeramente inferiores, a los del resto de los países europeos8,9. Sin embargo, cuando se analiza el control de la dislipemia en pacientes con enfermedad cardiovascular, se observa que el control también es similar al de los demás países8, lo cual, teniendo en cuenta que nuestros valores son inferiores, refleja una menor agresividad o intensidad en el tratamiento; de hecho, estudios comparativos han puesto de manifiesto que en España se utilizan dosis menores de estatinas, especialmente en los pacientes de alto riesgo9.

La prevalencia de dislipemia en la población general española se encuentra en torno al 30–51%, lo que la hace uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes, superado solo en algunos estudios por la hipertensión arterial10–12. Por otra parte, la variabilidad encontrada en la prevalencia de hipercolesterolemia puede deberse a la utilización de diferentes criterios diagnósticos, hecho que no suele ocurrir en el caso de la hipertensión arterial. Sin embargo, cuando se analiza la prevalencia de hipercolesterolemia en los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo (SCA), la prevalencia de hipertensión arterial suele ser muy superior a la de hipercolesterolemia3,13–20. En este contexto, la heterogeneidad es aún mayor en la forma de diagnosticar la dislipemia, e incluso muchas de las publicaciones no mencionan los valores de cLDL13,14,16,18. Además, las que sí lo hacen muestran valores de cLDL relativamente bajos3,15,17,19–22 (tabla 1). Por otra parte, diversas publicaciones, nacionales e internacionales, han mostrado que casi la mitad de los pacientes con SCA presentan valores de cLDL<100 mg/dl13,15,19 y cerca del 25%, incluso<70 mg/dl20,22. Algo aún más interesante, todas coinciden en el hallazgo de que los pacientes con SCA y cLDL<70mg/dl tienen mayores tasas de complicaciones cardiovasculares y mortalidad15,19,20,22

La utilización de diferentes criterios diagnósticos en las publicaciones se observa especialmente en el contexto del SCA. Independientemente de esto, la prevalencia de hipercolesterolemia se encuentra en torno al 45–65%14,16,17,23. Una de las principales explicaciones para la heterogeneidad en el diagnóstico de la dislipemia durante la hospitalización de un SCA y para el hecho de que los valores de cLDL en este contexto sean tan poco elevados es la creencia de que el cLDL desciende en las primeras 24–48 h de la hospitalización24,25; de hecho, a principios de los años noventa, unas guías estadounidenses recomendaban la medición del cLDL transcurridos 1–2 meses tras el alta de un infarto26. Sin embargo, estudios contemporáneos, que han medido sucesivamente los valores de las diferentes lipoproteínas desde el primer contacto hospitalario, muestran que se produce una variación muy poco relevante e inferior al 5% en las concentraciones séricas de las lipoproteínas27. Por lo tanto, la determinación de los valores de colesterol total y cLDL durante la hospitalización por un SCA es válida para establecer el diagnóstico de hipercolesterolemia, y así se recogió en la última guía de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología28.

De toda esta evidencia se puede extraer dos conclusiones: a) la prevalencia de dislipemia y los valores de cLDL en los pacientes con SCA no son muy elevados, y b) un importante porcentaje de pacientes con SCA presentan valores de cLDL bajos o muy bajos y tienen mayor riesgo de complicaciones a medio plazo. Dado que la implicación del cLDL en la aparición y el crecimiento de las placas coronarias29,30, así como la relación con la incidencia de cardiopatía isquémica, es indudable, parece lógico plantear la existencia de otros determinantes de SCA más potentes o recordar la relevancia de que concurran diferentes factores de riesgo. De hecho, el estudio INTERHEART mostró que tanto la combinación de factores de riesgo cardiovascular como no contar con condiciones protectoras (fundamentalmente la dieta, ejercicio y consumo moderado de alcohol) explicaban la mayor parte de los SCA2. Igualmente, ya los primeros estudios epidemiológicos señalaban que la presencia de factores protectores podría explicar la menor incidencia de mortalidad por cardiopatía isquémica de los países mediterráneos31. Nuestro grupo demostró que la asociación de la ausencia de uno de los principales factores protectores, el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), presentaba mayor asociación con el SCA que los valores de cLDL elevados3, refrendando la hipótesis de que en poblaciones de bajo riesgo, como la española, la ausencia de factores protectores es mucho más determinante que la presencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos. Esta idea se refleja también en un interesante estudio comparativo que mostró mayor prevalencia de placas estables en las poblaciones mediterráneas que en las demás32 y, también, en el seguimiento de una cohorte de pacientes con SCA que identificó el valor predictivo del cHDL, pero únicamente a largo plazo(>6 años)33.

Ninguno de estos conceptos quiere decir que el cLDL no tenga implicación ni valor para el desarrollo de la aterosclerosis y el SCA, sino más bien que es la combinación con otras variables lo que condiciona el mayor riesgo de cardiopatía isquémica y el peor pronóstico posterior. De hecho, en el análisis de Medrano et al34, la fracción atribuible a la hipercolesterolemia del riesgo de cardiopatía isquémica era del 19,4%, aunque claramente inferior a la del tabaquismo o la obesidad. Los estudios anatómicos han mostrado que las placas coronarias que conducen al SCA son muy diferentes de las que condicionan angina crónica estable, que de hecho raramente propician cuadros agudos o inestables35. Esta diferencia tiene gran parte de su origen en cómo se desarrollan las placas y su composición. La aparición y el crecimiento de las placas coronarias29,30, pero también su regresión36,37, están estrechamente ligados a los valores de cLDL. Sin embargo, ningún estudio ha observado que los valores de cLDL en el momento del SCA tengan valor pronóstico; de hecho, dos grandes estudios prospectivos han demostrado que la caracterización de las lesiones coronarias mediante técnicas de imagen intracoronaria, como la histología virtual38 o la ecografía intravascular39, sí que aportan un importante valor predictivo, a diferencia de los valores de cLDL o el antecedente de dislipemia. Por lo tanto, estos datos revelan que lo que marca el pronóstico tras el inicio de la cardiopatía isquémica clínicamente manifiesto son las características de la propia enfermedad, y no los valores de cLDL con los que esta se ha desarrollado. Además, esto explicaría no solo que se pueda tener un SCA con valores de cLDL bajos, sino que, además, se tenga peor pronóstico, ya que se trata de pacientes con una aterosclerosis muy agresiva y especialmente inestable35,40.

La relevancia de la combinación de factores de riesgo es clave en la prevención cardiovascular y se refleja en las escalas de riesgo que proporcionan el riesgo individualizado de sufrir cardiopatía isquémica41 o fallecer por esta causa42 con base en la presencia de factores de riesgo. Sin embargo, ninguna escala se había desarrollado específicamente para predecir la incidencia de SCA hasta la publicación en 2011 de un score basado en datos del estudio INTERHEART43. Según sus autores, esta escala tiene un valor predictivo bastante bajo, especialmente para la población europea. Sin embargo, también proporcionaron una variante basada en los valores de cLDL y cHDL, que nuestro grupo pudo analizar en más de 1.000 pacientes ingresados por dolor torácico44. Comparando a los pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor torácico no isquémico frente a los de SCA, observamos que los primeros presentaban valores significativamente inferiores en la escala (10,02±5,42, 13,27±5,48; p<0,001). El hallazgo más interesante es que esta escala, que integra los factores de riesgo y las dos principales lipoproteínas, tiene un importante valor pronóstico posterior y pudo comprobarse un claro patrón creciente de mortalidad por cualquier causa (el 4,8, el 10,0 y el 13,4%; p<0,01), mortalidad cardiovascular (el 2,6, el 7,1 y el 11,1%; p<0,01) e infarto no fatal (el 6,1, el 16,8 y el 22,5%; p<0,01) cuanto mayor el tercil. Además, el análisis multivariable mostró que el tercil inferior (<10,0) se asociaba independientemente a mejor pronóstico en todas las complicaciones durante el seguimiento. Por lo tanto, aunque las cifras basales de cLDL no tengan valor pronóstico de forma independiente, esto sí que se encuentra cuando se integra con el cHDL y los demás factores de riesgo.

En conclusión, la hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy prevalente en la población española y con una importante implicación en la enfermedad cardiovascular, especialmente cuando se asocia a otros factores de riesgo.

El tratamiento de la hipercolesterolemia reduciendo la concentración sérica de cLDL con estatinas es una de las estrategias fundamentales en la prevención cardiovascular4,5,28. De hecho, el cLDL es la única variable que no ha mostrado tener un umbral inferior a partir del cual deje de observarse beneficio o incluso aumente el riesgo asociado a la reducción de los valores séricos; es decir, no tiene el llamado efecto de «curva en J»45. Sin embargo, todos los registros coinciden en el bajo grado de control de los valores séricos de cLDL, especialmente en prevención secundaria6,8,9,46,47, pero también primaria12. No solo eso, un importante porcentaje de pacientes no recibe tratamiento con estatinas pese a ser de alto o muy alto riesgo cardiovascular8,14,19,48,49.

En el último trimestre de 2013 surgió una gran polémica por la divergencia en las recomendaciones terapéuticas de las guías estadounidenses5 para el tratamiento de la dislipemia respecto a la guía europea4. Frente a las clásicas directrices europeas de alcanzar un objetivo concreto de cLDL en función del riesgo individualizado, las guías estadounidenses propusieron abandonar este paradigma recomendando tratamiento más o menos intensivo con estatinas según cada situación de riesgo. Independientemente del debate científico, aún candente, esta aparente discrepancia tiene menos sentido en el contexto de los pacientes con SCA o enfermedad cardiovascular establecida, ya que, para alcanzar el objetivo de cLDL<70mg/dl o reducir>50% los valores basales, propuesto por la guía europea4, es imprescindible el tratamiento intensivo con estatinas (tabla 2), como proponen las guías estadounidenses5. Además, el tratamiento intensivo con estatinas consigue reducciones eficaces del volumen de las placas coronarias (figura 1)50, que es uno de los principales determinantes del pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica39. Por otra parte, el tratamiento con estatinas también mejora el pronóstico de los pacientes con valores de cLDL bajos, incluso<70mg/dl20,22,51, lo que refrenda la idea de que el beneficio del tratamiento con estatinas no se debe únicamente al control del cLDL por debajo de un objetivo, sino por la mera reducción de los valores séricos y, probablemente, otros efectos extralipídicos.

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Figura 1.

Reducción del volumen de placa con tratamiento intensivo con estatinas, en función de los valores basales de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL). Adaptado de los datos del estudio SATURN39.

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Una mención especial merece el papel de las estatinas de potencia intermedia y el tratamiento combinado. Si bien es cierto que muchos estudios compararon el tratamiento intensivo frente a dosis bajas de estatinas, también se han utilizado en algunos ensayos las estatinas de potencia intermedia. Concretamente, en el estudio PROVE-IT TIMI 2252 se comparó atorvastatina 80mg/día frente a pravastatina 40mg/día, y se observó que el tratamiento intensivo reducía significativamente el objetivo primario del estudio, que era el combinado de muerte de causa cardiovascular o complicaciones cardiovasculares mayores. Por el contrario, el estudio IDEAL comparó atorvastatina 80mg/dl frente a simvastatina 20mg/día y no encontró diferencias en el objetivo primario, que consistía en cualquier complicación coronaria, incluida la muerte53; entre los objetivos secundarios sí que se observó reducción en la incidencia de infarto o revascularización, pero no en la mortalidad. Por lo tanto, las estatinas de dosis intermedias podrían tener cierta utilidad para los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, especialmente los que no toleren el tratamiento intensivo.

El tratamiento combinado en la dislipemia sigue siendo un aspecto controvertido. La guía europea otorga un grado de recomendación IIb con nivel de evidencia C a la combinación de estatinas con ezetimiba4, pero las guías estadounidenses no recomiendan su utilización54. Ciertamente existe un matiz en la diferente recomendación de cada guía, aunque ambas proponen no utilizarla sin verter una recomendación explícita. Ambas guías mencionan que algunos pacientes precisan terapia combinada para alcanzar cifras de cLDL bajas y que la estrategia más eficaz en este objetivo es la adición de ezetimiba a la dosis más alta tolerada de estatina. Los resultados del estudio IMPROVE-IT55 aportan algunos argumentos en este aspecto, aunque solo parcialmente. Este ensayo clínico aleatorizado se enmarca en el contexto del SCA y las ramas de tratamiento son simvastatina 40mg/día frente a simvastatina 40mg más ezetimiba 10mg/día; por lo tanto, comparará la eficacia de una estatina de potencia intermedia, con o sin ezetimiba, con el argumento de que la combinación supone un tratamiento hipolipemiante intensivo. Actualmente no disponemos de evidencia científica que demuestre que este tratamiento combinado sea equiparable al tratamiento intensivo con estatinas y, por lo tanto, el estudio IMPROVE-IT no permitirá incluir al tratamiento combinado en la primera opción de tratamiento, como recomiendan las guías estadounidenses, pero sí aporta evidencia definitiva del papel del tratamiento combinado en prevención secundaria.

En España contamos con bastantes registros que han mostrado el bajo porcentaje de pacientes con enfermedad cardiovascular que alcanzan el objetivo de cLDL<70mg/dl, que suele ser<20%6,8,9,12,46,47. Sin embargo, apenas contamos con datos sobre utilización de tratamiento intensivo con estatinas, es decir, lo recomendado por las guías estadounidenses5. El registro MASCARA de 2008 mostró que tan solo el 70% de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de SCA recibían estatinas14, y registros posteriores han mostrado una tendencia creciente que llega al 8056,57, el 90%22,58. Por otra parte, el tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida en España sigue siendo bajo, en torno al 70%6,7,47,59,60, dato muy similar al observado en grandes registros internacionales (tabla 3)48,61. El análisis de la amplísima base de datos del proyecto GWTG (Get With The Guidelines), llevado a cabo en Estados Unidos en más de 65.000 pacientes con SCA, mostró que únicamente el 38,3% recibió tratamiento intensivo con estatinas62. De modo similar, uno de los últimos registros franceses de SCA muestra que63, aunque el 88% de los pacientes recibió estatinas al alta, solo cerca del 25% recibió tratamiento intensivo49.

En la comparación de dos grandes registros nacionales de pacientes con enfermedad cardiovascular, realizados en 1999 y 2009, se pudo comprobar que las estatinas fueron el grupo terapéutico con mayor incremento en ese periodo, pasando del 27 al 65,1%7. Estos datos coinciden con los comunicados por el Ministerio de Sanidad, que muestran un incremento exponencial en la utilización de hipolipemiantes entre 2000 y 2012, pasando de 18,9 dosis por habitante y día (DHD) a 102,663. Las estatinas suponen el 89,3% de los hipolipemiantes utilizados y su incremento en ese periodo es el más marcado entre todos los hipolipemiantes. Aunque en este documento no se mencionan las dosis ni la potencia hipolipemiante de cada grupo terapéutico, se muestra que atorvastatina y simvastatina son las dos moléculas cuya utilización ha aumentado más marcadamente, sin que esto se observase en las demás estatinas, que han quedado relegadas a porcentajes muy bajos de utilización (figura 2).

Figura 2.

Evolución en la utilización de las diferentes estatinas en España entre 2000 y 20127, en dosis por habitante, día.

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Por tanto, a pesar de la extensa evidencia que muestra el beneficio del tratamiento con estatinas, y especialmente el tratamiento intensivo para pacientes con enfermedad cardiovascular, el porcentaje de pacientes correctamente tratados sigue siendo bajo.

La hipercolesterolemia es un factor de riesgo muy prevalente en los pacientes con enfermedad cardiovascular y confiere un especial riesgo de cardiopatía isquémica. Los pacientes con SCA suelen presentar valores intermedios de cLDL, lo que indica que es la interacción con otros factores de riesgo lo que conduce al mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, el tratamiento con estatinas mejora el pronóstico de los pacientes tras un SCA independientemente de los valores de cLDL, lo cual hace que esta estrategia terapéutica deba implementarse para todos los pacientes con SCA y, por extensión, todos los pacientes con enfermedad cardiovascular.

Ninguno.