Las tasa de mortalidad por ECV en España sufre importantes variaciones entre las diferentes regiones4,5 (fig. 3). Las regiones con mayores tasas de mortalidad cardiovascular, tanto por CI como por enfermedad cerebrovascular, son Comunidad Valenciana, Extremadura, Andalucía y Murcia, sólo superadas por Canarias en lo que respecta a mortalidad por CI. Por otra parte, Madrid, Navarra, Castilla y León y Aragón son las comunidades que presentan menores tasas ajustadas de mortalidad cardiovascular, con menos de 190 casos/100.000 habitantes. A éstas se añaden País Vasco y Galicia en cuanto a mortalidad por CI, y el primero en cuanto a mortalidad por enfermedad cerebrovascular. Las diferencias encontradas en las diferentes regiones presumiblemente se deben a factores ambientales modificables, como nivel socioeconómico, actividad física y factores dietéticos, lo que enfatiza el potencial de prevención alcanzable6.

Fig. 3.

Tasas en las diferentes comunidades autónomas. A: mortalidad por enfermedad cardiovascular. B: mortalidad por cardiopatía isquémica. C: mortalidad por enfermedad cerebrovascular. Adaptado de Villar et al4.

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Las tasas ajustadas de mortalidad por ECV han experimentado un descenso continuo desde 19751,5. Este descenso ha permitido que desde 1999 ya no sea la primera causa de muerte de los varones. Durante el periodo que va desde 1985 hasta 1995, las tasas de mortalidad descendieron un 26%, con un decremento medio anual del 2,4%. Este fenómeno se explica por la caída del 3,2% anual en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular5. Sin embargo, la tasa absoluta de mortalidad por CI tan sólo experimentó un discreto descenso del 0,6% durante esos años, e incluso un ligero aumento a partir de 1995. El aumento de esperanza de vida de los pacientes con ECV puede ser en parte el origen de este fenómeno. Esto indicaría que no se trata de un descenso real, ya que la mayoría de los pacientes diagnosticados de CI, enfermedad cerebrovascular o hipertensión morirán más tarde de algún problema cardiovascular, tal y como ha ocurrido en otros países desarrollados7. Este fenómeno, junto con el aumento de la esperanza de vida, augura un impacto creciente de la ECV en los próximos años.

La situación epidemiológica de la CI en nuestro país se obtiene de datos que proceden fundamentalmente de dos fuentes. Además de los registros nacionales de mortalidad y de morbimortalidad hospitalaria, durante los últimos años se han realizado diversos estudios poblacionales que complementan la información disponible al respecto9-13. Según éstos, en España se producen anualmente unos 70.000 episodios de infarto agudo de miocardio; de esos pacientes, el 56,5% fallece durante los primeros 28 días, con diferencias significativas entre los menores y los mayores de 74 años. La mayoría de éstos fallecen antes de ser ingresados en un hospital; sin embargo, la mortalidad intrahospitalaria no es ni mucho menos despreciable. Entre los pacientes menores de 74 años que ingresan en un hospital, el 15,1% fallece antes de los 28 días y el 19,1%, al año. Entre los pacientes mayores de 74 años, las cifras de mortalidad intrahospitalaria ascienden hasta el 43,3% a los 28 días y el 55,3% al año. Estas cifras contrastan con las publicadas en diferentes ensayos clínicos, en los cuales se manejan mortalidades que varían del 4 al 7%, fenómeno explicable si se tiene en cuenta sus criterios de inclusión, que seleccionan a los pacientes de bajo riesgo.

Los estudios poblacionales PEPA14 y RESCATE15 arrojan datos acerca de la incidencia, la morbilidad y la mortalidad de la angina inestable en nuestro país. El número de ingresos hospitalarios por angina estable es aproximadamente de 34.000 casos anuales, de los cuales el 4,5% fallece durante los primeros 3 meses y el 20% ingresa durante los 6 meses siguientes. De los mismos datos se ha estimado que unas 956.000 personas de entre 45 y 74 años de edad acudirían a un hospital cada año refiriendo angina.

Como se ha comentado anteriormente, la insuficiencia cardiaca causa unas 19.000 muertes anuales según las últimas estadísticas nacionales2. Sin embargo, estos datos pueden subestimar seriamente este problema, ya que la insuficiencia cardiaca es el estadio terminal de otras enfermedades como la CI o la enfermedad hipertensiva, en cuyo caso se prioriza la adscripción causal a éstas.

No se conoce con exactitud la prevalencia real de la insuficiencia cardiaca, pero hay datos suficientes para asegurar que se sitúa por encima del 2% de los individuos mayores de 40 años16. El único estudio español diseñado para conocer la prevalencia de insuficiencia cardiaca se realizó en Asturias17. Dicho estudio obtuvo una muestra de 351 pacientes mayores de 40 años a los que se realizó un estudio ecocardiográfico. La prevalencia de insuficiencia cardiaca en dicha muestra fue del 5%, y se observó un aumento progresivo con la edad, de tal modo que en individuos mayores de 80 años la prevalencia llega al 18%. Desde el punto de vista clínico, el estudio Cardiotens, realizado en atención primaria y especializada sobre más de 32.000 pacientes, puso de manifiesto una prevalencia de insuficiencia cardiaca del 4%18. La extrapolación de estos datos, junto con otros procedentes de estudios poblacionales internacionales, indica que más de medio millón de personas mayores de 60 años padecen insuficiencia cardiaca en España16,19,20. El reflejo de este fenómeno se ve cuando se analizan los datos de morbilidad hospitalaria. En este aspecto, la insuficiencia cardiaca es la afección que genera más ingresos hospitalarios de población mayor de 65 años y es la causa del 5% del total de hospitalizaciones que se producen en nuestro país. Durante el año 2006 se produjeron en España casi 90.000 estancias hospitalarias, y es la tercera causa de hospitalización por ECV8.

La mejora en el tratamiento tanto de la insuficiencia cardiaca como de las enfermedades que desembocan en ella ha motivado que las tasas de insuficiencia cardiaca ajustadas por edad estén experimentando un descenso durante los últimos años. Sin embargo, en términos absolutos, la mejoría pronóstica de la insuficiencia cardiaca y el envejecimiento progresivo de la población auguran un incremento sostenido en la prevalencia de insuficiencia cardiaca en los próximos años.

La Encuesta Nacional de Salud del año 2006 confirma el descenso de la prevalencia de fumadores en la población mayor de 16 años22. Según la encuesta, el 29,5% se declara fumador, lo que contrasta con las cifras de hace casi dos décadas: el 55% de la población española fumaba (fig. 5). Otro apunte positivo es que se ha abortado el incremento del hábito entre las mujeres iniciado a finales de los años ochenta. Sin embargo, un estudio poblacional realizado en el marco de la atención primaria mostró que más de la mitad de los individuos de 25–44 años eran fumadores21. A su vez, ese mismo estudio puso de manifiesto una alta prevalencia de fumadores entre menores de 25 años (fig. 6).

Fig. 5.

Prevalencia de fumadores en la población española durante los últimos años (datos de las encuestas nacionales de salud de los años correspondientes).

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Fig. 6.

Prevalencia de fumadores en la población española por grupos de edad específicos. (Datos del Ministerio de Sanidad y Consumo22.)

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La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en nuestro país, con una prevalencia superior al 40% en pacientes mayores de 35 años23. Probablemente, gran parte de este problema se debe a que el propio paciente hipertenso desconoce la enfermedad, pero también al escaso control del médico. En este sentido, un estudio poblacional mostró que dos tercios pacientes mayores de 60 años son hipertensos, que el 65% no conoce su estado, que el 45% de los hipertensos diagnosticados no recibe tratamiento y que el 16% de los pacientes que reciben tratamiento tiene un buen control terapéutico24. Los datos de control terapéutico del estudio PRESCAP (realizado sobre población mayor de 65 años en el ámbito de la atención primaria) fueron algo mejores, pero tan sólo se modificó la conducta terapéutica en un 17% de los pacientes no controlados25. Pero este problema no sólo afecta a pacientes de menor riesgo, sino también a aquellos en alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Datos del re gistro ACORISC indican que en tan sólo el 13% de los pacientes con antecedentes de DM o CI se logra un buen control de las cifras de presión arterial26. A su vez, el estudio VIIDA, realizado en pacientes con criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, obtuvo resultados similares27. Además, tan sólo el 8% de los pacientes diabéticos incluidos en este último alcanzó cifras de presión arterial<130/80mmHg.

La implicación de la DM en el desarrollo de ECV está fuera de toda duda. Tanto es así que incluso se la ha considerado una ECV de origen metabólico. Probablemente, la DM2 es el factor de riesgo cardiovascular que más crecimiento ha experimentado durante los últimos años. Aunque hace dos décadas la prevalencia de DM se situaba en torno al 6%, recientes estudios diseñados para estimarla indican claramente un aumento que llega a ser del 18% (tabla 1)28-34. Además, algunos de éstos indican que en nuestro país el 8% de la población tendría un metabolismo glucémico alterado en ayunas y hasta un 17% serían intolerantes a la glucosa. Al igual que ocurre con la HTA, el desconocimiento del estado diabético afecta al 50% de la población5 y el grado de control de la DM por los médicos de atención primaria no supera el 30%35.

Sin embargo, la DM es un trastorno metabólico que evoluciona como un continuo y sería un error considerarla simplemente un factor dicotómico. Cifras elevadas de glucemia sin llegar a los límites diagnósticos de DM se relacionan con mayor riesgo de eventos coronarios36,37. Se ha demostrado que los individuos con intolerancia a la glucosa oral tienen un riesgo de morir por ECV que es 2 veces el de quienes tienen un metabolismo de la glucosa normal38. Además, los pacientes con infarto agudo de miocardio que tienen elevadas cifras de glucemia presentan mayor número de complicaciones intrahospitalarias y tienen un peor pronóstico a largo plazo39,40. Esto ha hecho que, en la última década, la hiperglucemia se haya convertido per se en un factor de riesgo cardiovascular independiente. Aunque en España no hay datos definitivos sobre la prevalencia de trastornos en el metabolismo de la glucosa, según datos del EuroHeart Survey on Diabetes and the Heart y diversos estudios realizados en población escandinava y asiática, se estima que sólo el 40% de los individuos con enfermedad coronaria tienen un metabolismo de la glucosa completamente normal41-44.

Se estima que en España un 20% de los adultos de la población general tiene hipercolesterolemia45, aunque las cifras pueden variar dependiendo de los criterios utilizados. Al igual que sucede con la DM y la HTA, una parte muy importante de los pacientes dislipémicos no están siendo tratados y únicamente el 30% de los tratados cumplen los objetivos terapéuticos prefijados. Este problema no sólo surge desde el ámbito de la atención primaria. A pesar de la sólida evidencia existente sobre el beneficio del tratamiento con estatinas, el estudio PREVESE46, realizado hace poco más de una década, observó que tan sólo el 6,7% de los pacientes dados de alta por un infarto agudo de miocardio recibieron fármacos hipolipemiantes y no hubo diferencias significativas en el control lipídico a los 6 meses de seguimiento. El estudio PREVESE II47, realizado años después, registró un aumento significativo, aunque insuficiente, de prescripción de estatinas (30,5%). Actualmente, según datos del EUROASPIRE II Survey, el 64% de los pacientes con enfermedad coronaria toman fármacos hipolipemiantes y alrededor del 53% no tiene un buen control terapéutico, cifras que sitúan a España en torno a la media europea48.

La prevalencia de obesidad ha experimentado un importante incremento, probablemente como resultado de la pérdida de hábitos que tradicionalmente nos han protegido. Actualmente, la cifra de personas obesas en nuestro país es el doble que la de hace 20 años y se sitúa en torno al 15%. Además, un 39% de los adultos tienen sobrepeso49. El panorama en población infantil es desolador; más del 25% de los niños y los adolescentes están en sobrepeso o son obesos y más de la mitad no hacen ejercicio físico o lo realizan ocasionalmente22.